气管切开的护理

气管切开的护理及新进展

李炜

气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。气管切开概念气管切开作用喉阻塞下呼吸道分泌物潴留颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开适应症取气管异物预防性气管切开某些严重的出血性疾病气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻禁忌症1.气道湿化〔1〕湿化方法的选择〔2〕湿化液的选择〔3〕加温湿化2.吸痰方式的改变〔1〕开方式〔2〕密闭式3.预防感染的措施气管切开的护理研究方向及新进展1．1气道内间歇滴注法1．2氧气射流雾化，超声雾化法1．3精密输液器持续气道湿化

1．4微量注射泵持续注人1．5应用人工鼻1.6气管套管外口覆盖双层的无菌的湿润纱布湿化方式1．1气道内间歇滴注法方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2h向气管内缓慢滴注3～5ml，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间5min；滴注应在吸气时优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液3～5ml在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出.1．1气道内间歇滴注法缺点①每次注入气管内药量3—5ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。②由于刺激性咳嗽易将局部湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功能。③因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间导致气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤机困难。④护理工作量增大。⑤在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法1．2氧气射流雾化法，超声雾化法方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部。优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧气雾化的同时又有氧疗作用，使吸入气体中的氧浓度明显提高。有研究说明，各种方式吸痰都能引起缺氧，特别是开放式吸痰可造成PaO2、SpO2：显著下降。1．3精密输液器持续气道湿化方法：取输液器1副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入5—8cm，固定软管，调节精密输液器刻度lO～20mL／h，持续滴入。每日推注湿化液250～300ml，以维持气道湿润。1．4微量注射泵持续注入方法：用50ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另一端连接静脉头皮针(剪去针头)，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管(或呼吸机方向接湿化孔)内5—8cm，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度持续推注；通常10-20ml／h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过20ml／h.1〕持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽。2〕持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险。3〕可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。4〕大大减少护理工作量。5〕研究调查说明持续气道湿化，肺部感染率明显低于间断湿化持续湿化优点缺点：费用高1．5应用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。方法：对气管切开患者于气管套管外口接20cm长的人工鼻。优点：1〕起到防止呼吸道水分丧失、防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用。2〕性价比的调查显示，人工鼻有良好的性价比，值得临床上推广使用。生理盐水灭菌注射用水0.45%氯化钠溶液1.25%碳酸氢钠湿化液的选择1生理盐水作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功能。缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换2无菌注射用水作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。缺点：注射用对气道的刺激较大，假设用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。30．45％氯化钠溶液优点：0．45％氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。41．25％碳酸氢钠研究认为：用1．25％碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的去除作用，并可防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。在湿化液中参加庆大霉素可用于有肺部感染者，以到达湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用。参加地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反响，减轻局部水肿的作用，有利于保持气道通畅。参加d一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。湿化药物选择加温湿化加热导丝型管道湿化系统气道温度、湿度的控制如发现患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，那么提示湿化缺乏；如发现患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，那么提示湿化过度。温度：保持管口气雾温度在32～36C。到达湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天从呼吸道丧失的水分约300～500ml，建立人工气道后，每天丧失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以防止湿化缺乏或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。1湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。2湿化缺乏痰液粘稠，引起呼吸道黏膜枯燥、充血及分泌物粘稠结痂，导致肺不张，影响通气功能。3湿化过度痰液过度稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提示湿化过度。效果判定吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键开方式吸痰采用软质、圆头、外径小于气管套管内径1／2的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端10～20cm，翻开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过15s，插管不应超过3次，遵循“先气道后口鼻〞的吸引原那么，吸痰前后给予纯氧吸人3min密闭式吸痰吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有3个端口，一端连接气管插管气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖的延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用品，48h更换1套⋯。

开放式吸痰密闭式吸痰操作人员机械通气时需两个一个优点传统的吸痰方式适合所有气管切开患者1）减少感染机率，操作安全性强2）提高了护理工作效率3）保持机械通气治疗条件相对稳定，病人舒适，有利于健康缺点感染的机率增加，对于机械气的患者不能提供相对稳定的条件。主要针对的是机械通气的患者吸痰的次数明显的增加造价高预防感染的措施气管切开患者肺部感染原因分析1有严重的根底疾病2口咽部定植细菌下移3医用器械消毒不彻底4细菌沿插入管管壁与气道间的间隙移行5无菌操作不严格6使用大量广谱高效的抗生素防止感染性分泌物误吸气囊与声门的间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成为隐匿感染灶。在气管插管或气管切开时在声门与气囊间放一引流管，与气管套管并行引出体外，定时引流出分泌物，切断胃一口，上呼吸道感染途径，减少口咽细菌移位定植口咽部护理每天2～3次口腔护理，防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行，所用溶液根据需要选择。有研究说明采用生理盐水进行口鼻咽冲洗与擦洗相比可更有效去除口咽局部泌物，减少经口气管插管患者口咽部细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润方法：抬高患者床头300；气囊在充气的情况下。一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水，停留2～3s，另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲3～5ml。鼻腔冲洗法同上，至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。气管切开常见的并发症及预防护理胃造瘘管的护理〔1〕