烧伤与冷伤1课件

烧伤与冷伤汕大附一院烧伤科贾艳丽烧伤概论烧伤(burn):泛指各种热力光源化学腐蚀剂放射线等致始于皮肤,由表及里的一种损伤.47℃－痛觉，超过55℃－水泡，60℃、60s－蛋白凝固，不可逆的皮肤损害。同时破坏了皮肤完整、屏障及调节体温和体液、泌汗、感觉和合成维生素D等等功能.烧伤病理局部病理：取决于热源的物理或化学特性，作用方式、持续时间、损害面积大小、组织损害深度、受伤时外部环境和病人的抵抗力等等.烧伤病理分期急性渗出期(休克期):严重烧伤后,最早反应是体液渗出.48h内最危险易至低血容量休克,临床称之为休克期.

感染期:严重烧伤→全身应激性反应,免疫力削弱，对致病菌易感性↑;皮肤屏障破坏；创面成为培养基；→感染危险贯彻始终.

修复期:烧伤早期出现炎性反应的同时,组织修复开始.浅度自愈,深度上皮岛或植皮.纤维化修复不可避免→瘢痕增生挛缩→毁容,畸形和功能障碍.另外:严重烧伤机体反应释放各种细胞因子,激素,炎症介子,酶,细胞分解产物,细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS,ARF,应激性溃疡等使病情恶化.烧伤伤情判断面积计算:手掌法---患者本人中国新九分法---11*9%+1%返回目录小儿九分法头面颈＝9+(12-年龄)双下肢＝46-(12-年龄)深度分类:三度四分法Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层―角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但具有强大再生能力的表皮的基底细胞层（生发层）健在。

表现:局部红、肿、干燥、过敏、疼痛、无疱,3-7天愈合、色素初沉后消,无痕迹.Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤、坏死深达真皮。浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头(浅)层，出现引人注目的表皮和真皮分离（水泡）。其上皮再生依靠残留的生发层或汗腺、皮脂腺、毛囊上皮细胞及四周表皮细胞。

表现:水疱壁薄、黄清液、基底潮红、痛剧烈、水肿明显.2w愈合、色素沉着、无瘢痕.

深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。表现:可有水疱、壁厚、胶冻液、基底苍白与潮红相间、稍湿、痛迟钝,拔毛痛.3-6w由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长上皮化及四周表皮细胞爬行愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下/肌肉、骨骼亦损伤。表现:无疱/无痛/呈皮革样，痂下水肿.需手术治愈.

烧伤深度对照表深度细胞损伤程度临床特点感觉拔毛体表温愈合及预后Ⅰ度红斑型角质层、透明层颗粒层、棘状层等，生发层健在局部似红斑，轻度红肿热痛干燥、无水疱无感染烧灼样微过敏痛微增2－3天症状消退3－5天痊愈脱屑无瘢痕浅Ⅱ度水疱型已伤及生发层，甚至真皮乳突层水疱大，基底艳红水肿湿润红色颗粒或脉络状血管网剧痛感觉过敏痛增高如无感染，1－2周痊愈无瘢痕深Ⅱ度水疱型已深达真皮深层水疱小或表皮下积液，基底红白相见或紫微湿水肿明显点状栓塞或小血管枝剧痛感觉迟钝微痛略降低一般3－4周痊愈可遗留瘢痕Ⅲ度伤及全皮层、皮下脂肪，甚至肌肉、骨骼苍白或焦黄黑干燥无弹性皮革样，树枝样粗大静脉栓塞无痛感觉迟钝或无感觉无痛易拔局部凉3－4周焦痂脱落需手术植皮愈合遗留瘢痕畸形烧伤严重程度分类严重程度成人小儿烧伤总面积或Ⅲ度烧伤面积烧伤总面积或Ⅲ度烧伤面积轻﹤100﹤50中10-30﹤105-15﹤5重31-5011-2016-25﹤10特重﹥50﹥20﹥25﹥10其他重度烧伤标准成人面积不足31%（三度不足11%）、小儿面积不足16%（三度不足6%）但有：全身情况严重或已有休克复合伤或中毒中、重度吸入性损伤婴儿头面部烧伤面积超过5%烧伤处理治疗原则:现场救护住院处理.治疗原则小面积浅烧伤：清创保护创面待自愈大面积深度烧伤：早期及时补液、保持气道通畅、抗休克早期有计划清除感染源、覆盖创面防治休克、感染是防治MODS的关键重视形态及功能恢复现场救护目标:尽快消除致伤原因、脱离现场和救命.①迅速脱离热源②保持气道通畅、抢救生命、处理复合伤③迅速补充血容量④保护创面、创面处理、分泌物培养和保暖⑤镇静止痛及稳定伤员情绪⑥预防感染注射⑦尽快转送入院初步处理轻度烧伤处理创面为主、中重度需评估伤情按程序处理.

入院标准:中度烧伤,<2岁,>60岁,特殊烧伤.程序:⑴收集病史、记录生命体征及有无吸入损伤及复合伤⑵建立V通路，创面评估、制定第一24h补液计划，输液抗休克⑶留尿管，监测生命体征，评估复苏及肾功⑷清创、注意影响循环和呼吸的环形焦痂⑸大面积宜采用暴露疗法，并注射TAT、抗生素

烧伤休克休克期概念2-3h最快，8h达高峰，12-36h减缓，48趋稳并开始回吸收。48h内最危险是低血容量休克。休克病理改变组织间毛细血管通透性↑血浆样渗液集聚→水肿水疱或从体表丢失→体液↓血液浓缩→低血容量休克。烧伤后→组织受伤缺血缺氧→细胞功能改变、代谢障碍→K+从细胞内移出，Na+从细胞外移入→内环境紊乱烧伤后→受损组织释放蛋白酶及炎症介质→瀑布反应，甚至DIC、微循环障碍→加重组织缺血缺氧→恶性循环.休克临床表现及诊断心率快、心音弱及脉搏细弱脉压缩小、血压下降呼吸浅快尿量减少或无尿﹤20/h口渴不能缓解烦躁不安－脑乏氧末梢循环差－充盈不足血化验血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒休克期补液时机与意义时机：及时越早越好:1h内意义：防止休克及休克并发症，抢救生命防止发生脏器损害尤其是脑、肾功能损害防止创面加深及感染防止全身感染。补液疗法1.通用公式=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml（2ml小儿）+2000ml液体种类：晶体：平衡盐溶液胶体：血浆、低右补液方式：1h内先晶后胶，先盐后糖，先快后慢；防止心衰、肺、脑水肿晶体：胶体=2：11:1(重度)前8小时1/2，后16小时1/22.Parkland公式（平衡盐公式）=烧伤面积(%)×体重（kg）×4ml液体种类：平衡盐溶液补液方式：前8小时1/2，后16小时1/2特点：没有胶体，疗效欠佳，水肿严重补液有效标准：神清、收缩压＞90－100、P＜100、CVP6－12cmH2O、PCWP＜18mmHg、尿量、电解质正常、无恶心呕吐腹胀腹痛调节输液量临床指标精神状态：反映中枢神经系统机能状态及灌注情况：乏氧烦躁（除外吸入性损伤、co中毒、脑水肿）心率和脉搏：＜120次/min，心音强而有力血压：收缩压＞90mmHg、脉压＞20mmHg。早期正常或升高＝休克代偿；血压下降＝失代偿。末梢循环改善：苍白、凉、甲床淡、充盈时间延长→温暖红润、充盈时间正常静脉充盈、皮肤充实和眼球张力口渴：一旦口渴不易纠正。水中毒、急胃张恶心呕吐：脑乏氧、急胃张或肠麻痹梗阻、脑水肿尿量：反映内脏灌注，维持0.5－1ml/kg/h,小儿不＜1ml/h/kg。维持1－2ml/kg/h：大面积深度烧伤或严重电击伤，有严重血红蛋白尿和肌红蛋白尿；化学烧伤有磷或苯中毒可能。维持＜标准：严重吸入性损伤、颅脑损伤或脑水肿、心脏负荷功能较低者烧伤感染烧伤感染是威胁生命的重要原因：广泛的生理屏障破坏大量坏死组织存在－培养基免疫功能高度削弱感染防治经验休克与感染密切相关无菌隔离不能替代坏死组织清除内源性感染提出感染机制病原菌拓展至其产物（内毒素、外毒素）和它们介导产生的多种炎症介质，各种炎症介质互相介导，产生瀑布反应失控－SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）甚至－MODS（MultipleOrganDysfunctionSyndrome）烧伤感染种类创面感染：非侵入、菌量有限、症状轻全身感染：脓毒血症、败血症、菌血症烧伤全身感染诊断精神变化：兴奋或抑郁。舌质：干绛少津、苔焦黄－草莓、地图。体温：骤升或骤降。心率：变快，＞140／min。呼吸：急促，＞35／min。胃肠道症状：腹胀、肠鸣音减弱或消失。创面急剧恶化：表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。泌尿：多尿，休克时少尿。血象：WBC骤增或急降，多有血小板明显下降。BUN上升、Na升高等等血细菌培养：可阳可阴。组织细菌定量＞105／g防治烧伤感染原则及时积极纠正休克，维护机体防御机能正确处理创面：强调外科处理合理使用抗菌素：有针对、密监测、及时调整、敢停药加强支持治疗：平衡水电解质、营养新焦点—内毒素及介质烧伤感染防治－积极处理创面

创面是全身感染的主要来源。清除深部坏死、感染灶。对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤，应特别警惕深部肌肉坏死，并注意有无厌氧菌感染。烧伤感染防治－抗生素的应用

早期预防性应用抗菌素：强调用药时机、时限、途径、针对性。敢用敢停。围手术期应加强全身用药。有全身性感染的症状时，参照药敏用低毒抗生素。严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证用药的针对性。

对于全身真菌感染，可选用氟康唑(大扶康)或伊曲康唑。

烧伤感染防治－支持疗法维持水、电解质和酸、碱平衡。支持呼吸功能，维持氧动力学状态稳定。选择性肠道去污染疗法。H2受体拮抗剂(信法丁等)与胃粘膜保护剂(舒克菲等)。维持血流动力学稳定，改善微循环状态。

烧伤感染防治－避免医源性感染

防止静脉感染：多作静脉穿刺，少放静脉导管（留置时间最好不超过3d）。防止呼吸道感染：气管切开后，应防止雾化器、吸痰导管污染引起的呼吸道感染。加强湿化疗法。防止尿道感染：烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。防止接触污染，应严格消毒隔离。

烧伤感染防治－感染性休克的防治

对严重感染的患者应密切观察有无休克发生。已发生休克，应注意恢复有效血容量及组织供氧。扩容后仍有低血压者，可考虑用升压药或血管扩张剂。尿量＜30ml／h者(成人)可静脉注射速尿。可用大剂量糖皮质激素。静脉滴注针对性抗生素，同时积极寻找并清除感染病灶烧伤创面处理处理原则浅-预防和减轻创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂；深-尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；功能-积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。各种创面处理Ⅰ度烧伤无需特殊处理。浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。深Ⅱ烧伤取暴露疗法或包扎。Ⅲ度烧伤需要植皮。伤后－暴露－烤干－可保护创面，减少渗出和细菌侵入。有计划切痂、植皮。溶痂－清创、继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面－湿敷－感染控制－植皮。

创面护理要点头面部烧伤：眼保护、耳防压、气道通畅、口保湿手烧伤：清创、功能位包扎、锻炼会阴烧伤：清创剔毛、外展60度暴露、留置尿管、便后冲洗消毒创面观察：色泽、水肿、渗液、气味、创缘肿胀、炎性浸润。有无突然变化。浸浴疗法：38/30分、浴后保温创面处理--换药方式清创包扎暴露-铜绿假单胞菌／真菌／大面积深烧伤／特殊部位开放-半暴露湿敷浸泡烧伤清创术剃毛清洁健皮,NS,1%苯扎溴铵,0.5%氯已定或碘伏消毒.及早(控制休克)、镇痛、镇静、无菌、简单、轻巧、保留水泡。包扎疗法包扎疗法适应症---用于四肢或躯干部的烧伤及术后、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。注意事项---压力、患肢以远亦应包扎、露指尖、防压、保持干燥。感染观察、及时处理、否则10天左右更换敷料。优点---护理方便，环境要求低；病员较舒适，便于保持功能位；适于后送．

暴露疗法暴露疗法适应症---适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏尤为适用。注意事项---室内整洁；适宜的温湿度；定时流通空气；消毒隔离；注意无菌操作。保持干燥，床单或纱布垫应及时更换。优点---创面干燥不利于细菌生长，便于观察、节省敷料。开放疗法－半暴露适应症---用以保护去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的Ⅱ度烧伤，多可获痂下愈合。

局部抗菌药物机理---定植在创面的细菌可侵袭至创面下组织.目的---减少创面内细菌数量,赢得手术封闭创面的时间.作用---预防创面发生侵袭性感染的主要措施之一.理想药物---穿透坏死组织能力;抗菌谱广(铜绿甲单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌);细菌不易产生耐药;不干扰创面愈合过程;无局部刺激性,不引起疼痛;无全身不良反应;应用方便,价廉.创面覆盖物作用---暂时起到皮肤的部分屏障功能,等待创面再上皮化或过度到重建永久性的皮肤屏障。适应症---深度烧伤去除坏死组织后不能一次自体皮肤移植完成永久覆盖的裸露创面；浅度创面较理想的方法；植皮间隙的覆盖。种类---生物敷料，合成敷料和生物合成敷料烧伤手术疗法早期切痂削痂脱痂剥痂植皮皮瓣早期切痂Ⅲ度烧伤焦痂对机体是一种异物。早期切痂植皮是对这种异物积极处理的一种方法。

适应证明确的Ⅲ度烧伤、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤均可早期切痂植皮：Ⅲ度10％以下，可入院时或伤后5天一次切痂植皮Ⅲ度20-29％，总面积49％以下，伤后5～10天一次或分次切痂；Ⅲ度30％以上，总面积50％以上，伤后5～15天分批切痂植皮，每次20％以内较妥。注意：伤员全身情况、医务人员技术条件、异体皮或异种皮源，有无充足的血源以及麻醉选择等。早期切痂的方法切痂部位的选择：首次一般是先四肢，后躯干，胸前焦痂影响呼吸时先切。背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主。感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位先切；感染轻，焦痂干可后延。方法：切除焦痂、皮下脂肪直达深筋膜浅面及坏死肌肉。坏死肌肉广泛者酌情考虑截肢。注意：异体皮的质量要好，力争植皮成活，否则后果严重。手术宜分组－切痂组、皮片准备组－缩短时间。术中完善止血、多条静脉通道补充血容量防休克。留置导尿管监测尿量。削痂休克期后用滚轴取皮刀削除深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织，保留有活力的上皮组织。在止血带下削痂者，健康基底呈瓷釉色、组织致密、湿润有光泽、无网状血管栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明坏死组织仍残留。削痂后创面应尽早覆盖自体皮、异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。

自然脱痂伤后经2－3周暴露疗法，焦痂溶解脱落，出现肉芽组织。应尽快植皮，避免创面过多外露。典型脱痂植皮，只适于未确定的深度烧伤、未早期切痂或术后剩下的散在Ⅲ度烧伤、门诊病人等。

剥痂可缩短自然脱痂时间、减轻感染。在12～16天，焦痂松动时或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除，甚至将创面自深筋膜浅面切除。烧伤创面植皮法植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6～7周内基本消灭创面。

植皮种类（1）自体筛状植皮（2）网状植皮（3）自体小片植皮（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮（5）自体及异体（种）皮相间移植（6）微粒皮片移植（7）自体表皮细胞培养与移植热力或毒雾吸入支气管和肺泡

→局部腐蚀和全身中毒.诊断依据:①相对密闭②呼吸道刺激症状,咳黑痰,声音嘶哑,呼吸困难,哮鸣音③口周,面颈部深度烧伤,鼻毛焦,口鼻黑色分泌物吸入性损伤吸入性损伤处理要点保持气道通畅：观察记录呼吸频率、深度及规律以及皮肤色泽，出现张口呼吸、气急、发绀等－准备气插或气切、呼吸机辅助吸氧：低浓度，怀疑CO中毒，予纯氧加强胸部理疗：定时翻身、鼓励深呼吸和咳痰、用力咳、拍背、插管或切开时及时吸痰、痰液粘稠时雾化、必要时支气管扩张剂严控：输液速度及量、库存血严管：呼吸道及无菌术、有效的1.25％soda气道冲洗监测：呼吸功能电击伤临床特点全身：恶心、心悸、头晕--昏迷，心跳呼吸骤停等，高处触电病例常合并颅脑损伤和骨折。局部：有入口和出口，入口损伤比出口严重、跳跃性伤口。组织损伤严重，肌肉坏死广泛。显著特点为口小底大。神经血管坏死、继发血管破裂出血、肢体进行性坏死。骨骼周围套袖式坏死。

电击伤治疗现场急救：切断电源、心肺复苏、心电监护液体复苏：偏高、偏碱、利尿、护肾清创、切开减张、探查、覆盖创面、防出血早期大量抗菌素、警惕厌氧菌、注射TAT化学烧伤特点立即损伤继续侵入或吸收-进行性损害或全身中毒化学烧伤处理原则脱离致伤因素长时间大量清水冲洗中和剂并非上策大量输液排毒了解毒物予解毒剂化学烧伤特点及处理强酸烧伤特点：组织蛋白凝固、组织脱水、无水泡、皮革样焦痂、不向深部侵蚀、脱痂慢。氢氟酸。强碱烧伤特点：皂化脂肪产热、碱离子向深处渗透、痛剧、创面可扩大加深、愈合慢。磷烧伤特点：自燃烧伤、细胞浆毒物致肝肾心肺损害。水下1%硫酸铜涂布、忌油质敷料、可碳酸氢钠湿敷。冷伤冷伤概念概念：冷伤是机体遭受低温侵袭，引起局部的乃至全身的损伤。损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及局部和全身的状态有直接关系。分类依损伤性质冷伤可分为：

非冻结性冷伤、冻结性冷伤非冻结性冷伤机体接触0℃－10℃的低温，加上潮湿条件。包括冻疮、战壕足和水浸足、手冻疮冬季、低气温、潮湿、反复暴露、保护差手、足、耳、鼻尖皮肤紫红色斑、丘疹或结节，可伴水肿与水疱，局部痒或痛病程中表皮可脱落、出血、糜烂或出现溃疡，最终出现瘢痕或纤维化易复发－抵抗力↓和慢性血管炎战壕足和水浸足、手长时间站立、暴露湿冷环境中动脉痉挛、血管收缩、循环滞缓、影响细胞代谢海员、渔民、水田工作及施工者手、足最初感觉缺失－复温后，血管扩张充血而感觉异常和灼痛－局部出现水肿与水疱、溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死愈后－冷敏感－遇冷肢端发紫，严重者神经肌肉萎缩，足弓下降非冻结性冷伤预防及治疗防寒、防水、保暖、涂防