肾内科利用PDCA循环提高腹膜透析患者换液操作的合格率品管圈QCC成果汇报

品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：守护圈改善主题：提高腹膜透析患者换液操作的合格率活动类别：☑护理□医疗□医技□行政后勤活动类型：☑问题解决型□课题达成型所属医院：XX大学附属医院医院级别：☑三级综合医院□三级专科医院□二级医院□企业医院或民营医院所属科室：肾内科活动时间：XX.04.01至XX.09.30是否参赛：□第一届□第二届□第三届□第四届☑无目录一、圈的介绍 4（一）圈的组成 4（二）圈名意义 5（三）圈徽意义 5（四）上期活动成果追踪 5二、主题选定 7（一）选题过程 7（二）本次活动主题 8（三）名词定义及衡量指标 8（四）选题背景与理由 9三、活动计划拟定 12四、现况把握 13（一）流程图 13（二）查检表 15（三）改善前柏拉图 17（四）结论 17五、目标设定 18（一）目标值设定 18（二）设定理由 18六、解析 21（一）原因分析 21（二）要因分析 22（二）真因验证 24七、对策拟定 36八、对策实施与检讨 38九、效果确认 47（一）有形成果 47（二）无形成果 52十、标准化 53十一、检讨与改进 65十二、下期活动主题 71

医院简介三级甲等医院XX省卫计委直管医院国际紧急救援医院国家常见肿瘤规范化治疗试点医院国家临床药物试验机构国家卫计委脑卒中筛查与防治基地国家卫计委冠脉诊疗培训基地国家认证的胸痛中心国家级与省级重点专科14个镇江市重点专科6个，重点专科层次与数量位居全市之首建有血栓治疗中心、再生医学中心我院占地面积132亩，建筑面积16万平方米，开放床位1500张我院XX年开始开展QCC活动，至今已开展至第六期,共计36个QCC团队,范围辐射至护理、医技、后勤我科开放床位31张，医生13人，护士15人，腹膜透析随访108人。一、圈的介绍（一）圈的组成（表1）圈名：守护圈成立日期：XX年4月1日人数：9人平均年龄：33.1岁圈长：XX辅导员：XX所属单位：XX大学附属医院肾内科外部辅导员：圈会次数：14出席率：89.3%成员基本数据姓名圈内职务学历年龄职称XX辅导员本科41岁副主任护师XX圈长/制表人本科28岁护师XX统计员本科40岁主管护师XX搜集员专科42岁主管护师XX搜集员本科35岁主管护师XX圈秘本科31岁护师XX摄影师本科27岁护师XXPPT制作本科27岁护师XXPPT制作本科27岁护师活动开始时间XX年4月至XX年9月图1：圈员学历分布饼图图2：圈员职称分布饼图制表者：XX/时间XX.03.25图3：圈员年龄分布饼图图3：圈员年龄分布饼图年龄分布年龄分布制图者制图者：XX/制图日期XX.03.25说明：从图1、图2、图3圈员的学历、职称、年龄可以看出我们的成员组成大部分是执行力和学习能力都强的本科学历、且临床经验丰富的护师占多数，年龄层次在25-30岁占多数，年富力强，所以显现的圈能力是非常强大的。（二）圈名的意义肾内科收治的病人多半是慢性肾脏病，几近“枯萎”的双肾在肾内科全体医护人员的携手努力、守护下，日渐生机。（三）圈徽的意义1.圈徽总体由一双手和两个肾脏组成，双手守护在肾脏周围。2.双手温暖而有力，肩负起保护肾脏的责任，给肾脏传递光和热。3.肾脏在双手的守护下，展现出勃勃生机。我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的肾脏重现勃勃生机！（四）上期活动成果追踪1.第四期活动主题名称：提高腹膜透析患者门诊随访率2.主题日期：XX年3月-XX年7月3.目标设定值：将XX年第一季度腹膜透析患者门诊随访率升至每季度82.5%4.上期有效对策：对策一制作回访小贴士，腹膜透析患者门诊随访时，专职护士将其下月随访时间注明在小贴士上，并放进患者病历本中。对策二“KID尼乐园”腹膜透析肾友微信群的建立，肾内科医生护士均在该群中，24小时提供咨询服务，肾友间随时交流，也可预约床位对策三增加腹膜透析辅助护士，每周一下午、周四上午安排一名辅助护士随同腹膜透析专职护士上门诊，协助其宣教和完善腹膜透析档案管理，填写回访小贴士。5.效果维持（见图4）图4：推移图制图者：XX/制图日期XX.07.01说明：经过有效对策实施，我科腹膜透析患者门诊随访率，一直维持在目标值82.5%以上，由此显示对策改善效果维持良好。表2：腹膜透析患者门诊随访率汇总表XX年一季度XX年三季度XX年四季度XX年一季度XX年二季度XX年三季度XX年四季度XX年一季度XX年二季度随访人次283390382389392386390372378总人次435436435434435436437436433随访率65%89.37%88%89.53%90.05%88.45%89.20%85.31%87.28%制表者：XX/制表日期XX.07.01说明：参与我们医院腹膜透析随访的病人共108人左右，平均每个月新置管人数1人。随访要求，新置管的出院病人，第一个月每周随访，以后每月随访。二、主题选定（一）选定过程说明：为了使本次活动选定的主题，更加具有注重点，因此于主题评分前,我圈所有圈员采用“权重评价法”，对主题选定的评价项目进行权重评价1.评价项目权重校正（原始资料见附件一）表3评价项目权重评价表圈员评价项目XXXXXXXXXXXXXXXX合计百分比领导重视程度0.20.20.30.20.30.30.30.22.025%重要性0.20.30.20.20.20.30.20.31.924%迫切性0.30.20.20.30.20.20.20.31.924%圈能力0.30.30.30.30.30.20.30.22.227%总计111111118100%注：各圈员用L型矩阵为领导重视程度等四个维度打分，每人总分为1分，分别评价4个维度，得分越高的维度权重所占的比例越大。制表者：XX/制表日期XX.04.04说明：从上表得出领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力的权重分别为25%、24%、24%和27%。2.主题评价表4主题选定评分表（见附件二）序号备选主题提案人选题理由领导重视25%重要性24%迫切性24%圈能力27%总分顺序选定1降低内瘘闭塞率XXXX年有6个病人内瘘闭塞18×25%28×24%26×24%18×27%22.452提高24小时尿标本留取的合格率XXXX年24小时尿标本一次性留取合格率为80%20×25%36×24%28×24%34×27%29.523提高风险评分的准确率XXXX年有7例不良事件其中5例为管道滑脱20×25%24×24%18×24%34×27%24.044提高腹膜透析患者换液操作的合格率XXXX年腹透患者换液操作合格率仅有42%26×25%28×24%32×24%34×27%30.11√5降低腹透导管出口处的感染率XXXX年有3例腹膜炎患者是导管出口感染在先26×25%24×24%30×24%32×27%28.136提高CKD患者治疗饮食的执行率XX目前我科临床饮食治疗的执行率60%20×25%20×24%22×24%18×27%19.96评价说明分数领导重视重要性迫切性圈能力1不重视不重要普通00-50%3重视重要迫切51%-75%5极重视极重要极迫切76-100%注：①以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；②票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺序为本活动主题。制表者：XX/制表日期XX.04.05说明：根据主题评价表得出本期品管圈之主题为：提高腹膜透析患者换液操作的合格率（二）本期主题：提高腹膜透析患者换液操作的合格率（三）名词定义及衡量指标1.名词定义：腹膜透析（peritonealdialysis，PD）【1】：是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(扩散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过不断地更换腹腔透析液，以达到清除患者体内代谢产物毒性物质及纠正水电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析换液操作：是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔过程中的一系列动作（见图5）。图5：腹膜透析换液操作示意图2.衡量指标：同期腹膜透析患者换液操作合格项次腹膜透析患者换液操作的合格率＝×100%同期腹膜透析患者被调查总人数×换液操作项次（四）选题背景及选题理由1.选题背景随着近年来世界各国经济水平的不断发展，人民群众的饮食生活习惯逐渐改变，过于精制性的饮食取代了以往粗粮性的饮食，虽然饮食质量提高了，但随着精制性饮食中大量的钠等添加物，造成了肾脏超负荷，因此近年来各国流行病学调查显示慢性肾脏病患病率为8%-15%【2】，并逐年升高。不同国家和地区的终末期肾脏病患病率存在很大差异，2008年统计，每百万人从低于100到超过2000人不等。我国的患病率为每百万人口150人。对于慢性肾脏病的治疗方式，目前只能依赖肾替代治疗(包括肾移植、血液透析和腹膜透析)【3】。其中腹膜透析,表现在技术上越来越成熟,尤其是自动化腹膜透析（APD）的普及、新型腹膜透析液的出现,腹膜感染率的下降以及透析质量的提高,腹膜透析的预后明显改善。近五年来的腹膜透析患者生存研究表明,在透析开始后的前2至3年内,患者的生存率类似甚至超过血液透析【4】。据统计，1990年全球终末期肾脏病维持腹膜透析的患者为42.6万人,2000年增至106.5万人，2008年增至231万人，并以每年7%的比例增加，远远超过世界人口增长率。相对与血液透析,腹膜透析具有操作简单,易于开展,不明显影响患者的生活质量等特点,还具有在透析过程中血生化,血流变学及体液容量等相对较稳定的优点，由此可见腹膜透析做为肾脏替代治疗方法的普遍性和重要性【5】。腹膜透析做为肾脏替代治疗的主要方法之一，其效果虽然显著，但也存在了许多并发症的可能性，其中腹膜炎即是腹膜透析重要并发症之一，也是导致腹膜透析患者退出甚至死亡的关键性问题之一。目前腹膜透析相关性腹膜炎在国内的发生状况不一，难治性腹膜炎在许多透析中心变得日益增多，因此这一问题值得高度关注。根据XX年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南指出，腹膜透析中心腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（年发生率0.67次），国内己经有报导腹膜炎年发生率在0.29到0.23次，2009年上海市腹膜透析登记统计腹膜炎发生率为90个患者月（年发生率0.13次），腹膜透析中心都应该努力达到这样的目标【6】。预防腹膜炎的发生成为了保证腹膜透析质量的重要手段。造成腹膜透析患腹膜炎的发生因素众多，因腹膜透析患者需定期換液以达到肾脏替代功能，而众多研究显示，换液操作不规范是腹膜透析相关性腹膜炎的主要诱因之一，一旦操作不规范，就会增加腹膜炎发生的概率【7-8】。国内研究报导指出腹膜透析操作者多数存在不规范洗手、不规范戴口罩等换液操作不合格情况，现场观察洗手合格者仅有6．6％【9-10】。可见腹膜透析患者在腹膜透析操作上不合格的情况十分普遍及严重。我院自XX年开始参与腹膜透析患者随访管理，目前的患者人数为108人，其中以女性居多，以40-50岁占多数约60%，根据腹膜透析专职护士腹透管理资料统计:XX年腹膜透析相关性腹膜炎的年发生率0.36次(高于国内水平)。其中腹膜透析换液过程常出现有:不戴口罩，不洗手，用不清洁物品盛放操作用物，出口牵拉，淋浴时不采取保护措施，操作时环境门窗打开，不按时消毒操作间等不规范腹膜透析操作缺失现象。故加强规范我科室腹膜透析患者管理，以提高腹膜透析患者换液操作的合格率，最终达到预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生,实有其必要性存在，也是XX省三级综合医院评审细则的基本要求：坚持“以病人为中心”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，也是我科室持续以来努力的方向。2.选题理由（1）对患者而言：腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，也是导致患者腹膜透析治疗失败甚至死亡的重要原因【11】，提高腹膜透析患者换液操作合格率，则能有效预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生，并提高患者治疗质量。（2）对同仁而言：本圈的品管圈参加者是本病区的护士,从一个腹膜透析管理的旁观者变成了管理的实施者，主动出谋划策，不断地进行自查、自纠和自我完善。提升科室护士腹透相关知识水平和创新能力、科研知识【12】。（3）对科室而言：提高腹膜透析患者换液操作的合格率，能有效预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生，使科室腹透管理质量水平提高。能够降低医疗成本，改善患者预后，提高患者满意度，从而增加科室腹膜透析患者随访人数，提升科室经济效益【13】。（4）对医院而言：本期品管圈活动，规范腹膜透析质量管理，提高患者生活质量，树立医院腹透品牌形象，提高医院知名度，增加医疗市场份额【14】。符合XX省三级综合医院评审要求：优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。三、活动计划拟定表5活动计划甘特图日期步骤XX年4月XX年5月XX年6月XX年7月XX年8月XX年9月负责人开会地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定XX火锅店头脑风暴、矩阵计划拟定XX饭店甘特图现况把握XX办公室柏拉图、流程图、查检表、层别法目标设定XX饭店柱形图解析XX办公室鱼骨图、头脑风暴、小组讨论对策拟定C17.8%C17.8%XX南山头脑风暴评价法对策实施与检讨P32.1%P32.1%XX餐厅头脑风暴效果确认D39.3%D39.3%XX办公室柏拉图、柱形图雷达图、推移图标准化XX金山流程图检讨改进A10.7%A10.7%XX饭店头脑风暴说明：因为5.1劳动节休息3天，解析部分推迟了3天开始，但休息回来后圈员们付出了更多的时间，来解析，总的进度没受影响，我们的活动进度管控是有效的。表示实施制表者：XX制表日期：说明：因为5.1劳动节休息3天，解析部分推迟了3天开始，但休息回来后圈员们付出了更多的时间，来解析，总的进度没受影响，我们的活动进度管控是有效的。表示计划四、现况把握（一）流程图—腹膜透析患者换液操作流程图（见图6）为了解造成腹膜透析患者换液操作不合格的主要问题点，我们绘制了腹膜透析患者换液操作流程图。以了解哪些流程步骤是患者容易出现操作不合格的重点范围准备用物准备用物环境准备：操作间每日早晚消毒半小时自我管理灌液结束、上碘伏帽此次活动重点操作过程中操作间关闭门窗引流结束用快速手消毒液消毒手关闭引流，将腹膜透析液灌入腹腔选择腹膜透析液碘伏帽、口罩、蓝夹子放置清洁容器内患者准备：抑菌洗手液洗手戴口罩连接腹透短管和引流袋，引流连接是否成功操作过程中妥善固定导管否是淋浴时采取保护措施淋浴时采取保护措施记录此次活动重点监测、体重、超滤量操作结束观察短管出口处情况淋浴结束，按规范进行出口处换药图6腹膜透析患者换液操作流程图制表者：XX/制表日期：XX.04.11从以上流程图中可以发现，从碘伏帽、口罩、蓝夹子放置清洁容器内、到淋浴结束，按规范进行出口处换药，（图6中虚线框内的内容）都是容易导致操作不合格的重要环节，是此次主题的改善重点范围。（二）查检表通过选题背景中查阅相关文献得出腹膜透析患者操作时不规范洗手、不规范戴口罩等因素影响换液操作合格率。结合流程图中改善重点，列出换液操作查检项目主要包括：1.清洁容器放操作用物2.操作间按时消毒，3.规范洗手戴口罩，4.规范使用快消，5.换液时操作间关闭门窗，6.妥善固定导管，7.淋浴时采取保护措施，8.按规范进行出口换药。并制作出查检表（表6）表61.腹膜透析患者换液操作不合格項目查检表(原始数据见附件三)查检日期患者基本资料查检项目内容姓名年龄性别编号透析时间/月1.清洁容器放操作用物2.操作间按时消毒3.规范洗手戴口罩4.规范使用快消5.换液时操作间关闭门窗6.妥善固定导管7淋浴时采取保护措施8按规范进行出口换药合计制表者：XX/制表日期：XX.04.13备注：由于查检人员非同一人,为提高查检判定一致性,将查检项目清楚定义：清洁容器放操作用物：是指病人盛放操作用物的容器，有盖，清洁无灰垢，不放杂物，定期清洁。操作间按时消毒：是指病人做腹膜透析换液的操作间，早晚紫外线消毒半小时。规范洗手戴口罩：是指病人用抑菌洗手液按七步洗手法洗手、洗手时间40-60秒，口罩遮住口鼻。规范使用快消：是指病人在操作过程中，双手触摸操作外其他物品后，用快速手消毒液七步洗手法洗手。换液时操作间关闭门窗：是指病人在腹膜透析换液时，操作间的门窗应该关闭。妥善固定导管：是指病人换液操作时，妥善固定腹膜透析留在体外的导管，防止牵拉。淋浴时采取保护措施：是指病人在淋浴前应保护好留在体外的导管和出口，防止液体渗入，引起感染。按规范出口换药：是指病人出口处换药时，应按腹透专职护士示范的标准进行换药。2.数据收集结果分析（5W2H）：查检目的（why）：查找腹膜透析换液操作中不合格项目查检内容（what）:腹膜透析患者换液操作项目（如上表6）查检时间（when）：XX-04-14至XX-04-26期间周一、周四、周五全天查检（说明：为我院腹透门诊时间，随访病人多，样本量大）收集地点（where）：腹透门诊和肾内科病房腹膜透析换液操作间（由于腹膜透析患者门诊随访时，门诊没有换液操作间，故在随访时需要到肾内科病房的操作间进行换液。）检查人员/查检对象（who）：圈员/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者(查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控)收集方法（how）：普查，通过现场查看、询问的方式进行数据收集。注：病人到我院进行换液操作时，由检查人员查看操作不合格项目进行现场登记(哪一个项目没有做到位，就画上符合“√”)，居家时淋浴时是否采取保护措施、操作间是否按时消毒等二项查检项，则采用询问患者方式进行登记（附件三）。查检数量（howmuch）：60人3.通过查检数据汇总：得出：腹膜透析患者换液操作的合格率现况值为53.75%腹膜透析患者换液操作不合格项次：222项被查检总项次：60人×8项=480项不合格率：222/（60×8）×100%＝46.25%，故操作的合格率为53.75%4.将操作不合格缺失项发生次数的高低,依序排列后(见表7),并绘制柏拉图(见图7)，如下所示：表7：腹膜透析患者换液操作缺失项目及次数汇总表缺失项目合计次数不合格率百分比累计百分比规范洗手戴口罩6012.49%27%27%清洁容器放操作用物5912.30%26.6%53.6%妥善固定导管5912.30%26.6%80.2%淋浴时采取保护措施163.33%7.2%87.4%换液时操作间关闭窗门112.31%5.0%92.3%规范使用快消71.48%3.2%95.5%操作间按时消毒61.25%2.7%98.2%按规范进行出口换药40.83%1.8%100%合计22246.25%100%制表者:XX/制表日期：XX.04.30制图者:XX/制图日期：XX.04.30图7：改善前腹膜透析换液操作不合格项目柏拉图（三）结论由以上之柏拉图可看出：腹膜透析换液操作不合格之项目按发生次数依序为规范洗手戴口罩、清洁容器放操作用物、淋浴时采取保护措施、妥善固定导管、操作间关闭门窗、按规范使用快消、操作间按时消毒、按规范进行出口换药。依照80／20定律，改善累计至80.2%的问题，分别是“规范洗手戴口罩”、“清洁容器放操作用物”、“妥善固定导管”三个操作不合格项目，即可对本次主题起到主要改善作用。五、目标设定（一）目标值设定：在XX年09月底前,将腹膜透析患者换液操作的合格率由改善前的53.75%，提高至82.13%(二)设定理由公式计算：=现况值+改善值=现况值+（1－现况值）×改善重点×圈能力=53.75%+（1-53.75%）×80.2%×76.5%=82.13%升幅52.8%说明：圈能力依据圈能力计算表得出76.5%(见附件四)升幅52.8%制图者:XX/制图日期：XX.05.04图8：目标值设定条形图（三）目标值合理性论证（见表8图9）表8：腹膜透析换液操作合格率文献查证医院名称等级改善前改善后升幅主要对策广州医科大学附属第二医院三甲45%72.3%60.7%（1）对操作不合格者进行有针对性再培训。（2）定期进行家访（3）建立腹膜透析肾友微信群（4）完善专科门诊及病房宣教栏有关腹膜炎的相关宣教资料（5）每月组织腹膜透析护理小组成员对操作培训与考核、居家腹膜炎发生情况进行质量分析，并对存在的问题进行分析与改进。重庆市赣江区人民医院二甲34.6%55%59%（1）再培训考核（2）发放宣教手册上海市松江区中心医院二甲42.7%63.3%48.2%（1）强化手卫生意识（2）评估并指导完善家庭洗手设施。（3）统一发放洗手六步法示意图,并张贴于家庭专用洗手池上方（4）实行医院-社区家庭网络化管理与随访模式上海市徐汇区大华医院二乙58．3％87．5％50.1%（1）确定操作培训考核评分标准。（2）使用示范操作培训方法（3）在线宣教制表者:XX/制表日期：XX.05.04图9：我院目标升幅与其他医院升幅比较制图者:XX/制图日期：XX.05.04说明：上表广州医科大学附属第二医院、重庆市赣江区人民医院、上海市松江区中心医院、上海市徐汇区大华医院通过一系列措施改善，改善后操作合格率明显升高，升幅在48.2%-60.7%【15-18】。我院是三级甲等医院，且开展过4期品管圈活动，在综合实力上与上述医院相当，我们的目标升幅为52.8%，接近行业改善水平。经圈员讨论,我们认为目标值82.13%是合理的。六、解析以现状把握确定改善的重点问题为规范洗手戴口罩、清洁容器放操作用物、妥善固定导管等三项操作项目不合格，将这三项的问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以特性要因图进行陈述，（一）特性要因图解析规范洗手戴口罩操作不合格1、为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图（见图10）图10：为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图说明：图10：为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图说明：为圈员依工作经验评选出的主要因(见表9)制图者：XX/制图日期：XX.05.10为何规范洗手戴口罩操作不合格方法环境病人年纪大，容易忘记仅口头讲解护士宣教不到位病人无备物清单家属洗手液种类不合格口罩用量多看其他患者未洗手戴口罩其他患者未洗手戴口罩也未发生感染透气性差，不舒服无提醒机制洗手步骤不对人员按规范操作、耗材费用高用完未及时补充洗手时间不够未意识到感染的严重性住的地方偏远补充用物不及时洗手步骤繁琐看不出是否洗干净，不愿意洗医保不报销天气闷热口罩戴不住材料子女不重视子女要上班护士没讲清用哪种无计时机制嫌麻烦病人手洗了不知道是否洗干净无直观评价洗手是否合格的方法不知道七步洗手法的科学性不习惯戴口罩家属监督不到位不懂腹透相关知识2、为何规范洗手戴口罩操作不合格要因评分表9：规范洗手戴口罩操作不合格要因评分表(原始数据见附件五)编号为何规范洗手戴口罩操作不合格圈员打分情况中要因小要因XXXXXXXXXXXXXXXX总分1家属子女不重视21221322152子女要上班11122111103不懂腹透相关知识12111211104病人年纪大，容易忘记23332223205看不出是否洗干净，不愿意洗21221222147不习惯戴口罩12111211108护士仅口头讲解22333333229口罩透气性差，不舒服332332322110用完未及时补充121112111011洗手液种类不合格护士没讲清用哪种221213111312病人无备物清单212223221613按规范操作费用高用量多221231111314医保不报销222233211715病人洗了，不知道是否洗干净无直观评价洗手合格的方法222332231916不知道七步洗手法的科学性222133231817洗手步骤不对无提醒机制233223232018洗手步骤繁琐222122211419洗手时间不够嫌麻烦322322221820无计时机制212212311421看其他患者未洗手戴口罩未意识到感染的严重性221122211322其他患者未洗手带口罩也未发生感染2221222215制表者：XX/制表日期：XX.05.10说明：每位圈员针对小要因进行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根据80/20原则，22×0.2＝4.4，选得分高的前5项。即年纪大，容易忘记、仅口头讲解、透气性差，不舒服、无提醒机制、无直观评价洗手合格的方法为规范洗手戴口罩不合格的要因。3、真因验证1.真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的(why)：查找规范洗手戴口罩操作不合格的真因查检内容（what）：规范洗手戴口罩操作不合格要因项目查检负责人/查检对象（who）：圈员(查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控)/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者查检数量（howmuch）：30个患者查检时间（when）：XX-05-11至XX-05-17全天查检查检地点（where）：腹透门诊查检方式（how）：普查，当患者发生规范洗手带口罩操作不合格时，通过现场询问患者的方式了解原因，依照患者回答的原因进行数据收集(若患者认为存在多项原因，则同时进行登记)。（原始资料见附件六）2.通过查检数据汇总，将各项要因的发生次数高低依序排列后(见表10),并绘制柏拉图(见图11)，如下所示：表10：规范洗手戴口罩操作不合格（操作不合格定义：是指病人未使用用抑菌洗手液，未按七步洗手法洗手、洗手时间未达40-60秒，口罩未遮住口鼻）真因验证数据汇总表要因发生次数百分比累计百分比年纪大，容易忘记2842.4%42.4%无提醒机制2639.4%81.8%透气性差，不舒服69.1%90.9%%仅口头讲解46.1%96.9%无直观评价洗手合格的方法23.0%100%合计66100%制表者：XX/制表日期：XX.05.18查检项目定义：(1)年纪大，容易忘记：是指病人因年纪大，记性不好，准备换液前忘记洗手，造成规范洗手戴口罩操作不合格。(2)无提醒机制：是指病人认为洗手时步骤多，没有可提醒对照的提示，洗手步骤容易做错，造成规范洗手戴口罩操作不合格。(3)透气性差，不舒服：是指病人认为口罩透气性不好，较闷热不舒服，因此就把口罩拉至鼻子下方，甚至嘴巴下方，造成规范洗手戴口罩操作不合格。(4)仅口头讲解：是指病人认为护士没有示范七步洗手法、也没有示范口罩如何戴，仅口头说明，造成规范洗手戴口罩操作不合格。(5)无直观评价洗手合格的方法：是指病人认为洗完手，也不知道是否合格，所以不愿意洗，造成规范洗手戴口罩操作不合格。6666制图者：XX/制图日期：XX.05.18图11：规范洗手戴口罩操作不合格真因验证柏拉图3.结论：由以上之柏拉图可看出：规范洗手戴口罩操作不合格要因项目按发生次数依序为年纪大，易忘记、无提醒机制、透气性差，不舒服、仅口头讲解、无直观评价洗手合格的方法。依照80／20定律，累计至81.8%的真因，分别是“年纪大，容易忘记”、“无提醒机制”二个真因。（二）特性要因图解析清洁容器放操作用物不合格图12：为何清洁容器放操作用物操作不合格鱼骨图1、为何清洁容器放操作用物操作不合格鱼骨图（见图12）说明：图12：为何清洁容器放操作用物操作不合格鱼骨图说明：为圈员依工作经验评选出的主要因(见表11)制图者：XX/制图日期：XX.05.10为何清洁容器放操作用物不合格材料方法环境病人不知道用什么盒子科室无标准宣教材料科室未规定清洁容器的标准要求护士未宣教卫生习惯差病人的容器放置杂物护士未检查病人用物护士用纸盒盛放使用塑料袋存放不用花钱买简单方便看其他患者未使用清洁容器无购买途径农村偏僻购买不方便仅口头讲解用塑料带及纸盒等充当清洁容器病人不知道不可放杂物科室未制定护士未统一要求无演示用具病人角色淡化病人认为对腹透没影响备物清单不全面病人不知道塑料袋不合格人员科室不重视护士宣教方式差未对每一项用物做说明买错容器病人认为用什么都可以护士未告知病人遵医行为差病程久心态消极护士未重视病人的用物准备医生未重视病人操作用物情况，病人也不重视腹透工作繁琐医生2、为何清洁容器放操作用物不合格要因评分表11：清洁容器放操作用物不合格要因评分表（原始数据见附件七）编号为何清洁容器放操作用物不合格圈员打分情况中要因小要因XXXXXXXXXXXXXXXX总分1病人卫生习惯差32211222152病人不知道不可放杂物11122111103科室未规定清洁容器的标准要求23223322194护士未告知23121211135护士护士未检查病人用物22213323186护士未宣教11122111107科室无标准宣教材料科室未制定32211222158科室不重视22123111139用纸盒盛放不用花钱买232323322010简单方便312122321611使用塑料袋盛放病人不知道塑料袋不合格212213221512护士未统一要求121112111013买错容器备物清单不全面221213111314未对每一项做说明322113221615护士宣教方式差仅口头讲解221231111316无演示用具322322321917用塑料袋及纸盒充当清洁容器病人认为用什么都可以222122211418农村偏僻购买不方便333223322119护士未重视病人的用物准备腹透工作繁琐213221311520病人遵医行为差病程久322113221621心态消极111212231322看其他患者未使用清洁容器病人认为对腹透没影响213221311523病人角色淡化1121231112制表者：XX/制表日期：XX.05.10说明：每位圈员针对小要因进行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根据80/20原则，23×0.2＝4.6，选得分高的前5项。即科室未规定清洁容器的标准要求、护士未检查病人用物、不用花钱买、农村偏僻购买不方便、无演示用具为清洁容器放操作用物不合格的要因。3、真因验证1.真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（why）:查找清洁容器放操作用物不合格的真因查检内容（what）：清洁容器放操作用物不合格要因项目查检负责人/查检对象（who）：圈员(查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控)/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者查检数量（howmuch）：30个患者查检时间（when）：XX-05-11至XX-05-17全天查检查检地点（where）：腹透门诊查检方式（how）：普查，当患者发生清洁容器放操作用物不合格时，通过现场询问患者和护士的方式了解原因，依照患者/护士回答的原因进行数据收集(若患者/护士认为存在多项原因，则同时进行登记)进行数据收集。（原始资料见附件八）2.通过查检数据汇总，将要因发生的次数高低依序排列后(见表12),并绘制柏拉图(见图13)，如下所示：表12：清洁容器放操作用物操作不合格（操作不合格：是指病人盛放操作用物的容器，有灰垢，放杂物，材质差）真因验证数据汇总表要因发生次数百分比累计百分比农村偏僻购买不方便2838.4%38.4%护士未检查病人用物2230.1%68.5%科室未规定清洁容器的标准要求1115.1%83.6%无演示用具79.6%93.2%不用花钱买56.8%100%合计73100%制表者：XX/制表日期：XX.05.18查检项目定义:（1）农村偏僻购买不方便：是指病人表示家住偏僻农村，周边难以买到合适的收纳盒，造成清洁容器放操作用物操作不合格。（2）护士未检查病人用物：是指病人表示护士没有检查过他们的操作用物是否合格，所以造成清洁容器放操作用物操作不合格。（3）科室未规定清洁容器的标准要求：是指患者表示科室无腹透用物收纳盒的标准要求，宣教资料里也没有，造成清洁容器放操作用物操作不合格。（4）演示用具：是指病人表示护士在宣教腹透相关知识时，没有演示过如何用清洁容器放操作用物，造成清洁容器放操作用物操作不合格。（5）不用花钱买：是指病人认为用家里现有的容器放操作用物，不浪费，不用再花钱，造成清洁容器放操作用物操作不合格。73图13：清洁容器放操作用物不合格真因验证柏拉图73制图者：XX/制图日期：XX.05.183.结论：由以上之柏拉图可看出：清洁容器放操作用不合格真因项目按发生次数依序为农村偏僻购买不方便、护士未检查病人用物、科室未规定清洁容器的标准要求、无演示用具、不用花钱买。依照80／20定律，累计至83.6%的真因，分别是“农村偏僻购买不方便”、“护士未检查病人用物”、“科室未规定清洁容器的标准要求”三个真因。说明：说明：为圈员依工作经验评选出的主要因(见表13)制图者：XX/制图日期：XX.05.10图14：为何妥善固定导管操作不合格鱼骨图1、为何妥善固定导管操作不合格鱼骨图（见图14）为图14：为何妥善固定导管操作不合格鱼骨图为何妥善固定导管操作不合格人员材料方法环境病人引流时废液袋牵拉导管材质硬腹部范围大护士不知晓固定方法护士每天换液次数多，固定频繁科室未示范标准固定方法不知道如何固定嫌麻烦护士未关注腹透管道固定问题天气冷穿着影响固定简单方便腹透管难固定宣教材料上未说明看其他病人随便固定衣服盖住导管护士认为病人自我护理能力强省钱病人随意固定操作时难固定使用绳子和橡皮筋固定导管坐位时导管易打折护士未统一要求病人认为固不固定没影响穿脱衣服时易牵拉导管病人认为不重要医生专职护士忙，忽略了固定问题护士未教病人正确固定方法病人认为固定了就好不知道腹透管易折断病情需要腹透常规次数多看到病人随意固定也不干预认为如何固定是护士的事2、为何妥善固定导管操作不合格要因分析表13：妥善固定导管操作不合格要因评分表（原始数据见附件九）编号为何妥善固定导管操作不合格圈员打分情况中要因小要因XXXXXXXXXXXXXXXX总分1病人不知道如何固定32211222152嫌麻烦23223322193病人认为固不固定没影响23121211134护士护士不知晓固定方法21221322155宣教材料上未说明11322332176医生认为如何固定是护士的事21221322157腹透管难固定腹部范围大23121211138导管材质硬33212232189病人使用橡皮筋和绳子固定导管省钱121112111010护士未统一要求232323322011简单方便221231111312病人随意固定病人认为固定了就好221231111313科室未示范标准固定方法222133231814操作时难固定引流时废液袋牵拉322322321915坐位时导管易打折213221311516每天换液次数多，腹透常规次数多222122211417固定频繁病情需要111212231318病人穿着影响固定衣服盖住导管112123111219穿脱衣服时牵拉导管322113221620看其他病人随意固定病人认为不重要221231111321不知道腹透管易折断111212231322护士未关注腹透管道固定问题专职护士忙，忽略了固定问题322122321723护士认为病人自我护理能力2132213115制表者：XX/制表日期：XX.05.10说明：每位圈员针对小要因进行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根据80/20原则，23×0.2＝4.6，选得分高的前5项。即护士未统一要求、引流时废液袋牵拉、嫌麻烦、科室未示范标准固定方法、导管材质硬为妥善固定导管不合格的要因。3、真因验证1.真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（why）：查找妥善固定导管不合格的真因查检内容（what）：妥善固定导管不合格要因项目查检负责人/查检对象（who）：圈员(查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控)/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者查检数量（howmuch）：30个患者查检时间（when）：XX-05-11至XX-05-17全天查检查检地点（where）：腹透门诊查检方式（how）：普查，当患者发生妥善固定导管操作不合格时通过现场询问的方式进行数据收集。（原始资料见附件十）2.通过查检数据汇总，将要因发生的次数高低依序排列后(见表14),并绘制柏拉图(见图15)，如下所示：表14：妥善固定导管操作不合格（操作不合格：是指病人换液操作时，未妥善固定腹膜透析留在体外的导管，导管牵拉）真因验证数据汇总表要因发生次数百分比累计百分比护士未统一要求2944.6%44.6%引流时废液袋牵拉2538.5%83.1%嫌麻烦57.7%90.8%科室未示范标准固定方法34.6%95.4%导管材质硬34.6%100%合计65100%制表者：XX/制表日期：XX.05.18查检项目定义：（1）护士未统一要求：是指病人表示护士没有统一要求如何固定腹透导管，就自己随便用橡皮筋和绳子固定，所以随意固定，造成妥善固定导管操作不合格。（2）引流时废液袋牵拉：是指病人表示在做腹膜透析换液操作引流时，引流的废液袋会牵拉腹透外接管，所以固定不好，造成妥善固定导管操作不合格。（3）嫌麻烦：是指病人表示每天做腹透次数多，固定起来嫌麻烦，所以随便固定，造成妥善固定导管操作不合格。（4）科室未示范标准固定方法：是指病人表示护士没有示范腹透管标准固定方法，所以固定错误，造成妥善固定导管操作不合格。（5）导管材质硬：是指病人表示腹透管比较硬，不好固定，所以固定不当，造成妥善固定导管操作不合格。图15：妥善固定导管操作不合格真因验证柏拉图制图者：XX/制图日期：XX.05.183.结论：由以上之柏拉图可看出：妥善固定导管操作不合格真因项目按发生次数依序为护士未统一要求、引流时废液袋牵拉、嫌麻烦、科室未示范标准固定方法、导管材质硬。依照80／20定律，累计至83.1%的真因，分别是护士未统一要求、引流时废液袋牵拉二个真因。七、对策拟定（一）、对策拟定表：针对解析步骤得出的真因，圈员查阅相关文献中有效对策，对于提高腹膜透析患者换液操作的合格率的措施有：有针对性再培训、定期进行家访、建立腹膜透析肾友微信群、完善专科门诊及病房宣教栏有关腹膜炎的相关宣教资料。每月组织腹膜透析护理小组成员对操作培训与考核、居家腹膜炎发生情况进行质量分析，并对存在的问题进行分析与改进等【15】。结合圈员共同头脑风暴讨论，进行相关对策拟定（见表15）表15：提高腹膜透析换液操作合格率对策拟定表（原始数据见附件十一）问题点真因对策方案评价项目总分采行提案人时间负责人对策编号可行性经济性效益性规范洗手戴口罩操作不合格年纪大，容易忘记设计语音提示盒403036106○XXXX一加强对家属宣教20302878×XX无提醒机制病人家中张贴七步洗手标识40202888×XX七步洗手法张贴在收纳盒上403036106○XXXX二清洁容器放操作用物不合格护士未检查病人用物实行包干制管理343238104○XXXX四使用线上宣教软件进行患者用物宣教36303096○XXXX八农村偏僻购买不方便医院统一提供容器403036106○XXXX三使用塑料饭盒32302092×XX科室未规定清洁容器的标准要求设计腹透专用收纳盒36323098○XXXX五建立详细宣教手册32282888×XX妥善固定导管操作不合格护士未统一要求借鉴外科腹腔引流管固定方法28322888×XX设计防护固定围裙32343298○XXXX六引流时废液袋牵拉制定支撑架32302092×XX设计防护固定围裙32343298○XXXX七制表者：XX/制表日期：XX.05.25评价说明分数可行性经济性效益性1需要院部配合花费10000元以上无3需要其他科室配合花费2000-10000元以上短期内有效5科内人员自行解决花费2000元以下长期有效注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，优5分、可3分、差1分，以“80／20”原则总分大于96分为选定对策，共圈选出8个对策。（二）对策整合计划表针对拟定的对策，我们将相同或相近的对策进行了整合，形成三个对策群组，具体见下表（见表16）表16：对策整合计划表真因原始对策整合对策实施计划负责人时间地点护士未统一要求设计防护固定围裙对策群组一：制定腹透专用防护固定围裙06.01-06.12肾内科病房XXXX引流时废液袋牵拉护士未检查病人用物实行包干制管理对策群组二：将病区护士和腹透病人编队，实行包干制管理，并使用线上宣教软件进行患者用物宣教07.01-07.23腹透门诊XXXXXXXXXX使用线上宣教软件进行患者用物宣教年纪大，容易忘记设计语音提示盒对策群组三：制作腹透专用语音提示收纳盒，医院统一发放08.01-08.07腹透门诊/肾内科病房XXXXXX无提醒机制七步洗手法张贴在收纳盒上农村偏僻购买不方便医院统一提供容器科室未规定清洁容器的标准要求设计腹透专用收纳盒制表者：XX/制表日期：XX.05.28八、对策实施与检讨对策群组一对策名称制定腹透专用防护固定围裙真因护士未统一要求/引流时废液袋牵拉问题点妥善固定导管操作不合格改善前：（1）临床上，腹膜透析外接导管在进行换液操作时，一直没有专门的固定工具和固定方法，一般情况下医生护士也不关注这一问题，未统一要求固定方法，随便病人如何固定。因为随意固定(用橡皮筋和绳子把导管系在衣服上)，造成固定导管操作不合格。（2）在腹膜透析换液时，引流袋随着腹腔腹透液流出会牵拉腹透管，从而牵拉腹透导管出口处，造成固定导管操作不合格。对策内容：1.设计制作，具有可固定外接导管防止引流袋牵拉功能的腹透专用防护固定围裙。2.腹透门诊和病房患者统一免费发放。创意来源：气切固定带，气切固定带是通过两端系带固定气切管道，我们可以借此来固定腹膜透析导管。（见图16）图16：气切固定带导管固定图16：气切固定带导管固定对策实施：负责人（who）：XX/XX实施时间(when)：XX-06-01至XX-06-12实施地点(where)：腹透门诊和肾内科病区06.01圈会讨论(附件十二)：圈员们邀请腹透专职医生共同讨论，经过头脑风暴得出防护固定围裙要求：需要制作一个和家用围裙一样大小的围裙。围裙左侧导管出口处有一3cm×2cm的长方形缺口,缺口两端各留系带一根。1-1．06．02XX至江滨手作纺有限公司定制防护固定围裙3个。（见附件十三）1-2.06．03XX将做好3个的防护固定围裙在病房腹透操作间给病人试用，观察发现有了固定围裙可利用系带捆绑的办法，很好的对外接导管进行固定，在操作过程中不但起到了固定作用，还为腹膜透析换液操作提供了一个相对较大的清洁面（30cm×30cm清洁面），来达到无菌操作的目的改善了之前患者自身衣物不清洁的弊端（见附件十四）。2-1.06.04-06.11XX到江滨手作纺有限公司定制防护固定围108个。2-2．06．11-06.13XX在腹透门诊和病房免费发放操作围裙，共108个。发放时要求患者每天紫外线消毒两次，以达到每次使用时的无菌要求(见附件十五)。PDACPDAC对策处置：1.病人对本对策接受度高，实施效果明显，决定该对策为有效对策，继续实施。2.上述对策标准化,纳入腹膜透析换液标准操作流程中，文件编号XX-SNK-QCC-XX-0013.腹膜透析换液防护固定围裙申报国家实用新型专利项目（申请日：XX年6月20日）持续改进：1.在对策实施过程中，我们发现防护固定围裙，虽能起到固定腹透管的作用，但因围裙上的系带需以捆绑打结的方式对导管进行固定，在操作上较为不便，加上系带较细，有时患者若打结不够牢固，加上牵拉力较大时，系带就容易脱落，失去固定作用。经圈员讨论，我们联想到了雨伞上的魔术粘长条，在雨伞收纳时起到非常便捷简单的固定作用，并且魔术粘长条粘贴后不易脱落，因此我们在现有的腹透专用防护围裙的基础上，把固定用系带改成魔术粘长条来对导管进行固定。（附件十六）2.因为腹膜透析换液操作为无菌操作，我们发明的腹膜透析换液防护固定围裙虽然提供了患者在操作时的相对清洁面，并且也要求患者固定对围裙进行定期的紫外线消毒，然而执行过程发现患者会忘记对围裙进行消毒动作，因此我们也针对这个缺失问题，再次脑力激荡，圈员XX提到，我们是否可以对防护围裙上的操作清洁面进行改良，以抗菌面料进行替代，在患者即使忘了紫外线消毒的情况下，也能最大限度的达到无菌面操作要求。我们查阅了相关文献，有文献指出：抑菌布料对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌均有抑菌作用【19】。最终我们找到了由诚顺针纺织品有限公司，所研发的铜离子抗菌面料，并将其缝合在防护围裙上(见附件十七)，同样挑选3名患者试用(要求不进行围裙紫外线消毒)，XX.06.27至06.29试用后将围裙交由院感科进行细菌培养试验发现菌落数第三天仍在合格范围(见附件十八)，确实可达到非常良好的无菌要求。（患者即使忘记紫外线消毒6次，也可以达到无菌效果。）3.经圈员们对于防护固定围裙重新进行功能设計后，将魔术粘长条及抗菌面料缝合于围裙(委由诚顺纺织品有限公司大量生产)，制作了第二代腹透专用防护围裙（见附件十九）(固定效果明显、操作简便且具抗菌作用)。并于7月5日重新发放108位患者使用。对策效果确认：项目改善前对策群组一改善后调查时间XX.04.14-XX.04.26XX.06.13-XX.06.19调查总人数6030人调查总项次480项240项妥善固定导管操作不合格59/12.3%8/3.33%操作合格率258/53.75%167/69.58%制表者：XX/制表日期：XX.06.19改善前后妥善固定导管操作不合格情况对比图（见图17）制图者：XX/制图日期：XX.06.19图17妥善固定导管操作不合格率改善前后换液操作合格率情况对比图（见图18）图18换液操作合格率制图者：XX/制图日期：XX.06.19对策群组二对策名称将病区护士和腹透病人编队，实行包干制管理，并使用线上宣教软件进行患者用物宣教真因护士未检查病人用物问题点清洁容器放操作用物不合格改善前：本病区腹透专职护士只有1名，参与随访的腹透病人有108人左右，在人力有限的情况下，没有对病人所准备的用物进行检查，确认其是否合格，因此造成病人使用错误的容器也不知道，造成操作不合格。对策内容：1.调用病区所有护士(含原有腹透专职护士)和腹透病人编号结队，进行包干制管理。2.开启线上宣教软件317护宣教平台(由杭州伯仲信息科技有限公司，XX年11月与《中国护理管理》杂志社在线教育部联合推出的一种在线宣教产品)3.结队护士利用317护宣教平台，对自己所负责的结队病人进行各项操作宣教(含清洁容器选用)，并进行结队病人的家访工作，重点检查患者清洁容器使用合格问题，并给予纠正和指导。创意来源：病房责任制整体护理模式，创意来源图片见（图19）。责任分组责任分组PDAC图19：病区每日护理工作安排PDAC对策实施：负责人（who）：XX/XX/XX/XX/XX实施时间（when）：XX．07.01-07.23实施地点（where）：腹透门诊和肾内科病区07.01在圈会上(见附件二十)圈员们经过头脑风暴得出本次对策群组的具体要求如下：（1）“护-腹”结队按地区包干管理，将XX与市区腹透病人结队，XX与丹阳腹透病人结队，XX与扬中腹透病人结队，XX与句容腹透病人结队，润州区和丹徒与XX结队。（2）317护宣教平台，护士需要学会如何上传资料，如何邀请病人加入，并管理病人，如何分组。（3）参与结队护士，必须每季度家访所结队病人。1-1．07．02-07.05XX负责将“护-腹”结队，病人资料分组做好，并分发到护士手中。护-腹结队资料图片。（见附件二十一）1-2．07.02XX组织科室护理人员学习317护宣教平台的使用(见附件二十二)。1-3.07.04-07.14XX负责将腹透门诊病人和病房的病人，以扫二维码的方式加入317护平台（见图20），有的家远不方便来的病人则由护士家访时让其扫患者二维码加入，最终共92名患者加入平台，使用率为85%。（15%患者大多年纪大，手机为老年机，无微信使用功能，无法下载APP。）2-1.07.10XX对自己所管的病人进行家访，并检查病人用物。（见附件二十三）2-2.07．15-07.21根据“护-腹”结队编号，在317护宣教平台上，由各护士分管自己的病人，并推送宣教资料。（见附件二十四）图20：患者在进行317护二维码扫描PDPDACAC对策处置：1.病人对本对策接受度高，可以在家就能获取他们需要的信息，并有人可对其操作情况进行查检，实施效果明显，故将本对策定为有效对策。2.上述对策标准化，将“护—腹”结队名单列入腹膜透析患者随访管理标准作业程序中，文件编号XX-SNK-QCC-XX-002对策效果确认：项目对策群组一改善后对策群组二改善后调查时间XX.06.13-XX.06.19XX.07.24-XX.07.30调查总人数30人30人调查项次240项240项清洁容器放操作用物不合格29/12.10%22/9.17%操作合格率167/69.58%180/75%制表者：XX/制表日期XX.07.30改善前后清洁容器放操作用物不合格情况对比图（见图21）制图者：XX/制图日期XX.07.30图21：清洁容器放操作用物不合格率改善前后换液操作合格率情况对比图（见图22）制图者：XX/制图日期XX.07.30图22：换液操作合格率对策群组三对策名称制作腹透专用语音提示收纳盒，医院统一发放真因科室未规定清洁容器的标准要求/年纪大，容易忘记/无提醒机制/农村偏僻购买不方便问题点清洁容器放操作用物不合格/规范洗手戴口罩操作不合格改善前：（1）科室没有规定腹透用清洁容器的标准要求，所以也没有对病人要求，病人也不知道该用何种容器放操作用物，所以随便选用（用布袋，纸盒等，易潮湿，不易清洁且用物混放），造成操作不合格。（2）由于有的病人年龄比较大，在操作前容易忘记洗手戴口罩，换液操作中途才想起来，因此造成操作不合格。（3）病人认为七步洗手法步骤太繁琐，护士教会后，因为没有提醒的机制，洗的时候也会遇到漏步骤或者步骤顺序不对等情况。（4）有的病人家住偏远农村，周边难以买到合适的收纳盒，购买不方便。对策内容：1.统一腹透用清洁容器标准，定制大小适合的收纳盒(长19cm×宽11cm×高8cm),内分三格，左边摆放蓝夹子、铁夹子，中间摆放口罩、右边摆放碘伏帽。2.定制语音提示器贴于收纳盒盖子内面正中位置。当病人打开收纳盒时，就会发出“您洗手、戴口罩了吗”，以此避免患者有所遗忘。3.制定彩色七步洗手法图谱，并张贴于收纳盒上，提醒患者洗手。4.由腹透门诊和病房统一免费发放，以解决患者(由其是农村)购买不方便的问题。创意来源：有些商店、电梯门口有感应的语音“欢迎光临”，“电梯门要开了”等（见图23）。可以借此来提醒病人“您洗手戴口罩了吗”语音提示图23语音提示图23对策实施：负责人（who）：XX/XX/XX实施时间(when)：XX-08-01至XX-08-07实施地点(where)：腹透门诊和肾内科病区08.01圈会讨论(见附件二十五)：圈员们经过头脑风暴得出用物要求（1）需要制作一个19cm×11cm×8cm,内分三格，透明塑料收纳盒。（2）一个语音提示器不大于6cm×5cm×4cm，提示内容为“您洗手戴口罩了吗”，音量可调。（3）七步洗手法彩色图谱，大小8cm×8cm左右。1-1.08-01至08-02XX在一维乐购家居有限公司定制收纳盒三个（见附件二十六）。1-2．08-01至08-02XX在科博安防耗材有限公司定制语音器三个。（见附件二十七）1-3.08-01至08-02XX委托创意电脑广告公司定制七步洗手法彩色图谱三张和图文并茂的用物提醒说明三份(见附件二十八)1-4.08-03XX将语音提示器利用双面胶贴于收纳盒的盖子内面（见附件二十九）。将七步洗手法图谱贴于收纳盒盖外面（见附件三十）。将三格指定放置用物在盒子上贴明（见附件三十一）。2-1.08-04XX将做好的盒子(见附件三十二)发放给3位住院的腹透患者，并观察其操作时的效果，观察发现患者打开收纳盒取物时，一听到语音提示，3位患者皆进行了洗手及戴口罩的操作，试用效果良好。2-2.08-05由XX向以上公司定制120套腹透专用语音收纳盒部件。其中108个为发放给腹透患者，剩下的12个为预留给新加入的腹透患者用(目前我科平均每月新置管人数1人)。2-3.08-06由XX、XX将做好的腹透专用语音收纳盒(塑料材质防潮，带有语音提示器，红外线感应、七步洗手法彩色图谱，用物分区明显并提醒病人勿放置其他杂物的醒目标识)在腹透门诊及病房全面发放发放。有病人近期不来门诊的，（1）联络家属来医院拿取。（2）由近期家访护士家访时发放。（3）偏远的且家属近期不能来取，家访未安排到的患者则采用邮寄的方式发放腹透专用语音收纳盒。最终108个语音收纳盒全部发放至腹膜透析患者手中。PDPDACAC对策处置：1.病人对本对策接受度高，尤其是学历低年老者，实施效果明显，决定该对策为有效对策继续实施。2.上述对策标准化,纳入护士腹膜透析标准宣教作业程序，文件编号XX-SNK-QCC-XX-0023.腹膜透析专用语音收纳盒申报国家实用新型专利项目对策效果确认：项目对策群组二改善后对策群组三改善后调查时间XX.07.24-XX.07.30XX.08.08-XX.08.14调查总人数30人30人调查总项次240项240项规范洗手戴口罩不合格26/10.83%14/5.83%清洁容器放操作用物不合格22/9.17%0/0操作合格率180/75%200/83.33%制表者：XX/制表日期XX.08.14改善前后规范洗手戴口罩不合格情况对比图（图24）制图者：XX/制图日期XX.08.14图24：规范洗手戴口罩不合格率改善前后清洁容器放操作用物不合格情况对比图（图25）制图者：XX/制图日期XX.08.14图25清洁容器放操作用物不合格率改善前后换液操作合格率情况对比图（图26）制图者：XX/制图日期XX.08.14图26：换液操作合格率九、效果确认（一）有形成果1.改善后数据收集结果分析（5W2H）：查检目的（why）：查找腹膜透析换液操作中不合格项目查检内容（what）:腹膜透析患者换液操作项目（如上表6）查检时间（when）：XX-08-15至XX-08-27期间周一、周四、周五全天查检（说明：为我院腹透门诊时间，随访病人多，样本量大。）收集地点（where）：腹透门诊和肾内科病房腹膜透析换液操作间（由于腹膜透析患者门诊随访时，门诊没有换液操作间，故在随访时需要到肾内科病房的操作间进行换液。）检查人员/查检对象（who）：圈员/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者(查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控)收集方法（how）：普查，通过现场查看、询问的方式进行数据收集。注：病人到院进行换液操作时，由检查人员查看操作不合格项目进行现场登记(哪一个项目没有做到位，就画上符合“√”)，居家时淋浴时是否采取保护措施、操作间是否按时消毒等二项查检项，则采用询问患者方式进行登记。（原始资料见附件三十三）。查检数量（howmuch）：60人2.通过查检数据汇总：得出改善后腹膜透析患者换液操作的合格率为腹膜透析患者换液操作不合格项次：59项被查检总项次：60人×8项=480项不合格率：59/（60×8）×100%＝12.29%，故操作的合格率为87.71%。3.将操作不合格缺失项发生次数的高低,依序排列后(见表17),并绘制柏拉图(见图27)，如下所示：表17：改善后腹膜透析患者换液操作缺失项目及次数汇总表缺失项目合计次数不合格率百分比累计百分比淋浴时采取保护措施193.96%32.20%32.20%换液时操作间关闭窗门142.92%23.72%55.93%按规范进行出口换药91.87%15.25%71.19%操作间按时消毒61.25%10.17%81.36%规范洗手戴口罩51.04%8.47%89.83%规范使用快消40.83%6.78%96.61%妥善固定导管20.42%3.39%100%清洁容器放操作用物000100%合计59制表者：XX制表者：XX/制表日期：XX.08.28100%12.29%12.29%图27制图者：XX/制图日期：XX.08.284.结论：由以上之柏拉图可看出：腹膜透析换液操作不合格之项目按发生次数依序为淋浴时采取保护措施、换液时操作间关闭门窗、按规范进行出口换药、操作间按时消毒、规范洗手戴口罩、按规范使用快消、妥善固定导管、清洁容器放操作用物。依照80／20定律，改善累计至81.36%的问题，分别是淋浴时采取保护措施、换液时操作间关闭门窗、按规范进行出口换药、操作间按时消毒四个操作不合格项目。5.成果比较（1）改善前后柏拉图比较46.25%46.25%图27：改善后腹膜透析换液操作不合格柏拉图图27：改善后腹膜透析换液操作不合格柏拉图图7：改善前腹膜透析换液操作不合格柏拉图制图者：XX/制图日期：XX.08.28说明：由以上柏拉图对比可以看出，改善前导致腹膜透析患者换液操作不合格项目“规范洗手戴口罩”、“清洁容器放操作用物”、“妥善固定导管”均得到了有效改善，且均跑出了重点改善范围内。由此显示本次改善效果非常良好。（2）腹膜透析换液操作查检结果汇总表（见表18、图28）表18项目改善前改善中改善后对策群组一改善后对策群组二改善后对策群组三改善后调查日期XX.04.14XX.04.26XX.06.24XX.06.30XX.07.24XX.07.30XX.08.08XX.08.14XX.08.15XX.08.27换液操作合格项数258167180200421查检总项数480240240240480腹透患者换液操作合格率53.75%69.58%75%83.33%87.71%均值53.75%75.97%87.71%制表者：XX/制表日期：XX.08.28实际升幅实际升幅63.18%图28：改善前中后腹膜透析患者换液操作的合格率柱形图比较制图者：XX/制图日期XX.08.28（3）目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（87.71%-53.75%）/（82.13%-53.75%）×100%=119.66%进步率=（改善后-改善前）/改善前=（87.71%-53.75%）/53.75%=63.18%6.附加效益(1)腹膜炎发生率下降（见表19）：表19(原始资料见附件三十四)腹膜透析相关性腹膜炎统计期间样本量改善前年发生率0.36次XX.12-XX.02108人改善后年发生率0.24次XX.07-XX.09108人制表者：XX/制表日期：XX.08.29(2)患者满意度提高（见表20）：表20：腹膜透析患者满意度汇总腹膜透析患者满意度统计期间样本量改善前88.33%XX.03.01-XX.03.3160改善后95%XX.08.16-XX.09.1560制表者：XX/制表日期：XX.08.29(3)社会效益33260元/年（见表21）表21改善效益改善成本项目单价数量项目单价数量腹膜透析相关性腹膜炎住院费用3500元腹膜透析患者总人数108×腹膜炎发生率差（0.36-0.24）腹透专用语音收纳盒30108家访200元20次防护围裙40元108七步洗手法彩色图谱5元108合计45360元/年12100元/年社会效益=改善效益-改善成本=45360-12100=33260元制表者：XX/制表日期：XX.08.30说明：a).腹膜透析相关性腹膜炎费用为XX年，我科普通腹膜炎感染住院治疗费用的平均值。b).腹膜透析家访次数为，“护-腹”结队为5队，每队每季度家访1次，每年共计家访次数20次。c)各項物品每年提供一次。（4）获得国家实用新型专利两项（专利证书见附件三十五）a.腹膜透析换液防护围裙b.腹膜透析专用语音收纳盒说明：腹膜透析专用语音收纳盒专利申请日期是XX.5.9，在解析时圈员们头脑风暴有语音提示盒的创意时，及申报了专利。对策实施与检讨时我们把专利实物制作出来，并应用。（二）无形成果（见表22，图29）1.雷达图评分表表22：无形成果评分结果汇总评分项目评分标准改善前改善后活动成长正负向12345总分平均总分平均QC手法不懂知道了解运用活用222.8334.11.3沟通协调独断询问咨商协调积极243.0324.01.0脑力激荡普通沉思提出延伸潜能222.8313.91.1团队精神自我犹豫体会互助团结243.0324.01.0发掘问题放任注意提出思考求解243.0334.11.1责任心消极被动等待及时主动263.2364.51.3品管圈认识了解熟悉知道理解掌握202.5364.52.0推广科室质量改善活动的信心缺乏信心相对自信较自信自信信心十足243.0334.11.1制表者：XX/制表日期：XX.8.30注：由圈员8人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为40分。（见附件三十六）图29：雷达图制图者：XX/制图日期：XX.08.30结论：雷达图中可以看到，通过本次品管圈活动的开展，我们在责任心、品管圈的认识、质量改善手法的运用、面对问题的勇气、推广科室质量改善活动的信心、团队精神、品管手法、沟通及协调等方面均有所提升。其中品管圈的认识提升最为明显，每个步骤我们都是从理论到实践。大家对品管圈的认识都得到了提高，其他几项增长均衡。十、标准化本期对策有三个对策列入标准化，具体标准书名称如下：（见附件三十七）表23：标准化对策名称标准化名称编号制定/修订生效日期腹膜透析换液防护围裙腹膜透析换液操作标准作业程序XX-SNK-QCC-XX-001制定XX.09.15“护-腹”结队腹膜透析患者随访管理标准作业程序XX-SNK-QCC-XX-002制定XX.09.15腹膜透析专用语音提示盒护士腹膜透析标准宣教作业程序XX-SNK-QCC-XX-003制定XX.09.15制表者：XX/制表日期：XX.09.15说明：标准作业书有进行实施前人员教育训练（见附件三十八），XX.09.16针对科室15名护士，出席率100%，考核合格率100%。类别：☑流程改善□提升质量□医保行政□临床路径作业名称：腹膜透析换液操作标准作业程序编号：XX-SNK-QCC-XX-001主办部门：肾内科一、目的：为使临床护理人员在培训腹膜透析患者换液操作流程时，有依据可循，并确实配合临床护理工作需求，制定之。二、适用范围：腹膜透析患者。三、职责：护士：护士提高患者无菌意识，操作示范，腹膜透析相关知识宣教。四、定义：是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程操作方法。五、说明：（一）作业内容：5.1护士腹膜透析换液标准操作流程说明。5.1.1准备用物腹膜透析专用语音收纳盒、腹膜透析换液防护围裙、快速手消毒液、抑菌洗手液、碘伏帽、蓝夹子、碘伏帽、口罩、换液架、腹透日记本