老年人疾病特点与老年医学健康界课件

构建符合中国国情的老年医学全人医疗新模式北京协和医院老年医学科

中国面对“银色海啸”中国成为唯一老年人过亿的国家占全球老年人1/5中国1999年进入老龄化社会年均增长3%

2010（4th人口普查数据）：≥60岁1.78亿,占总人口13.26%≥

65岁1.19亿，占总人口8.87%老龄化国家：≥60岁老年人口占总人口≥10%≥65岁老年人口占总人口≥7%

65

74岁（低龄）

75

84岁（中龄）

≥85岁（高龄）

功能受损功能丧失功能正常成功老化慢病管控老年综合征舒缓医疗临终关怀老年病chronic

illnessesage-relateddiseases恶性肿瘤心血管疾病脑血管疾病代谢综合征骨质疏松呼吸疾病肾脏疾病感染性疾病阿尔兹海默病帕金森病黄斑变性多病因

-全面干预（行为、基因、生物学）可以避免的时间段-合适时段的干预，重视生命早期检出早，预后好-筛查（肿瘤，并发症）-纠正风险因素自由基研究，衰老研究，AD功能下降

-躯体功能残障，社会、精神心理隔离HealthintheelderlyisbestmeasuredintermsoffunctionThedegreeoffitnessratherthantheextentofpathologymaybeusedasameasureoftheamountofservicestheagedwillrequire老年人健康最好的测量指标是功能适应能力可能比病理改变程度更能衡量老年人对于健康照护的需求量老年人健康的标准是功能而不是疾病现代老年医学（Geriatrics）

预防和治疗与老年相关的疾病最大程度地维持和恢复患者的功能状态提高患者的生活质量ChinaMedicalBoard(06-836)

PUMCH-JHU

2006-2011

2007老年示范病房2010老年综合评估2010专科,跨学科团队2011术前评估，多重用药,论坛2012查体与预防，转诊医疗，硕士生

临床科研老年医学系，团队远程会诊

老年医学科，围术期管理，连续医疗

2015-16缓和医疗

，社区健康管理，长期照料,创新

北京协和医院老年医学科20132014病房改造,协和-欧葆庭培训协和老年-霍普金斯协和老年-欧葆庭PUMCHHPC2012设想，宣武、北京医院老年科理疗康复科国际医疗部1病房肠内外营养科医学心理科基础所老年医学中心资源整合梯队带头人协和医院外院协和老年医学科的核心技术老年综合评估ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA老年综合征共病连续性医疗（转诊）减少医源性问题和缓治疗、终末期生活质量多学科团队医疗护理康复药物营养社会支持老年科医师康复理疗师临床药师营养师精神心理医师个案管理师社会工作者照料者社会、经济状态环境因素生前预嘱Livingwills躯体功能认知功能情感医学评估慢病用药老年综合征Comprehensivegeriatricassessment老年综合评估老年患者特点

多重用药、医疗不连续、终末期质量差压疮、制动、failuretothrive识别并干预老年综合征/问题Atermthatisoftenusedtorefertocommonhealthconditionsinolderadultsthatdonotfitintodistinctorgan-baseddiseasecategoriesandoftenhavemultifactorialcauses.步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、痴呆、抑郁、营养不良头晕、疼痛、失禁、便秘、谵妄、帕金森、受虐/忽视衰弱症（疲倦）、肌少症PUMCH多学科整合团队团队查房整合式门诊老年人查体与预防围手术期会诊院外服务模式多科协作：药剂科营养科康复科心理科手术科室急诊MICU/CCU内科、ENT、妇泌社区医师HomeCare养老机构家属老年医学组国际合作多学科团队查房

记录查房讨论多科查房提交OA

主治医师住院医师集体讨论分别提前看病人提出问题整理资料分享知识与患方沟通召集人召集人老年团队查房（周五）护士长心理医师临床药师康复医师医学营养医师

协和老年多学科团队InterdisciplinaryTeam老年医学科药剂科营养科康复科心理科社工个案管理员家属团队查房1/w整合门诊1/w查体与预防2/w围术期管理5/w团队远程会诊1/w团队远程会诊社区医务人员老年科医师评估情况、明确问题团队成员报告转诊教学团队远程会诊及教学入院时：药物核查认知评估营养评估衰弱识别功能评估判断预后了解需求制定出院计划

住院中：

预防住院获得性问题

舒缓医疗治疗连续性制定出院计划出院时：复查用药宣教诊疗连续性(与院外交接)病房管理转诊医疗质量管理规范特殊设置单元GeriatricEvaluationandManagement，GEM；AcuteCareforElders，ACE病历改革信息院内共享，保障转诊病历活页夹

病人信息黄页、附照片预立医疗计划

转诊单

医生记录（病历、诊断）病程/随诊记录

特殊检查报告单

用药记录

护理记录

营养记录

其他（康复PT/OT等）疼痛恶心呕吐厌食水化倦乏抑郁谵妄便秘呼吸困难衰弱营养不足恶液质院内缓和医疗（paiiativecare）患者自主意愿与生前预嘱推广1.排序：解除症状？原发病治疗？延长生命？2.是否希望知情？3.指定谁是医疗代理人？4.想要或不想要哪种治疗（终末期无效的抢救、辅助呼吸，痴呆或植物人的管饲）生前预嘱（LivingWill，五个愿望）—让你的家人和医生知道一、当你不能做决定的时候，你希望谁来替你做？二、你想要或不想要哪种治疗？（抢救，管饲）三、你想要多舒适？四、你想要别人怎么对待你？五、你想你爱的人知道什么？生命终末期的处理永不放弃！秋叶静美医学伦理学四方面评估患者自知力评估进入终末期评估人本医疗模式：社工参与（中华女子学院）人本医疗模式：志愿者定期服务研究生课程老年医学概论60学时舒缓医学40学时CME医师CME护士协和-霍普金斯论坛6分协和-欧葆庭培训班5d其他会议及讲座117次/年进修生16-20人/年硕士生3人专科培训基地学系教师队伍教学新模式MOOC、远程、微信特色教学MOOC网络课程创新适合国情的模式和科技建设规范化专科医师培训基地主任医师1副主任医师2主治医师63+2研究项目医院内、外老年医学新模式探索建立中国缓和医疗分会、肌少症学组老年医学规范化研究生教育探索及教材编写，2015泰康IntermediateCareCCRC合作欧葆庭合作NursingHome青松合作HomeCare双井、蒲黄榆合作Day-CareCenter新德恒门诊合作PrimaryCare

HospiceCare医学分子生物学国家重点实验室肌少症与衰弱症临床与基础教学体系与形式隆福老年医院合作IntermediateCare，HPC社区失能老人的医疗照护协和-霍普金斯老年医学论坛（国家级CMEI类6分）每届邀请2-3名外宾及台北专家协和-霍普金斯老年医学论坛国内三大老年医学会议之一国家级CMEI类6分协和-欧葆庭老年护理培训与法国最大专业养老护理集团合办协和-欧葆庭老年护理培训班（连续3届）培训缓和医疗分会建立成立中国老年保健医学研究会缓和医疗分会出版物及国际交流微信平台文章580篇，原创26.7%用户2.2万人2014科室公众号