医学-teg在急诊icu的应用课件

医学ppt--teg在急诊icu的应用常规凝血检测难以评估凝血状态全貌2常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复TEG®能检测血液凝固的不同阶段3血小板聚集功能凝血因子激活纤维蛋白原形成纤维蛋白溶解时间(min)探针旋转振幅(mm)R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG检测结果

-正常和异常图形的对比A:正常；B:高凝状态；C:低凝状态；D：原发性高纤溶状态TEG常规检测图形介绍（正常图形与异常图形）RapidTEG参数7AnnalsofSurgery•Volume251,Number4,April2010r-TEG比相对应的医院常规检测出结果的时间要短德克萨斯大学健康医学中心的研究研究了272例严重外伤的患者8检测出结果所需的中位时间（分钟）JTrauma.2011;71:407–417急诊ICU常用TEG检测类型介绍

-肝素酶杯测试9绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在10急诊ICU常用TEG检测类型介绍

-TEGPlateletMapping®原理57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板功能%inhibition=100–[(MApi-MAf)/(MAt-MAf)]*100MApi=MAADPorMAAA；MAf=Mafibrin；MAt=MAthrombinorMAKHADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

3.Full(ADP&AA)整体药物作用纤维蛋白血小板图通过检测不同位点血凝块强度，分类检测抗血小板药物疗效TEG在急诊ICU的应用判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因12-创伤时患者的凝血变化13在轻微的创伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的创伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进MedicalHypotheses75(2010)564–567TEG在创伤患者中的应用高凝患者低凝患者TEG的高MA值预示肺栓塞风险TEG-ACT预测大输血需求，更好地申请用血G值预测大输血，更好地申请用血TEG指导输血方案节约成分用血LY30诊断原发性纤溶亢进，早期处理纤溶亢进TEG血小板图检测如创伤患者ADP/AA受抑制，输注血小板有潜在收益14-筛选肺栓塞高风险患者快速TEG

(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。

研究要点1225名外伤患者接受快速TEG

(r-TEG)检测2.7%的患者出现PE（33人）最大凝块强度(MA)预示着出现PE最大凝块强度(MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其他患者的6倍152011年美国外伤协会年会的报告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克萨斯大学TEG在急诊ICU的应用判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因16-TEG-ACT用于预测早期的大输血需求17枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT>128s,预示6小时内的大输血需求（超过10个单位）；P=0.01ACT<105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.04JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液1974例外伤患者的研究证实

r-TEG比传统检测更能预测输血需求德克萨斯大学，在1974例外伤患者中的研究结果，18ACT比PT/PTT或者INR更能预测患者的出血和红细胞输注。(p=0.03)a角度比纤维蛋白原定量检测更能预测血浆的输注(p<0.001)MA比血小板计数更能预测血小板的输注(p<0.001)LY-30能够很好地检测纤溶亢进

结论：因此r-TEG比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中r-TEG能够代替传统检测AdmissionRapidTEGcanreplaceconventionalcoagulationtestsintheED:Experiencewith1974consecutivetraumapatientsHolcombJB,CottonBA,etal,UTHealth,Houston,Texas围手术期使用TEG指导成份输血

前瞻性、随机对照研究105例心外科手术患者随机分为两组：TEG指导输血组常规方法指导输血仅在临床显著出血（3分钟内出血超过100ml）的情况下给予输血在红细胞压积<25%的情况下，输红细胞。其余成分输血按照常规检测和TEG检测结果决定。常规检测及TEG检测时间点：术前基线状态CPB手术复温期给予鱼精蛋白后19围手术期使用TEG指导成份输血

20出血ACTACT>1.15*正常值鱼精蛋白血小板计数血小板计数<100K血小板PT/aPTTPT>1.5*正常值FFP纤维蛋白原纤维蛋白原<100mg/dl冷凝蛋白质围手术期使用TEG指导成份输血

AnesthAnalg1999;88:312-9利用TEG指导输血的方法出血血小板计数TEG（普通和肝素酶）普通TEG-R>2×肝素酶TEG-R鱼精蛋白血小板计数<100K&MA<45mm血小板肝素酶TEGR>20minFFPTEGLY30>7.5%氨基己酸纤维蛋白原纤维蛋白原<100mg/dl冷凝蛋白质围手术期使用TEG指导成份输血

研究结果：在给予鱼精蛋白后，TEG组发现有5例患者出现肝素残留，额外给予鱼精蛋白术中和术后的成分用血量，TEG组明显少于常规检测组22AnesthAnalg1999;88:312–9

输血对照组TEG组P总的输血34of52(65%)22of53(42%).01输FFP16of52(31%)4of53(8%)0.002输血小板15of52(29%)7of53(13%)

.05CABG病例指导成份输血图形案例患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板

患者渗血缓解23CABG病例避免不必要的输血使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板–本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血24TEG在围手术期的应用术前评估患者凝血功能，是否合适手术术中、术后早期监测患者的凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整；常温和低温下的患者的凝血功能变化扩容后血液稀释对患者凝血功能的影响指导术中和术后血制品的使用；TEG分析出血原因，监测治疗效果25多项指南推荐在围手术期使用TEG指导临床用血欧洲心胸外科指南-2007

心外科手术抗凝及抗血小板治疗中的围手术期管理：Thrombelastographytoguidebloodandbloodproductusage应用TEG指导输血及成分输血英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用26减少血制品的使用

-丹佛医学中心的经验选取了34例外伤后出血，（6h内输红细胞超过6个单位）的患者；另选取了34例未使用R-TEG的患者作为对照组比较使用TEG后，是否能够减少血制品的使用，是否可以预测患者的死亡率27TRANSFUSION2012;52:23-33目标导向的输血方案Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.使用TEG后红细胞、FFP、冷凝蛋白质的使用出现了减少的趋势

29Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.TEG在急诊ICU的应用判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因30合理使用肝素和鱼精蛋白31TEG®肝素的作用未能完全逆转。经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。出血风险增加AnnThoracSurg2006;81:1720–7TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态32随着肝素浓度的升高，R时间和K时间延长，a角度缩小AmJClinPathol2000;113:725-731TEG能够很好地反映使用各类型肝素

和给予鱼精蛋白后的凝血状态331.正常对照组；2.使用三种肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶AmJClinPathol2000;113:725-731TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

----一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液34AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态35AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术后30min监测TEG：提示纤溶亢进36后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常375h后，TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81r-TEG早期诊断急性创伤后的纤溶亢进连续观察了14个月创伤后凝血病的患者，其中非枸橼酸化血样本，检测r-TEG；EPL>15%,判断为纤溶亢进结果：在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027）原发性纤溶亢进在创伤后平均1h发生（1.2-95.9min）G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%38AnnSurg2010;252:434–444大输血（MT）>10个单位/6h中等输血5-9个单位/6h少量输血<5个单位/6hN=32N=15N=14TEG诊断创伤患者原发性纤溶亢进2012HYPERFIBRINOLYSISONADMISSIONISANUNCOMMONBUTHIGHLYLETHALEVENTASSOCIATEDWITHSHOCKANDPRE-HOSPITALCRYSTALLOIDADMINISTRATION

BryanACotton*MD,MPH,JohnBHolcombMDetal,UTHouston1996例

创伤患者原发性纤溶亢进的发生率为2.4%，其中76%死亡原发性纤溶亢进与晶体液的使用相关处理的方法包括:

在LY30>3%时，使用6-氨基己酸避免过多使用晶体液

EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma已接受，等待发表

TEG在急诊ICU的应用判断外伤患者凝血状态，筛选肺栓塞高危患者指导血制品的使用，更好地预测出血和输血需求更好地诊断肝素残留和纤溶亢进TEG分析出血原因40术前检测血小板功能及抗血小板药物残留，血小板功能未被抑制

TEG图形正常CKAAACKAADP案例-本底基线值(1)基线复温后肝素酶杯测试案例-复温（2）TEG图形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低Kaolin检测肝素酶杯检测(无肝素残留,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者未出血案例-给予鱼精蛋白后（3）(无肝素反弹,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者出现了出血，什么原因？案例-术后1小时（4）Kaolin检测肝素酶杯检测案例-手术原因出血TEG显示：血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。北京协和医院临床血栓弹力图试验开单说明检测目的

医嘱选择

采血管要求甲类医保费用

1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.判断出血原因、指导输血和检测相关药物使用效果3.预防DIC区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如比伐卢定、抗Xa、、重组VII因子等5.评估