糖尿病围手术期的管理

糖尿病围手术期的管理目录病例介绍糖尿病的诊断糖尿病与手术围手术期血糖控制糖尿病围手术期的麻醉管理患者，女，58岁，因“发现颈前肿物两年余”于2012年03月27日入院；于2012年03月29日在全麻下行甲状腺右叶次全切除、峡部切除、左叶近全切除术；既往糖尿病史20年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；术前血糖3.6mmol/L；术后予以外科对症治疗。病例一病例一2012-03-30因呼吸困难转入ICU治疗；入ICU时患者一般状态差，意识淡漠，呼吸困难，咳痰无力，吸痰可见大量棕黄色粘稠分泌物，量约20ml，血压：134/74mmHg，血氧饱和度：79%，心率：126次/min，呼吸：37次/min，体温：39.0℃；诊断为甲状腺术后，严重肺感染，急性呼吸衰竭，糖尿病。病例一请哈医大二院专家会诊后诊断为甲状腺肿瘤术后、吸入性肺炎、感染性休克、ARDS；患者循环血压逐渐呈下降趋势，肺部体征加重，予以调整呼吸机参数，调整血管活性药物泵入量及纠酸对症治疗，患者循环血压仍无明显改善，抢救无效后临床死亡。原因分析1.糖尿病史20年，既往皮下注射胰岛素后空腹血糖控制在7-8mmol/L，术前血糖值3.6mmol/L，术前低血糖属于此项手术和麻醉禁忌证；2.围手术期发现问题不及时，处理不到位，病人管理不细。经验教训1.术前对化验检查异常未予重视，手术和麻醉医生应严格掌握适应证；2.医疗相关人员加强围手术期管理，对病人出现的问题应严密观察；3.加强护理，尤其对一级护理患者，护士应加强病人巡视，对出现问题及时发现及时处理及时上报；4.加强科室业务学习，严格掌握手术适应证和麻醉禁忌证。病例二患者，男

，60岁，于2012-6-26以诊断“直肠癌”收入院；术前ASAⅡ级，心功Ⅱ级，心电图示右束支完全传导阻滞，实验室检查：血糖8.6mmol/L、尿糖（+）；在全麻复合硬膜外麻醉下行直肠癌根治术（硬膜外穿刺点为T12-L1，麻醉平面为T8-L5，术中给予0.4%罗哌卡因，每40分钟给予4ml追加），七氟烷吸入（浓度为3%，氧流量为1L）。病例二

9：00手术开始，在9：15手术探查，9：45牵拉肠管时出现血压下降及心率减慢，给予对症处理后手术继续进行；11：55外科医生进行造瘘术时出现心跳骤停，立即进行心肺复苏；14：00病人心脏复跳，心电监护示窦性心律，HR100bpm，BP160/90mmHg，瞳孔散大，对光反射消失；17：00完成对患者处置，送入ICU病房。原因分析1.迷走神经过度兴奋：全麻加硬膜外的麻醉深度较浅，腹腔手术机械性刺激肠系膜等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，抑制窦房结及其室上的起搏点，以致引起心跳骤停；2.

酸中毒：酸性产物贮留可兴奋迷走神经，也可抑制心肌特殊组织传导性，抑制心肌氧化磷酸化过程，从而直接减弱心肌收缩力，导致心跳停止，潜在的糖尿病加手术应急反应引起酸中毒；3.术前完全右束枝传导阻滞，心脏储备及代偿能力较差也是次要原因。经验教训1.麻醉前风险评估不充分，术前血糖8.6mmol/L，尿糖（+），应引起足够重视，术前应明确是否为糖尿病，有无合理诊治过程；

2.术中应监测血糖和血气分析，据情况静点胰岛素直至术后24小时；

3.加强术中循环监测，例如有创动脉监测更能及时准确判定心跳骤停的发生；

4.提高麻醉技术水平，加强对麻醉深度和糖尿病麻醉等知识的学习和培训；

5.转变观念，增强麻醉医生岗位责任心，真正做到从以“疾病为中心”的医疗服务模式，转变到以“病人为中心”的现代医疗模式，尊重患者生命；

6.严格执行手术安全核查制度，对于麻醉关注点和手术关注点、手术时间、出血量同手术医生一起，现场做好术前及术中的核对沟通。启示此两例病人都存在围手术期血糖的紊乱调节好围手术期的血糖有利于患者的康复应高度重视围手术期血糖的管理25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189

million2025=324

million增加

72%81.8156.191%18.235.997%15演示者2012-03-26

02:14:29--------------------------------------------北美洲，欧洲，亚洲，大洋洲，非洲，南美洲。中国糖尿病患病人数居全球第二印 度中 国美 国KingetalDiabetes

Care1998;21:1414-143117中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于2007年6月～

2008年5月对北京、上海、广州、新疆、黑龙江等14个省市自治区进行了调查，此次调查覆盖了东南西北中五大地区，包括四川、河南、山东等人口大省，对46,329名20岁以上人群全部进行OGTT血糖检测，根据WHO

1999年的标准诊断糖尿病。显示：城镇糖尿病的患病率为9.7%糖尿病未诊断率为56%糖尿病前期患病率15.5%，不干预治疗，每年以5～15%的速度发展为糖尿病1.WenyingYangetal.NEnglJMed

2010;362:1090-101.WHO诊断标准（1999年）典型的糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/l （200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖浓度（FPG）≥7.0mmol/l （126mg/dl) 或OGTT2h血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/l （200mg/dl)WHO诊断标准（1999年）葡萄糖耐量异常（IGT）Impairedglucose

toleranceFPG ≥6.1mmol/l ＆

＜7.0mmol/lOGTT2hPG≥7.8mmol/l＆

＜11.1mmol/l空腹血糖受损（IFG）Impairedfasting

glucoseFPG

≥6.1mmol/l ＆

＜7.0mmol/l诊断程序典型症状疑诊线索/危险因素FPG/2hPGFPG＜6.12hPG＜7.8正常血糖FPG

≥7.02hPG

≥11.1糖尿病高于正常值又低于诊断标准OGTTIGT

、IFG血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合形成的稳定复合物红细胞寿命为120天，因此糖化血红蛋白水平反映了2-3个月总的血糖水平HbA1C在正常人群的水平约为4－6％一个很重要的反应患者血糖控制程度的指标2012 ADA诊断标准HbAIc

≥6.5％HbA1c

≥

5.7％

＆

＜6.5％DMDM前期化验应在使用经NGSP认证、合乎DCCT化验方法的实验室完成应激性高血糖，应用激素引起的暂时性的血糖升高的诊断糖尿病患者与手术50%的DM患者一生中要接受一次手术血糖控制好坏与手术质量和预后相关手术应激造成血糖控制挑战（一）手术对糖尿病的影响疾病手术感染创伤烧伤药物其它应激反应代谢平衡合成代谢分解代谢胰岛素血糖升高 肾上腺素糖皮质激素胰高血糖素生长激素降低血糖酮体破坏手术对糖尿病的影响易诱发各种糖尿病急性并发症。长期的糖尿病患者大多合并有心、脑、肾等各种慢性并发症，应激，麻醉,

失血及术后用药可使原本处于边缘状态的心肾功能失代偿。低血糖发生率增加演示者2012-03-26

02:14:32--------------------------------------------围手术期禁食，术前血糖要求严格，胰岛素的应用，麻醉导致对低血糖的反应性降低（二）糖尿病对手术的影响急、慢性并发症 增加手术复杂性，增加手术风险。抵抗力差容易感染组织修复能力差，伤口不易愈合住院时间延长，费用增加，死亡率升高（三）血糖控制目的控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖不影响脂肪、蛋白质代谢有利于伤口愈合不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率

11.2mmol/l血糖控制目标（择期手术）麻醉：空腹＜7.8mmol/l，最高不能超过11mmol/l外科总论：5.6内分泌：（2012

ADA建议医院患者）非危重：餐前血糖＜7.8mmol/l随机血糖＜10.0mmol/l血糖＜5.6mmol/l，为避免低血糖应重新评估注：无具体血糖目标的明确证据，如果胰岛素治疗。危重：持续血糖≥10.0mmol/l开始胰岛素治疗，一旦开始静注胰岛素建议大多数患者的血糖范围7.8-10.0mmol/l,个别患者适于更严格的血糖目标，不建议＜6.1mmol/lGoalsforbloodglucose

levelsCriticallyillpatients:Insulintherapyshouldbeinitiatedfortreatmentofpersistenthyperglycemiastartingatathresholdofnogreaterthan180mg/dl(10mmol/l).Onceinsulintherapyisstarted,aglucoserangeof140–180mg/dl(7.8–10mmol/l)isrecommendedforthemajorityofcriticallyillpatients.

(A)Morestringentgoals,suchas110–140mg/dl(6.1–7.8mmol/l)maybeappropriateforselectedpatients,aslongasthiscanbeachievedwithoutsignificanthypoglycemia.

(C)Criticallyillpatientsrequireanintravenousinsulinprotocolthathasdemonstratedefficacyandsafetyinachievingthedesiredglucoserangewithoutincreasingriskforseverehypoglycemia.

(E)Non–criticallyillpatients:Thereisnoclearevidenceforspecificbloodglucosegoals.Iftreatedwithinsulin,thepremealbloodglucosetargetshouldgenerallybe<140mg/dl(7.8mmol/l)withrandomblood

glucose<180mg/dl(10.0mmol/l),providedthesetargetscanbesafelyachieved.Morestringenttargetsmaybeappropriateinstablepatientswithprevioustightglycemiccontrol.Lessstringenttargetsmaybeappropriateinthosewithseverecomorbidites.

(E)StandardsofMedicalCarein

Diabetes—2011AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011January;34(Supplement_1):

S11–S61.血糖控制目标急诊<14.0mmol/L眼科5.8-6.7mmol/L空腹血糖>10.0mmol/L随机血糖>13.9mmol/L或糖化血红蛋白>9%非急诊手术停。血糖控制新观点ORIGINALARTICLEIntensiveversusConventionalGlucoseControlinCriticallyIll

PatientsTheNICE-SUGARStudy

InvestigatorsMETHODS:Within24hoursafteradmissiontoanintensivecareunit(ICU),adultswhowereexpectedtorequiretreatmentintheICUon3ormoreconsecutivedayswererandomlyassignedtoundergoeitherintensiveglucosecontrol,withatargetbloodglucoserangeof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter),orconventionalglucosecontrol,withatargetof180mgorlessperdeciliter(10.0mmolorlessperliter).Wedefinedtheprimaryendpointasdeathfromanycausewithin90daysafter

randomizationRESULTS:Ofthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol;datawithregardtotheprimaryoutcomeatday90wereavailablefor3010and3012patients,respectively.Thetwogroupshadsimilarcharacteristicsatbaseline.Atotalof829patients(27.5%)intheintensive-controlgroupand751(24.9%)intheconventional-controlgroupdied(oddsratioforintensivecontrol,1.14;95%confidenceinterval,1.02to1.28;P=0.02).Thetreatmenteffectdidnotdiffersignificantlybetweenoperative(surgical)patientsandnonoperative(medical)patients(oddsratiofordeathintheintensive-controlgroup,1.31and1.07,respectively;P=0.10).Severehypoglycemia(bloodglucoselevel,<or=40mgperdeciliter[2.2mmolperliter])wasreportedin206of3016patients(6.8%)intheintensive-controlgroupand15of3014(0.5%)intheconventional-controlgroup(P<0.001).TherewasnosignificantdifferencebetweenthetwotreatmentgroupsinthemediannumberofdaysintheICU(P=0.84)orhospital(P=0.86)orthemediannumberofdaysofmechanicalventilation(P=0.56)orrenal-replacementtherapy

(P=0.39).CONCLUSIONS:Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreased

mortality

among

adults

in

the

ICU:

ablood

glucose

target

of

180

mgor

less

per

deciliterresulted

in

lower

mortality

than

did

a

target

of

81to

108mg

per

deciliterNENGLJMED2009;

360:1283-1297胰岛素控制方式胰岛素的种类（按来源分）

胰岛素种类（按来源分）动物胰岛素普通胰岛素万苏霖人胰岛素诺和灵（R、N、30R）优泌林（R、N、70∕30）甘舒霖（R、N、30R）胰岛素类似物速效：诺和锐、优泌乐长效：来得时、诺和平生理性的胰岛素分泌朱禧星.

现代糖尿病学

第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed

1996胰岛素(mU/L)40506070302010006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时

间正常基础胰岛素

(平均)进餐进餐进餐演示者2012-03-26

02:14:37--------------------------------------------生理性的胰岛素包括基础胰岛素和餐时胰岛素。生理性胰岛素的释放包括两个部分：1.持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生，水平几乎保持不变，全天约占总量的50%；2.餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖，1小时出现胰岛素尖锐峰值，每餐分泌量占全天总量的10%-20%。胰岛素种类控制餐后血糖按作用时间分类

短效超速效

中效控制基础血糖

长效更符合生理分泌模式更方便和灵活的给药时间0 2 4 6 8 10

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24时间（小时）0 2 4 6 8 10

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24时间（小时）胰岛素种类（按作用时间分）起效时间慢注射胰岛素依从性差低血糖危险升高短效：普通胰岛素诺和灵R优泌林R甘舒霖R超短效：诺和锐优泌乐胰岛素种类0 2 4 6 8 10

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24时间（小时）0 2 4 6 8 10

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24时间（小时）符合生理模式平稳无峰，安全降糖有明显的峰值低血糖发生频率高中效：诺和灵N优泌林N甘舒霖N万苏林

长效：诺和平来得时长秀霖

短效+中效诺和灵30R（30％诺和灵R和70％诺和

灵N）、诺和灵50R优泌林70/30

速效+中效诺和锐30优泌乐50优泌乐25胰岛素种类预混胰岛素：控制空腹和餐后血糖4:0025507520:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulin

µU/ml)8:0012:008:0016:00Time三餐前超短效+睡前长效4:0025507520:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulin

µU/ml)8:0012:008:0016:00Time三餐前超短效+睡前长效胰岛素治疗（术中）术中胰岛素治疗：

生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液

双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量生理盐水+胰岛素生理盐水+胰岛素：适应于血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖

葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高；术前葡萄糖摄入不足，术中补充葡萄糖，可防止脂肪分解葡萄糖液加胰岛素抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量，肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗适当提高INS比例。优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难G-I-Kinfusion

system葡萄糖液加胰岛素双通道：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素抵消量Separate-linesystem双通道：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便双通道：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素抵消量调节血糖非常安全、方便。常用于较大的手术、血糖不