心内科QCC品管圈PDCA案例合集

提高危重病人的护理质量

成果报告爱·呵护圈心血管内科【上期活动追踪】

一、上期活动主题（定义）规范护士仪表仪态，提高护士素质

二、上期成果追踪98.75分。1.戴口罩不规范1名；2头发未包在网套内1名；3护士礼仪欠佳。圈的介绍锐普PPT论坛chinakui转载：圈名：爱。呵护圈成立日期2014年3月1日圈长辅导员圈员：所属单位：心内科主要工作：◎以病人为中心的责任制整体护理◎提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求◎以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安全护理◎关注患者的身心感受，提供舒适、整洁、安全的病房环境天使的翅膀：代表我们年轻的护士姐妹们，我们是天使，是驱除病魔的天使，是呵护健康的天使，是生命的守护神，白色代表我们圣洁的心灵心电图标识：既有心内科的寓意，又表示病人在护士的精心呵护下，逐渐恢健康的体魄，听，这心跳多有力红色的心脏代表着我们心内科六心服务理念整个组合就是我们的真实写照：天使的翅膀托起生命之光圈徽的涵义姓名职称小组分工姓名职称小组分工副主任护师监督管理活动主管护师分配任务、制作课件主管护师主题选定护师数据收集统计护师主题选定护师数据收集统计主管护师主题选定护师组织成员活动护师组织成员活动护师组织成员活动人员分工心血管内科圈长：活动主题：提高危重病人的护理质量活动科室：心血管内科活动时间：2015年7月1日～2015年12月30日辅导员：患者医院护士确保护理工作的连续性和针对性，提高患者的满意度。为病人提供完整，严谨的护理服务，保障其生命安全。学习实用品管工具来解决护理工作中遇到的难题，使大家感受到共同学习的快乐。心血管内科选题理由为何危重患者护理质量的检查不合格对护士的专业知识培训不到位1病房加床多，夜间介入多2345锐普PPT论坛chinakui转载：护士的法律意识淡漠护士对月查、季度查有抵触心理护士工作忙，部分护士有职业倦怠【普通文本页面】【改善前数据收集】

3.调查方式

2.调查地点

4.调

查

者

5.调查次数

6.不及格次数

1.调查时间2015年3月1日—7月1日通过全院对危重病人的护理质量检测科室心内科53次

7.缺陷率60%二、原因分析护理人员主动服务意识薄弱思想不重视护士长检查督促力度不够护士专科知识掌握不全面与医、患缺少沟通不能充分了解病情护士对患者九知道掌握不全面环境人力资源不足，护士分管病人较多，忙中疏漏制度检查结果虽与绩效挂钩，但奖惩力度不够影响危重患者护理质量检查成绩的因素1.年轻护士专科知识薄弱2.对护士的专业知识培训不到位3.病房加床多，夜间介入手术多，护士工作忙，部分护士有职业倦怠4.护士的法律意识淡漠5.护士对月查、季度查有抵触心理，不重视改善前后柏拉图【普通文本页面】【对策拟定】问题点主要因素对策方案提案人实施计划时间责任者协助者专科知识缺乏年轻护士专科知识薄弱，病情观察描述欠到位利用科会业务学习、疾病查房，晨会晨间提问，及平时工作中的及时指导，对年轻护士加强专科知识的培训及考核；请林杨闯副主任讲解心率失常的观察；对疑难危重病人的讨论潘彬玉10月12月全体护士护士法律意识培训护士法律意识薄弱利用科会业务学习、对护士进行相关的法律法规培训管田子10月12月全体护士对科室常用操作不熟练对新护士的培训不到位护士长对新护士进行除颤，呼吸囊，CPR的考核王玲玲10月12月全体护士护士有职业倦怠病房加床多，夜间介入手术多，护士工作强度大实行双人夜班陶盈盈10月12月全体护士【普通文本页面】【对策实施具体内容PDCA】问题点一：专科知识缺乏Ｐ计划１.学习掌握本科室常见病多发病２.加强护士病情观察能力Ｄ实施１.加强病区护士专科病情观察内容的学习，尤其是年轻护士的病情观察能力的培训，每月组织考核２.将年轻护士的带教工作融入到临床实际工作中；加强与医生及患者的沟通，及时掌握病情及患者的需要；Ｃ确认护士长每日参加危重病人交接班并检查责任护士对患者病情观察内容掌握情况，专科护理技术、安全防范措施落实情况Ａ处置实施评价好实施日期：2015.11负责人：【普通文本页面】【对策实施具体内容PDCA】P计划1.制定专科培训计划2.加强专科知识培训3.组织学习D实施1.每位护士考核呼吸囊、除颤仪、CPR，为期一个月2.新上岗护士每月培训一次，老护士每季度培训一次，并考核3.护士之间相互观看操作，学习、总结经验，扬长避短C确认全科护士能按计划培训，专业理论和操作技能提高，大家主动操作的积极性提高A处置实施评估效果好实施日期：2015.11负责人:问题点二：专业技能缺乏【普通文本页面】【对策实施具体内容PDCA】问题点三：精神紧张P计划1.加强自身修养，保持良好的心理素质2.实时书写3.对病情变化的描述细化D实施利用科会业务学习、对护士进行相关的法律法规培训C确认护士法律意识提高A处置实施评估效果好实施日期:2015.11负责人:【普通文本页面】【对策实施具体内容PDCA】问题点四：护士有职业倦怠P计划1.减少护士的工作量2.改变自己对职业的想法D实施夜间实行双班C确认设施运用良好A处置实施评估效果好实施日期:2015.11负责人:【普通文本页面】【成果检查—改善后数据收集】

3.调查方式

2.调查地点

4.调

查

者

5.调查次数

6.不及格

1.调查时间2015年8月1日—12月1日全院危重病人护理质量检查科室心内科30

7.缺陷率0%【普通文本页面】【效果确认】目标达成率125%目标达成率=———————×100%=—————×100%=125%

进

步

率2.5%进步率=———————×100%=—————×100%=2.5%改善后-改善前目标值-改善前96.5-9496-94改善后-改善前改善前96.5-9494【十一、标准化】类别□流程改善■提升质量□临床路经作业名称：提高危重患者的护理质量编号：XXGOCC-003主办部门心内科【下期活动主题】

主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定规范介入手术围手术期管理55553231■提高外周静脉留置针的应用率53535212评价说明分数/人数上级政策重要性可行性迫切性圈能力1没听说过次重要不可行次迫切需多部门配合3偶尔告之重要较可行迫切需一个部门配合5常常提醒很重要可行很迫切自行能解决【普通文本页面】【圈员的成长】【图片说明页面】

通过这次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我练”到“我要练”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。【体会】谢谢指导减少护士来回于

护理站和病房的途中耗时28圈名温心圈成立时间2011年2月1日圈员人数9平均年龄28.3岁圈长辅导员所属单位心血管内科科室号码圈员:活动时间:2011.4-2011.8单位主要指针:提供最优质的服务，不断优化工作流程一、圈的介绍29“温心圈”的诞生温心圈，意为温暖人心，温暖我心。能为病人提供最温暖人心的服务能为护理人员提供最舒心的工作流程建议圈名得票欣欣圈1爱心圈2舒心圈3冠心圈2甜甜圈1温心圈7可可圈1萌芽圈2救生圈130圈徽及意义心血管内科病房的“心”形图形及英文“Cardiology”的缩写。其中“Z”代表了浙医二院。其中红色“心”代表着患者的心外围紫色的“心”代表心内科医护人员的心，“大心”呵护“小心”。31主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定减少护士来回于护理站和病房的途中耗时4.84.84.83.84.022.21◎提高手卫生依从率4.63.83.22.82.817.24减少晨会交接时的干扰件数3.63.22.42.23.214.68提高实习生对带教老师的满意率3.02.82.62.43.2149减少电铃呼叫次数4.03.43.42.63.216.65降低非探视时间陪客人数4.03.02.42.02.6149提高患者介入治疗交接信息正确率4.43.83.42.63.217.43提高护士准时下班率3.63.23.42.42.4157减少静脉输液并发症的发生率4.24.24.23.43.0192提高留取大便标本的执行率3.83.43.23.02.415.86二、选题过程32主题说明途中耗时：是指责任护士每天从各病房到护理站来回途中花费的总时间

33选题理由对患者得到更细致、周到的护理对同仁减少护士体能消耗，提高工作效率和护士的工作满意度对医院提高患者满意度、提升品质服务34三、活动计划拟定月份周步骤4月5月6月7月8月负责人34123451234123451234主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订

对策实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表35对策拟定需多方沟通，实际超时一周四、现状把握病区结构病区面积大走廊全程长70米18个病室弧形分布离护理站和治疗室远视野盲区36各病室与护理站来回的路线1护理站现场调查12347658910111213281516171838现况把握与主题相关之工作流程图评估患者需求根据需求判断是否需要回护理站回护理站取物回到病人身边YESNO提供服务39责任护士一天来回于护理站与病房途中耗时查检表序号病室事件耗时序号病室事件耗时16273849510……40收集资料地点：脑科九楼心内一病区

收集方式：临床跟踪评估责任护士

分管房间

收集日期

记录者

来回护理站的目的及耗时的查检结果

项目次数时间（分）百分比取药物及相关用物515315.0566.02%查看变更单8351.810.86%记录5231.76.64%取护理用品4629.96.26%取患者用物3824.95.21%其他3523.84.9%合计769477.2100%41经测算

6名责任护士每日从护理站至各个病房的耗时总和为477.2分。(平均每位护士耗时79.5分，占16.6%的工作时间）42改善前柏拉图43五、目标设定

=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=477.2-（477.2×0.8×0.77)=183.2（分）

=（现况值-目标值）/现况值=（477.2-183.2）/477.2=61.6%目标值降幅44六、解析（一）45解析（二）46七、对策拟定（一）问题原因分析对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号来回取药及相关物品耗时多人员流动性大新进人员进行岗前培训114定期考核112工作流程不熟悉加强培训112责任组长定期考核112液体放在护理站建立药物备用站1442011.6.15-7.101治疗班负责配送液体1462011.7.13-7.212距离远建立交接站1462011.6.15-7.101改变病区结构96查询药品配置状态计算机在护理站增加查询药品配置移动设备1262011.6.15-7.101增加PDA功能9847对策拟定（二）问题原因分析对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号看变更单耗时多人员流动性大加强培训108定期考核106工作流程不熟悉高低年资搭配合理106责任组长定期考核82变更单放置在护理站建立交接站1422011.6.15-7.101变更单一式两份98计算机放置在护理站配置移动计算机116完善PDA功能94理念陈旧治疗班护士定期将医嘱变更单送至责任护士手中1462011.7.13-7.212医嘱开立时间不同新入科医生进行医嘱系统使用的培训104计算机桌面设置温馨提示语9648朱志琴，焦亚萍，胡翠月等.流程重组对护理质量持续改进的影响【J】.护理研究,2008,22(12)：3265-3266.庄爱祥.“一”字型护士站诞生记.中国医院建筑与装备200（7）:22-25.海燕.护士站设计流行态.中国医院建筑与装备2009（7）:10-13.设想建立二级护理站？对

策一对策名称设立二级护理站主要原因治疗用物、书写用品、液体、计算机查询等在一级护理站，增加了护士来回于病房的途中耗时改善前：治疗用物、书写用品、液体等在一级护理站，取用不便，增加了护士来回于病房的途中耗时对策内容：在前走廊与后走廊处设立二级护理站,包括桌子、椅子宣教架等添置多功能护理车及移动计算机对策实施：负责人：沈铖姬章莉丽实施日期：2011.6.15至7.10实施地点：心血管内科一病区对策处置：经由效果确认该对策为有效对策上述规范列入标准化，作业标准书编号为D-A001008-01效果确认：责任护士途中耗时由改善前的每天477.2′降至改善中的301.7′。

八、对策实施与检（一）PDAC

二级护理站对策二对策名称改进工作流程主要原因治疗班护士不负责配送药物改善前：责任护士取药物需回一级护理站增加了途中耗时。对策内容：1.改变工作理念。治疗班护士主动送药、送医嘱变更单至二级护理站。对策实施：负责人：章莉丽娄莎莎实施日期：2011.7.13至7.21实施地点：心血管内科一病区对策处置：经由效果确认该对策为有效对策上述规范列入标准化，作业标准书编号为D-A001008-02\D-A001008-03效果确认：责任护士途中耗时由改善中的每天301.7′降至改善后的160.9′对策实施与检讨（二）PDAC

原有护理流程病房6病房5病房4病房3病房2病房1治疗护士处理医嘱配置中心配送药物治疗护士至治疗室（一级护理站）扫描接收、统一放置备用医生开医嘱治疗护士重在流程改造！！！

改进前后护理流程对照改进前的流程处理医嘱改进后的流程配置中心送药至一级护理站至二级护理站病房1病房2病房3病房4病房5病房6配送病房6病房5病房4病房3病房2病房1配置中心送药至一级护理站处理医嘱临时治疗的交接站55病室123456789一级护理站645044343028263026病室101112131415161718一级护理站222432385036323448二级护理站353024171517243033二级护理站282626242718202537一、二级护理站来回耗时（秒）对照表九、效果确认护士回护理站原因及耗时查检结果

项目次数时间（分）百分比取药物及相关用物262103.964.6%查看变更单5019.812.3%记录3112.77.9%取护理用品239.35.8%取患者用物187.64.7%其他187.74.8%合计403160.95100%57有形成果58改进后护士每日从护理站至各个病房的耗时为160.9分(平均每位护士耗时26.8分，占5.5%的工作时间）59

一级护理站耗时对照耗时64"60

二级护理站耗时对照

二级护理站耗时对照

耗时35"61目标达标率及进步率目标达标率

=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(160.95-477.2)/(183.2-477.2)×100%=107.6%进步率

=（改善前-改善后）／改善前×100%=（477.2-160.95）／477.2×100%

=66.3%62无形成果63十、作业标准书D-A001008-01二级护理站使用规范D-A001008-02变更单处理流程D-A001008-03病区内药品配送流程6465我们把时间还给了患者！！！66十一、持续质量改进和

效果维持情况67添置工具箱添置护理篮现况：取护理用物4.7%

取患者用物4.8%持续改进(一)68持续改进(二)回一级护理站记录所需时间占7.9%回一级护理站看变更单所需占12.3%现况：移动PC可实时实地记录和看医嘱变更举措：69持续改进(三)

查检示，总耗时降低但8、9、10、11号病房的责任护士建站前反而比建站后耗时要增加。（如下图所示）现况：70举措

8、9、10、11号病房门口添置一台移动PC，供分管的责任护士使用。（耗时情况如图所示）71效果维持降幅69.6%（11年7月）（11年8月）（12年5月）72—患者满意度1.健康教育时间从平均每天0.5小时增加到1小时2.病房呼叫铃声从平均每天52次降到7次3.平均住院日从5.85天降至5.03天4.陪护率从27%降至2%维持有形成果73—护士满意度1.拖班率从平均每月82%减少至3%2.拖班时间从平均每天1.5小时减少至0.5小时3.护理书写时间从平均每天2小时减少至0.5小时4.护士疲惫感明显减轻维持有形成果74全院推广二级护理站药物核对健康教育评估记录75功能锻炼心血管病区

改进项目推广浙医二院浙江省全国76院外影响力卫生部郭燕红副司长莅临指导！77

省内外医院的护理同仁参观二级护理站

卫生部“万人护理人

员培训班”参观学习78建立二级护理站，让护士贴近病人《健康报》、《现代护理报》等对我院二级护理站的报导

79

心内科病房二级护理站的管理实践.中华护理杂志,

2012,47（6）:523-525

80温心圈第二期QCC主题81主题评价题目上级政策重要性可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高手卫生依从率4.63.83.22.82.817.23减少晨会交接时的干扰件数3.63.22.42.23.214.67提高实习生对带教老师的满意率3.02.82.62.43.2148减少电铃呼叫次数4.03.43.42.63.216.64降低非探视时间陪客人数4.03.02.42.02.6149提高患者介入治疗交接信息正确率4.43.83.42.63.217.42提高护士准时下班率3.63.23.42.42.4156减少静脉输液并发症的发生率4.24.24.23.43.0191提高留取大便标本的执行率3.83.43.23.02.415.8582Thanks!降低急诊冠脉介入手术无复流发生率

单位：心内科爱心QC小组时间：发表人：2小组概况3选题理由4活动计划5现状调查1课题简介7原因分析8确认要因9制定对策6目标设定10具体实施11效果检验12巩固措施及下一步一、课题简介冠脉无复流的定义指经皮冠状动脉介入治疗过程中,虽然已解除心外膜冠状动脉机械性梗阻,但血流仍持续减低或阻断,表现为造影剂排空延迟并伴有缺血症状。选择性冠脉介入无复流的发生率为0.6%-3.1%急诊冠脉介入手术时高达11%-30%无复流患者病死率增加,病死率为心肌组织血流恢复正常患者的10

倍冠脉介入手术治疗的定义指经心导管技术疏通严重狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。高海英张红雨黄鹤丽朴雪莲吴志国张霞仇宝华杨香林成立时间1999年1月类型现场型活动时间2013年1月-12月活动人数9爱心QC小组降低急诊冠脉介入手术无复流发生率二、小组概况曹艳君QC注册号：20130072006年《降低冠心病介入术后血栓形成发生率》获国家级优秀QC成果奖2005年《降低冠心病介入术后深静脉血栓形成发生率》获市级优秀QC成果奖2007年：《缩短急性心肌梗死介入治疗心肌再灌注时间》获市级优秀QC成果奖APCD2012年《降低心脏介入术后对比剂肾病的发生率》获全国质量信得过班组奖小组历年成果APCD本次课题2013年《降低心肌梗死年再住院率》获市级优秀QC成果奖课题降低急诊冠脉介入手术无复流发生率统计我科急诊冠脉介入手术无复流发生率高达15%

介入手术指南要求提高急诊介入手术成功率，减少并发症

降低急性心肌梗死死亡率，提高长期生存率患者需求减少住院费用节约医疗资源提高效价比降低急诊冠脉介入手术无复流发生率三、选题理由研究生50%本科50%二、小组概况姓名职务（称）组内分工组长主任总策划决策程序设计副组长护士长策划QC质量教育组员副护士长组织实施副主任组织实施副主任医师数据整理主治医师组织实施主管护师健康宣教副主任医师康复随访人员结构饼分图制表人：制表时间：2013年5月计划进度主要执行人参与人四、活动计划制表人：制表时间：2013年4月调查我科2012-2013年行急诊冠脉介入手术共884人，其中133人发生无复流，急诊介入手术无复流发生率15%。对133例无复流患者的情况做进一步分类：五、现状调查制表人：制表时间：2013年5月序号分

类例数（例）频率(%)累计频率(%)1缺血时间长5623.323.32手术操作不当6126.659.93早期无有效抗血小板药物治疗3917.277.14术中未使用替罗非班4619.987.05术中血栓负荷重239.996.96其他73.1100.015%现状

5%目标目标设定依据术中未应用替罗非班、操作不当、早期无有效抗血小板药物治疗及缺血时间过长四方面因素占无复流患者87%，均为可控因素，只要采用适当措施将这些因素控制在29%，就可以实现预期目标。小组经分析认为：只要对心肌梗死患者进行规范化管理，实现这一目标值是可行的。降低急诊冠脉介入手术无复流发生率六、目标设定因此我们认为，目标值可行急诊冠脉介入手术无复流发生率高制表人：七、原因分析根据此鱼骨图我们共得到11条末端因素糖尿病经验不足八、确认要因高凝体质已有大量的临床研究表明，患者本身为高凝体质时，发生无复流的机会将增加3-5倍科室新进担任术者的医生缺乏对术中早期无复流发生的预防、应急及抢救经验科主任每周均行病例分析，集中讨论，不断提高手术组人员的实战能力糖尿病为冠脉无复流的高危因素，而非直接导致无复流的病因高凝体质为介入手术的高危患者，但为不可控因素已有研究表明糖尿病患者血管内皮受损呈严重，且冠脉多为多支严重狭窄病变，介入术中容易出现无复流低灌注冠脉血管病变复杂八、确认要因冠脉血栓负荷重急诊冠脉介入治疗多为血栓性病变，而血栓栓塞可导致无复流的发生迂曲、钙化等复杂冠脉血管手术难度大、时间长，故增加无复流的机会，科主任根据手术医生的资质明确规定了手术级别，由经验丰富、综合实力强的医师负责高难度手术科室已配置主动脉球囊反搏泵、各种升压等抢救药物有效避免因低灌注导致无复流的发生通过术中有效药物应用及恰当器械的选择，已大大降低了单纯因血栓负荷重导致无复流的发生率研究已证实，冠脉介入术中低血压导致冠脉灌注不足，易诱发无复流的发生经济原因八、确认要因患者未引起重视患者医学知识缺乏，对冠脉介入治疗前后抗栓药物不重视，对急性心肌梗死介入手术的时间窗不明确科室就诊的部分心肌梗死患者为农民，尤其是老年患者，经济条件较困难，心肌梗死介入手术耗材高选择国产支架、球囊、裸支架等显著降低手术费用，且新型农村合作医疗报销比例逐年提高，可为患者减轻部分经济负担科室已通过定期开展患教工作，全面普及抗血小板药物治疗的必要性、强调时间就是心肌的概念，问题已解决

医护人员缺乏无复流知识八、确认要因无复流是随着冠脉介入手术广泛开展后才逐渐被认知、重视，故早期缺乏相关知识培训，科室近期新成长起来的手术人员相关知识不足，术前识别高危病人不准确，术中无法正确判断无复流的发生，明显增加了科室近年来无复流的发生率。对术中器械不熟悉八、确认要因有效、合理应用抽吸导管、远端保护装置等器械可显著降低因血栓负荷重、缺血时间长等原因导致的无复流发生。而导管室上述设备较多为新进设备，手术组人员对其使用适应症、性能特点尚未掌握，故术中往往不能熟练使用新的器材，增加无复流的发生。无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范八、确认要因无复流是急诊冠脉介入术中最严重的并发症，导致介入手术失败，显著增加急性心肌梗死死亡率，我院无具体的急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范，手术医师对术前、术中及术后无复流药物预防及手术救治策略选择没有切实可行的执行流程。循征医学征明，加强对急诊冠脉介入手术的规范化管理，可有效降低无复流的发生率、心肌梗死的死亡率及二次手术。影响急诊冠脉介入手术无复流的主要原因对术中器械不熟悉医护人员缺乏无复流相关知识八、确认要因无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范1医护人员缺乏无复流相关知识科室组织系统学习集中培训手术人员无复流理论考核合格率达100%；2.手术人员术中识别无复流准确率达100%。科室采用“走出去、请进来”的方法掌握复流最新动态。科室定期购进无复流相关书籍。由科室主任负责考核全体手术人员，考核成绩在80分以上为合格。心内科办公室2013年1-12月

序号要因对策目标措施地点时间负责人九、制定对策制表人：制表时间：2013年7月序号要因对策目标措施地点时间负责人2对术中器械不熟悉提高手术人员对各种新型器械的应用能力手术人员

对各种器械使用适应症掌握率达到100%2.手术人员对新型器械熟练使用率达98%以上制定新型器械增加进度表。新型器械投入使用前，首先进行器械相关知识讲座。定期举办冠脉介入操作技巧讲座，邀请外院专家参加。4.科室每周三举办手术病例讨论。心内科办公室2013年1-3月制表人：制表时间：2013年7月九、制定对策3无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范建立科室无复流预防及救治规范预防无复流规范制定率达100%；术前根据规范要求的药物使用率达100%；术中规范操作的合格率达100%科室建立健全预防无复流规范操作流程。科室完善规范流程的监督机制，制定调查表，由副主任医师以上人员全面负责，手术医生、助手及手术护士协助完成工作。科室采用多种形式开展操作流程考核。科主任不定期抽查医师随访工作。心内科办公室2013年1-12月序号要因对策目标措施地点时间负责人九、制定对策制表人：制表时间：2013年7月措施科主任考核“走出去、请进来”科室设立“读书角”十、具体实施实施一系统学习集中培训十、具体实施

措施一走出去请进来十、具体实施

措施二科室设立“读书角”十、具体实施

措施三科主任对全体手术人员考核图：科主任在对手术人员进行手术现场考核十、具体实施手术人员无复流理论考核合格率达到100%

2.手术人员急诊冠脉介入术中无复流识别准确率达100%实施一效果措施定期举办操作技巧讲座制定新型器械增加进度表新型器械相关知识培训十、具体实施实施二提高手术人员对新型器械的应用能力周三举办病例讨论十、具体实施

措施一制定新型器械增加进度表十、具体实施措施二新型器械相关知识培训措施三定期举办操作技巧讲座措施四周三举办病例讨论每周三集中进行病例讨论，针对一周手术中出现无复流的病例重点讨论，总结经验、教训十、具体实施手术人员对各种器械使用适应症掌握率达到100%

2.手术人员对新型器械熟练使用率达98%以上实施二效果措施多种形式考核建立健全预防无复流操作流程完善监督机制，制定调查表十、具体实施实施三建立科室无复流预防及救治规范科主任不定期抽查十、具体实施措施一建立健全无复流规范的操作流程十、具体实施

措施二完善监督机制制定调查表措施三多种形式考核采用理论考核、体外现场演练、实际操作考核等多种形式科主任规定，采用奖惩办法，对考核优秀的医生予以一定的物质奖励，凡考核不合格者取消手术资格或停止手术3-6个月，需经考核合格后方可恢复手术资格。

措施四科主任不定期抽查十、具体实施制定预防无复流操作流程2.手术人员严格执行本操作流程实施三效果4.25活动前15实施后目标值与最初制定的目标进行比较总结我科2013.1-2013.12月心肌梗死患者514例，术中发生无复流22例，发生率4.2%，达到并超过了预期目标值目标实现！十一、效果检验十一、效果检验2010-2013年冠脉急诊介入手术例数逐年增加，无复流发生率明显降低制表人：制表时间：2013年12月

无形效果:通过对本次课题的实施，我们QC小组专业知识、质量意识、敬业精神得到明显提高，QC知识、团队精神也进一步得到了提高。活动前活动后质量意识36QC知识3.54.5专业知识35敬业精神23.5团队精神45制表人：制表时间：2013年12月十一、效果检验十二、巩固措施及下一步计划巩固措施1将预防无复流操作流程纳入科室的作业文件

2继续加强急诊冠脉介入手术病人的管理，重点是:减少无复流发生，提高手术成功率，降低患者死亡率3加强无复流操作流程监督管理，落实手术安全目标2014年1月-3月我科心肌梗死患者共212例，接受冠脉介入手术病人180例，无复流5例，发生率仅2.8%运用PDCA缩短急性心肌梗死

绿色通道时间

心血管内科主要内容背景PlanDo-实施与落实Check-检查41235Action-持续改进背景每年超过700万人死于冠状动脉疾病(CAD)，占总死亡率的12.8％。急性ST段抬高型心肌梗塞发病率呈不断上升趋势，进展迅速，有效治疗时限局限、病死率较高。卫生部单病种质量控制及临床路径管理疾病。背景STEMI发病12h内，再灌注治疗获益明确(I，A)；最大程度地缩短再灌注治疗时间可改善预后；2013年ACCF/AHA指南强调首次医疗接触（院前急救系统或首诊医院）的概念。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementoftheST-ElevationMyocardialInfarction症状识别呼叫120入院后导管室入院前

心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命时间就是心肌绿色通道指南推荐ST段抬高型急性心肌梗死的重要治疗延迟时间及治疗目标概述延迟时间目标FMC至ECG及确诊的最佳时间≤10minFMC至溶栓治疗的最佳时间（“FMC至开始溶栓）≤30min在能行直接PCI的医院，FMC到直接PCI的最佳时间≤60minFMC至直接PCI的最佳时间≤90min（对有大面积心肌梗死风险的早期就诊患者应≤60min）至直接PCI而非溶栓治疗的可接受时间≤120min（对有大面积心肌梗死风险的早期就诊患者应≤90min若不能达到此目标，应考虑溶栓治疗）溶栓成功至血管造影的最佳时间3-24hFMC=首次医疗接触；PCI=经皮冠状动脉介入治疗Plan-国内外现状我国Plan-我院现状问题：我院急性ST段抬高性心肌梗死绿色通道时间过长，未达标Plan-控制目标门-门时间＜60minPlan-控制目标门-球囊时间＜90minPlan-原因分析Plan-5W1H医疗质量下降错过手术最佳时间治疗效果不佳医疗纠纷隐患增加患者满意度下降绿色通道时间延长目标：缩短急性心肌梗死绿色通道时间（5W1H）WHY？目标：缩短急性心肌梗死绿色通道时间（5W1H）Plan-5W1HWHO&WHERE？以科主任及介入室全体医务人员为主体，与急诊科医务人员积极沟通，各级医务人员参与执行以急诊抢救室、病房、介入室为执行地点Plan-5W1HWHEN?3月4月6月6月8-12月培训对全体医师进行最新指南培训；对介入室急诊制度进行再评估，保障相关人员及时到岗考核对2013年上半年各级手术医师手术操作进行考核总结工作分析汇总数据提出未完成的问题，进入下一个PDCA循环沟通、协调与急诊科联系，对急诊医师进行培训每月将会诊医师名单及联系方式交予急诊科，保障急会诊落实与药剂科沟通，急诊药房备阿司匹林等急诊PCI所需药物自查对4月-6月绿色通道执行情况再次进行自查对自查发现的问题提出改进措施3月4月6月6月8-12月培训沟通、协调考核自查总结工作WHAT?门急诊病房介入室高度可疑患者，直接与心内科会诊医师联系直接送入病房行相关检查明确诊断接到病房急诊手术通知，通知各人员到岗，做好接送患者准备；高年资手术医师操作，有效开通血运。Plan-5W1H目标：缩短急性心肌梗死绿色通道时间（5W1H）HOW？接到急诊科电话后通知医师准备床位，做好接待工作有手术指征患者请示上级医师，做好术前准备Do-实施与落实建立QC小组科主任负责制分析改进措施及方法Do-实施与落实加强各级培训，提高认识科室各级医师培训急诊科Do-实施与落实转运专人陪同家属护送专用电梯：尽量使用手术电梯未完全做到，仍需得到有效提高Do-实施与落实病房加强与急诊科沟通，会诊到位及时通知病房护士及医师，准备床位、

心电图机，接诊患者到位通知介入室、手术医师、护师Do-实施与落实考核介入室制度及执行情况再评估，规范劳动纪律手术医师操作考核，评估手术资质Do-实施与落实登记建立绿色通道登记本，记录首次医疗接触、到达导管室、首次造影、开通血管等时间；计算门-门、门-球囊时间。Check-检查4月10日-8月31日：经绿色通道入院行急诊PCI术54例40例35%Check-检查18.6%20.6%Check-检查14%8.5%Check-检查等待医师接诊怀疑急性心肌梗死，行相关检查后呼叫住院总会诊120送至急诊科通知病房，做好接待医师接诊后，认为有手术指征，完善术前准备，同时通知介入室住院总呼叫心内科二线典型胸痛患者，优先接诊同时呼叫心内住院总收治病房有手术指征，同时通知介入室缩短急诊-介入室流程Action-持续改进Action-持续改进根据自查，虽然有所改进，但仍存在不足，有待进入下一个PDCA进一步改进继续增加培训次数，加强绿色通道理念与门急诊沟通，加强科室合作与检验科沟通，为急性ST段抬高性心肌梗死患者开展急诊相关检查与职能部门沟通，缩短患者转运时间Action-持续改进1经外院明确诊断的STEMI患者，可否不经过急诊科，直接送入病房及介入室？急诊科配备心电图机，完成心电图检查，缩短诊断时间？急诊科配备阿司匹林、氯吡格雷等PCI所需药物，缩短术前准备时间？11院内延迟占整个救治延迟的25%左右，如何发挥急救人员作用，尽可能缩短院外延迟时间，缩短知情同意时间？Thanks!品管圈第一期成果汇报降低低分子肝素钙脐周皮下出血的发生率圈名：心手相连圈单位：心内一科圈的介绍

IntroductionofQCC圈员的简介序号姓名职称学历本次小组分工1护师本科指导、监督2主管本科组织、培训3护师本科计划实施4护师本科计划、组织5护师本科记录、资料收集6护师本科记录、文字输入7护师本科整理、交流8护师本科整理、交流圈的介绍

IntroductionofQCC圈徽的寓意外层：绿色，代表着希望，同时代表着我们为急诊病人开通绿色通道。绿色的树叶：1、代表护士姐妹们用温暖的双手呵护患者的心田。2、医护人员的双手承载着生命。中间的心：医护人员以满腔的热忱维护患者心脏正常的律动。心电波：只要医护人员心脏在跳动，那么对患者的奉献就不会停止。主题选定2活动计划拟定3现状把握16789105目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进4活动概述PDCA步骤一、主题选定

圈员姓名评价指标张素杰张燕张晓燕陈珊韩向红武艳艳郭杏林亚萍

平均分迫切性0.20.30.30.20.10.20.20.40.24可行性0.250.30.20.20.20.10.20.150.19领导重视程度0.30.20.20.30.30.40.30.20.28圈能力0.250.20.30.30.40.30.30.250.29总分111111111

圈员各维度及权重的评分评价项目主题迫切性0.24可行性0.19上级政策0.28圈能力0.29总分顺位选定提案人提高规范化测量血压执行率2418162621.22降低低分子肝素钙脐周皮下出血发生率3832303634.041提高长期监护病人的依从性2014142618.923降低输液病人自行调节滴速发生率259111916.34备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。采用531投票法产生，得分第一位为本次活动主题。主题选定我们的主题

如何降低低分子肝素钙皮下出血的发生率主题说明

定义：低分子肝素钙是一种由一种低分子量的肝素用普通肝素解聚而成，是一种抗凝，抗血小板形成的药物，在临床上应用广泛，常规采用腹壁皮下注射。腹壁注射常见的不良反应是注射部位皮下出血。衡量指标：低分子肝素钙皮下出血发生率低分子肝素钙皮下出血的发生率=单位时间内皮下注射低分子肝素后出血人数同一单位时间内注射低分子肝素总人数×100%选题背景我院心内一科约60%住院病患者需行低分子肝素钙皮下注射治疗，皮下出血发生率高且有时面积较大，对患者及家属产生不良影响。因此，为降低住院患者注射低分子肝素钙后腹壁皮下出血的发生率，规范护士腹壁皮下注射操作流程，减轻患者对腹壁皮下注射的焦虑及恐惧，我们将此主题作为我们的品管圈主题。参考文献Zaybak（1）等研究表明，低分子肝素钙腹壁皮下注射后皮下出血率是64%，国内研究表明低分子肝素钙腹壁皮下注射后皮下出血率是55.8%（2）（1）ZaybakA,KhorshidL.Astudyontheeffectofthedurationofsubcutaneousheparininjectiononbruisingandpain[j].jClinNurs,2008,17(3):378-385.(2)张菊霞，马玉霞，温玉洁，等。皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[j].中华护理杂志，2014,49（2）：233-235主题说明

出血程度:1、轻度出血:皮下瘀斑面积≤0.5cm×0.5cm或针尖大小;2、中度出血皮下瘀斑面积＞0.5cm×0.5cm和≤2cm×2cm3、重度出血皮下瘀斑面积＞2cm×2cm。轻度中度重度皮下出血的临床表现选题理由对患者而言

提高患者的用药安全，减少患者的痛苦；减轻患者因瘀斑导致的紧张情绪；减少护患纠纷，保证患者安全，提高患者满意度对同仁而言提升护士专业技术水平，提高工作质量，保证护士职业安全对科室而言

减少因护士操作不当出现的皮下出血影响医疗判断，而打乱医生诊疗计划对医院而言

提升社会美誉度，体现医院人文本质，有利于医院的不断发展步骤二、活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE月份2016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月周数1234123412345123412341234负责人品管工具地点步骤周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主题选定P头脑风暴、评价点医护办公室计划拟定甘特图医护办公室现况把握查检表医护办公室目标设定柱状图医护办公室解析鱼骨图，查检表,柏拉图医护办公室对策拟定头脑风暴评价法医护办公室实施与检讨DPDCA医护办公室效果确认C柏拉图医护办公室标准化A流程图医护办公室检讨改进头脑风暴医护办公室成果发布PPT医护办公室.......____................._________.......................................................________________________..................________....................._____________..................___________.................................................__________________________................._________.......____.............._______........._____活动计划及进度表步骤三、现状把握病人入院医生开具低分子肝素钙皮下注射医嘱护士双核对医嘱遵医嘱应用低分子肝素钙药12h后观察患者注射部位的皮肤情况针对低分子肝素钙药物注射后注意事项进行宣教评价掌握情况病人出院是好是现状流程图四，资料收集

通过收集12月1-14日在我科住院30名患者行皮下注射低分子肝素钙共207例次，其中发生皮下出血的患者共105例次。现况值=105/207×100%=51%

低分子肝素钙皮下出血原因查检表姓名：床号：诊断：项目时间月日月日月日月日月日月日月日1患者对注射部位进行热敷2按压时间过短3护士推注速度过快4注射部位随意5注射前排气6责护宣教不全面7查检时间：2016年11月21日--12月4日查检地点：心内一病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：注射后皮下出血发生率查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对病人进行观察记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕

低分子肝素钙皮下出血原因查检汇总表不良项目例数百分比累计百分比1注射部位随意8539.53%39.53%2责护观察不到位、宣教不及时5123.72%63.25%3按压时间过短3516.28%79.53%4护士推注速度过快209.3%88.83%5注射前注射器内未预留少量空气188.37%97.2%6患者对注射部位进行热敷62.8%100%合计215100%查检时间：2016年11月21日--12月4日查检地点：心内一病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：注射后皮下出血发生率查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对病人进行观察记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕改善前柏拉图步骤四、目标设定目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）

=51%-（51%X79.5%X60%）=27%改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（51%-27%）/51%=47%降幅47%

改善前无形成果评价图项目改善前总分平均分品管手法243沟通能力243解决问题能力324自信心344.3和谐度405责任心435.4工作热情303.8注：由圈员8人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分40分。步骤五、解析解析材料人环制度护士病人注射完未告知病人正确的按压方法不会观察过瘦按压时间短过胖

不重视陪护家属更换频繁使用其他抗凝药物按压时局部按揉住院环境嘈杂，不利于护患沟通交流加床多，工作量大凝血功能差护士相对少工作繁忙为什么低分子肝素钙皮下注射后皮下出血发生率高工作上存在应付缺乏责任心加床光线暗宣教方式单一注射器针头钝医院无预罐针剂注射部位不正确两次注射点间距小恐惧、紧张推注速度过快注射方法不正确注射过深注射器内未预留一定的空气进行局部热敷培训力度不够培训形式单一无相关宣教资料无皮下出血观察单领导重视不够操作流程不规范无监督考核机制宣教不全面为什么皮下注射肝素钙后发生出血要因选定表编号特性要因中的原因圈员评分总分排名选中1张素杰林亚萍陈珊张燕张晓燕韩向红武艳艳郭杏2护士注射深度过深11313131143注射角度不当35131313204注射部位随意性大555535553815推注速度过射前未预留空乏责任作上存在应付11313135189

宣教不全面5535333532410未告知病人正确的按压方法313111311411护士相对少，工作繁忙131111331412注射方法不正确5533555536213两次注射间距小131313131614年轻及新入职护士不会观察131131131415病人肥胖111311331416消瘦111111331217凝血功能差131113111218按压时间短311313111419

恐惧、紧张531113111620陪护更换频繁311313111421使用其他抗凝药物351313512222按压时进行局部按揉3555533532523患者家属不重视133315532424对局部进行热敷133333132025恐惧、紧张133133131726制度培训形式单一313331311827

无监督考核机制133313332028培训力度不够133351312029领导重视不够1335533326操作流程不规范55353535343

30环境环境嘈杂135335152631加床光线暗133331131832加床病人多，工作量大111313131433材料无预罐式注射器135335332634注射器针头钝313131131635无皮下注射观察单133135311936无相关宣教资料131313131637宣教方式单一55353353324为什么皮下注射肝素钙后发生出血要因选定表圈员按5分非常重要，3分一般重要，1分不重要进行评分，共8名圈员进行打分，按照二八法则，32分以上的为要因，打“”的5个为要因

查检项目1234567891011121314151617181920合计患者进行局部按揉√√√√√√6操作流程不规范注射部位随意性大注射方法不正确宣教不全面宣教方式单一√√√√√√√√√√10☼√√√√√√√√√√√√√√√√17☼√√√√√√√√√√√√12☼√√√√√√√√√√√√√√√√√√18☼√√√√√√√7注：查检时间：2016年12月19日--12月31日共约2周时间查检地点：心内一科病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：引起皮下出血原因查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对20例病人进行查检记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕皮下注射低分子肝素钙引起皮下出血真因验证查检表真因项目例数百分比累计百分比宣教不全面1826%26%注射部位随意性大1724%50%注射方法不正确1217%67%操作流程不规范1014%81%宣教方式第一710%91%患者进行局部按揉69%100%70100%步骤六、对策拟定对策拟定打分表whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策问题真因对策方案可行性经济性圈能力负责人时间地点编号降低皮下注射低分子肝素钙皮下出血率责护宣教不全面1.制作统一的健康教育单343832104

√医生办公室对策一2.制作皮下出血观察卡30303292

×3.向患者发放宣教单403440114

√病房对策一4.向患者演示正确的按压方法30402292

×5.制作温馨提示卡22242874

×注射方法、部位不正确1、加强护士培训404032112

√医生办公室对策二2、使用腹部轮换注射卡34343098

√病房对策二3、定期进行操作培训考核32402