成都职工医保门诊共济保障解答

成都职工医保门诊共济保障

医保物价办一、8问8答二、普通门诊费用报销示例8问8答第一部分一、8问8答1.什么是职工医保门诊共济保障？职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。2.成都市职工医保门诊共济保障什么时候开始实施？2023年1月1日开始施行。一、8问8答3.成都市职工医保门诊共济保障实施后，个人账户如何划入？在职职工（含灵活就业人员，下同）个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的2%。实际划拨时，未满40周岁人员，还需扣缴0.1%的长期护理保险费；已满40周岁人员，还需扣缴0.2%的长期护理保险费。退休人员个人账户月划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%定额划入。实际划拨时，还需扣缴0.3%的长期护理保险费。一、8问8答4.个人账户里的钱可以给哪些人用？职工本人及其配偶、父母、子女可共用。5.普通门诊费用如何报销？一、8问8答6.在门诊看病时如何报销费用？参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：（1）“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活）（2）“国家医保服务平台”APP（点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）（3）微信（我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活）（4）支付宝（搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活）。一、8问8答7.参保人员持医保电子凭证或社会保障卡直接在定点零售药店购药的费用，是否可以作为门诊费用报销？参保人员需持定点医疗机构医生开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药，方可纳入报销。在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以按规定使用个人账户或现金支付。8.上一年的普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）没有用完，是否可以延至下一年度使用？不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额（封顶线）仅限当年使用，不能累计结转至下年度。普通门诊费用报销示例第二部分二、普通门诊费用报销示例NO.1

问：成都市医保参保人在职职工小李2023年内，第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元，第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元，第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元，他分别能够报销多少钱？答：若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用在达到起付线标准以后，根据定点医疗机构级别的不同，按对应的报销比例进行报销，具体报销金额如下表。二、普通门诊费用报销示例就诊次数政策范围内医疗费用年度已累计起付线报销金额自付金额◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付第一次80元0元0元◆本次费用未达到在职职工起付线标准（200元）80元第二次300元80元（300元-120元）×50%=90元◆需先扣除120元剩余年度起付线金额；◆本次在三级定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为50%。210元第三次400元200元400元×60%=240元◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60%160元第四次56元200元56元×60%=33.6元◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60%22.4元二、普通门诊费用报销示例NO.2

问：成都市退休参保人员张大爷2023年内，第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元，第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元，第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元，他分别能够报销多少钱？答：若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用在达到起付线标准以后，根据定点医疗机构级别的不同，按对应的报销比例进行报销，具体报销金额如下表。二、普通门诊费用报销示例就诊次数政策范围内医疗费用年度已累计起付线报销金额自付金额◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付第一次80元0元0元◆本次费用未达到退休人员起付线标准（150元）80元第二次400元80元（400元-70元）×60%=198元◆需先扣除70元剩余年度起付线金额；◆本次在三级定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为60%。202元第三次300元150元300元×70%=210元◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70%90元第四次100元150元100元×70%=70元◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70%30元二、普通门诊费用报销示例

NO.3

问：成都市退休参保人员李婆婆，2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗，最近一次到某医院门诊就诊，在刷卡报销时被医院收费工作人员告知，本次门诊医疗费用不能报销，这是为什么呢？答：经核实，李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗，先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额（封顶线），本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇，但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可现金支付。二、普通门诊费用报销示例

NO.4

问：成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗，门诊报销费用已达年度支付限额（封顶线）2500元，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保，儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额（封顶线）。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完