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文档简介

医疗授权委托书授权人（出医疗行为）：[授权人姓名]受托人（代行医疗行为）：[受托人姓名]受托人证件号码：[受托人证件号码]本委托书是由授权人自愿签署，授权受托人代为处理特定医疗事务的文件。一、背景受托人本人具备相应的医学知识和能力，且已被授权人酌情选择为代理人。在此情况下，受托人愿意承担相应的责任和义务，并尽全力履行本委托书所规定的任务。做出此医疗授权委托书的目的是确保授权人在无法亲自到医疗机构时，能够得到及时、有效的医疗服务。二、委托内容根据授权人的上述情况，授权人授权受托人代理授权人向医疗机构申请、查询、接受、拒绝、签署相关医疗文件或文件，并代授权人实施一切与上述医疗行为相关的行动。根据医疗需要选择适宜的医疗机构，并与医疗机构进行沟通和预约。就医的日程安排：包括预约医疗机构、日期和时间、交通安排等。在医疗机构内代表授权人与医院及医生进行沟通。在授权人无法陪同授权人前往、拒绝参加医疗行为时，代为签署授权人的相关文件。查询和获取授权人的病历、化验结果及其他医疗资料。接受医生的建议和推荐进行授权人的医疗行为，包括但不限于医药治疗、手术治疗、康复治疗等。在医疗过程中与医疗机构和医生进行协商，以保障授权人的利益和权益。接受医疗机构的通知和要求，如缴费、取药等。代为支付医疗费用，并保留收据等相关资料。在授权人的身体有明显变化或发生医疗事故时，代为联系家属、报案，妥善处理相关事务。三、免责声明受托人在执行医疗授权委托书期间，应尽最大努力履行职责，但不对医疗行为的疗效和后果承担法律责任。受托人在执行医疗授权委托书期间，应严格按照授权人的意愿和医生的专业建议进行医疗行为，但对于授权人自身决策带来的后果不承担责任。授权人同意，受托人在执行本委托书时，有权将授权人的相关医疗信息提供给医疗机构和医生，以便确保医疗服务的准确性和安全性。受托人理解并同意，在执行医疗授权委托书的过程中，有可能接触到授权人的个人隐私信息，受托人必须保证对这些信息的保密和合理使用。授权人同意，受托人基于相关规定和法律，只在授权人无法正常行使相关权利和履行相关义务的情况下，才代为进行医疗行为。受托人和授权人双方同意，在任何纠纷发生时，将优先通过友好协商解决。如协商不成，在经过合理的争议解决途径后，由有管辖权的人民法院解决。四、终止和变更本委托书可以以任何一方书面通知另一方的方式终止或变更，变更或终止的效力自通知书送达之日起生效。本委托书的终止和变更不影响在变更或终止前已经发生并履行的要求。五、其他条款本委托书采取电子形式，以委托人和受托人双方约定的电子签名作为认可和接受。本委托书一式两份，授权人和受托人各持一份，两份具有同等效力。本委托书适用的相关法律法规。本委托书自双方签署之日起生效，有效期为[有效期

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