病历书写基本要求二版课件

病历书写的基本要求

西宁市第一人民医院冯平

一、病历是指医务人员在各种医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写必须客观、真实、准备、及时、完整、不能臆想和虚构。五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水；门〔急〕诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。简化字应按国务院公布的?简化总字表?的规定书写，不得杜撰，防止错别字。度量单位必须用法定计量单位。各项记录必须有完整的日期，按年月日顺序填写，必要时加注时间，按照24小时制如7：00或15：30方式书写，或用am代表上午，用代表pm下午，中午12时为12N，午夜12时为12mn病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。病历书写应当文字工整、字迹清晰、语问通顺、标点正确。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上〔本色钢笔〕，不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。六、书写过程中假设出现错误的修改方法如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线〔修改符〕后继续书写。如：呼西呼吸如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如：呼吸2004、5、19、9AM呼西如本人书写后被上级医师检查发现错误，在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，时间及修改者姓名如：呼吸2004、5、19、9AM，李平呼西七、诊断与签名初步诊断：1、支气管哮喘〔发作期〕2、慢性胆囊炎胆囊结石

李平补充诊断格式：

补充诊断：

2型糖尿病糖尿病性肾病（Ⅱ期）

2008.3.3李平初步诊断：

1、支气管哮喘（发作期）

2、慢性胆囊炎胆囊结石李平

确定诊断格式：确定诊断：（三日确诊）右下支气管扩张症

2008、3、5李平

初步诊断：咯血待查右下肺结核？右下支气管扩张症？李平修正诊断格式：

修正诊断1：右下支气管扩张症

2008、3、5李平

初步诊断：

1、支气管哮喘（发作期）

2、慢性胆囊炎胆囊结石李平

八、各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录，并由相应的医务人员签全名。实习生、试用期医务人员书写的病历和各种记录，应当经生本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修或聘用制医务人员，应由接收进修和聘用的医疗机构，根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历和各种记录。九、上级医务人员有申查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用蓝墨水笔，并注明修改日期及签名，并保持原始记录清楚，可识别。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。〔2021年卫生部修订〕特殊治疗记录单〔如糖尿病胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等〕一般患者护理记录〔按日期倒排〕危重患者护理记录〔按日期倒排〕会诊记录单

各项检查报告单：X线报告单、病理报告单、血管造影、超声波、CT、心电图报告等〔分门别类按日期先后排序〕化验报告单按日期先后排列，自上而下贴于专用粘贴单上各种知情告知医学文书病案首页入院证死亡原因出院医嘱死亡时间住院病历〔完整病历〕书写标准

住院病历亦称完整病历，适用于实习医生、未授予处方权的进修医生、未取得执业医师资格的医生〔包括助理执业医师〕、试用期一年住院医师书写。专科病历可以用表格化书写〔主诉与现病史例外〕，便于节省时间和计算机管理。住院病历不能代替入院记录。住院病历的结构须完整，内容详细、系统、全面，其病史采集和体格检查层次要清楚，要求在患者入院后24小时内完成。由于采集病史正规详细、体检全面细微、由头到脚、由外到里、由浅到深，因而可培养年轻医生，熟练掌握物理诊断方法，正确应用医学述语进行书写记录，以提高诊治的逻辑思维能力，为进一步书写好入院记录打好坚实根底。完整住院病历书写标准要求住院病历首页住院号第次住院姓名姓别年龄民族婚姻籍贯职业住址床号二○○年月日诊入院二○○年月日采集病史X光片号病史陈述人特殊检查号可靠程度主诉：促使患者入院的主要病症或体征及持续时间，主诉要简练概括，一般不超过20个字。

现病史：是病史中的主体局部，必要与主诉相关相符，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，包括以下内容：1.起病时间、缓急，可能的病因或诱因〔必要时包括起床前的一些情况〕2.主要病症或体征出现的时间、部位、性质、程度及演变过程3.伴随病症的特点及变化，对具有签别意义的重要阳性和阴性病症〔或体征〕亦加以说明。4.对患有与本病有关的慢性病或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、咯痰、呼吸困难、胸痛等。循环系统：有无心悸、活动后气促、下肢浮肿、心前区疼痛、昏厥、高血压等。消化系统：有无食欲减退、返酸嗳气、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等。泌尿生殖系统：有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿色、夜尿增多、浮肿，有无下疳、淋病、梅毒等性病史。

血液系统：有无乏力、头晕、鼻出血、皮下出血、骨痛等内分泌与代谢系统：有无食欲亢进或减弱，多汗、畏寒、多饮、多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或消瘦，毛发增多或脱落，色素沉着，性功能改变，闭经等。运动骨骼系统：有无游走性关节痛，关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、肢体麻木等。神经系统：有无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤抖、抽搐、瘫痪、感觉异常等〔如有阳性史应表达发病时间和简要诊疗经过〕免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。个人史：1、出生地与经历地，是否去过自然疫源地与地方病流行区。2、生活习惯及嗜好：居住环境、饮食习惯、嗜烟、嗜酒无、有〔偶然、经常、约年、平均支/日，或戒烟年。饮酒年，平均两/日，戒酒年〕，吸毒史无、有〔平均年、毒品种类：克/日〕、职业及工作情况：具体到参加工作时间、工种、如化学物品、放射物品具体接触时间及防护措施。、性病与冶游史。月经史：初潮，经期、天数、闭经、痛经、量、色泽、性状、白带、末次月经等。婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康情况、是否近亲、有无流产、早产、节育、生育胎次、分娩时情况。家族史：父母亲、兄弟姐妹、子女健康情况，巳故去的，记录死亡原因及时间。有无遗传病、传染病史。体格检查TPRBP〔W、H〕一般情况发育正常〔均称型〕，不良〔乏力型，短胖型〕，畸形〔朱儒症、巨大症〕。营养：良好、中等、不良〔消瘦、肥胖、恶液质〕面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、冷淡、无欲状。体位：自动、被动、强迫体位。步态：步入、扶入、抬入病房。神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。皮肤粘膜：色泽正常、潮红、苍白、黄染、色素沉着或减退。有、无皮疹，部位及类型〔红斑、丘疹、鳞屑、出血点、皮下结节等〕皮肤的弹性，有无水肿〔部位、程度〕，肝掌、蜘蛛痣等。毛发：正常、稀疏、多毛、斑秃、光泽。淋巴结：全身表浅淋巴结〔无肿大、肿大、数目、部位、质地、活动、粘连、破溃等〕。头部：头颅：正常、大小、畸形〔无、有、尖颅、方颅、变形颅〕、压痛、包块、凹陷。眼睑：正常、水肿、下垂、倒睫。结膜：正常、水肿、充血、苍白、出现、滤疱。眼球：正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍〔左、右〕、震颤。巩膜：黄染、脂肪沉积、翼状翳肉。角膜：正常、异常〔透明度、云翳、白斑、软化、新生血。〕瞳孔：等园、等大、不等〔左mm.右mm〕、对称、对光反射正常、迟钝〔左、右〕、消失〔左、右〕,调节反响正常或异常。耳：耳廓：正常、畸形、瘘管。外耳道分泌物：无、有〔左、右、性质〕。乳突压痛：无、有〔左、右〕。听力测试〔左、右〕。鼻：外形正常或异常。有无鼻翼扇动；有无鼻腔分泌物〔脓性、血性、积脓、异物〕。口腔：有无气味、张口呼吸。口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂、畸形。口腔粘膜：正常、苍白、出血点、溃疡、色素沉着、疱疹、斑疹。牙龈：正常、肿胀、溢脓、色素沉着、铅线。腮腺导管开口：正常、异常〔肿胀、脓性分泌物〕。牙齿：排列〔齐否〕、缺牙__、龋齿__、义齿__。舌：正常、异常〔肿大、萎缩、舌痛、溃疡、纵裂、地图舌、草梅舌、镜面舌、毛舌、〕，注意舌苔情况。扁桃体：正常、肿大〔左、右、_度、脓性分泌物、假膜〕。咽：正常、异常〔充血、红肿、分泌物、滤疱、白膜〕。悬雍垂位置。颈部：有无抵抗，颈动脉搏动正常、增强、减弱〔左、右〕。颈静脉正常、充盈、怒张。肝静脉回流征：〔-〕、〔十〕。气菅居中、偏移〔左、右〕。甲状腺正常、肿大〔左、右〕弥漫性、串结、结节〔性质〕，有无震颤、血管杂音、压痛。胸部：胸廓：对称、异常〔桶状胸、鸡胸、扁平胸、漏斗胸、膨隆、凹陷〔左、右〕心前区膨隆、胸骨压痛或叩痛〕。乳房：正常、对称、〔包块、压痛、乳头分泌物、男性乳房女性化〕。肺：视诊：呼吸运动正常、增强、减弱〔左、右〕。触诊：语颤，正常、减弱、增强〔左、右〕，胸膜摩擦音无、有〔部位〕，皮下捻发音〔部位〕。叩诊：正常、过清音、鼓音及其部位、肺下界：肩胛线右__肋间、左__肋间、右锁骨中线__肋间。移动度：肩胛线右__cm左__cm。听诊：呼吸规整、不规整。呼吸音清晰、异常〔性质部位〕，有无干性、鼾音、哨笛音，湿性：大、中、小水泡音、捻发音等部位。语音传导：正常、减弱、消失，有无胸膜摩擦音〔部位〕。心脏：视诊：心前区隆起、心尖搏动〔正常、未见、增强、弥散〕；心尖搏动位置：正常〔距锁骨中线内_外_cm、〕。触诊：心尖搏动位置正常、增强、抬举感、触不清、有无震颤、心包摩擦感。听诊：相对浊音界，正常、缩小、扩大〔左、右〕。右cm肋间左cmⅡⅢⅣⅤ听诊：心率次/分，心律齐、不齐、早搏。心音：各辨膜区正常、增强、减弱、分裂、奔马率〔在收缩期、舒张期〕，心包摩擦音等。心音有力、遥远、低钝，杂音的部位、时期、性质、传导、强度。周围血管：有无异常血管征、枪击声、水冲脉、毛细血管搏动、奇脉、动脉异常搏动等。胆囊：形态、是否可触及、大小、压痛、Murphy征〔阳性或阴性〕。脾脏：是否可触及，肋缘下__，其边缘纯或锐、硬度、压痛、脾高度肿大。肾脏：是否可触及〔左、右〕，大小、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点〔部位〕、肾叩击痛。叩诊：有无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常、亢进、减弱、消失；气过水声：无、有。生殖器：正常、异常。男性：包皮、睾丸、副睾、精索、鞘膜积液。女性有特殊情况请妇科医生检查。肛门直肠：正常、异常；痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊〔狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大、压痛〕。脊柱：恻凸、前凸、后凸、压痛、叩击痛、活动度。四肢：畸形、杆状指〔趾〕、静脉曲张、关节〔红肿、疼痛压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直〕，水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力减弱。神经系统：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肌张力〔肌力__级〕、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、〔正常、异常、增强、减弱、消失、注明左、右〕。病理反射：巴彬斯基氏征、奥本汉姆征、戈登征〔左、右〕。脑膜刺激征；颈项强直；布鲁金斯基征；克匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。专科情况：内科、小儿内科除外。辅助检查：实验室、X线、心电图、CT等。病历摘要：把病史、体检、辅助检查等进行摘要综合。初步诊断：列条确诊或可疑诊断，按序写在病历右下方，记录者签名，审阅者签名。病程记录的书写首次病程记录1.必须在患者入院后8八小时内完成。2.首次病程记录的格式、内容与一般病程记录不同。具体内容：性名、性别、年龄、主诉及最主要的病症、体征、及辅助检查结果，应高度概括，突出特点，而不是入院记录的复制。对上述资料做出初步分析，提出最可能的诊断，签别诊断及其依据；并提出诊疗计划定出治疗措施。3.首次病程记录内容较多，需要有一定的分析能力、判断能力，能提出早期诊断和治疗的对策。一般由二年以上住院医生书写〔包括当日值班医生〕。4.格式首次病程记录年月日时分......................................................................................................病例特点：〔应有条理性，例出1、2、3、条〕。入院诊断：诊断依据：〔要有条理性〕。签别诊断：〔二到三种疾病〕。诊疗方案：〔应具体到检查工程及治疗目的〕。医生签名〔注明进修或值班医生〕

日常病程记录

1、对患者住院期间的病情和诊疗过程的经常性、连续性的记录。

2、日常病程记录可由医生书写，也可由实习生或试用期医务人员书写，但每次记录均须由上级医生审批及签名。书写时，首先应标明日期及时间，另起一行书写内容。内容包括：〔1〕病人的自觉病症、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，根据病情针对性记录。〔2〕病情变化、病症、体征的改变或有新的发现，各种检查结果，以及对结果的分析、判断和评价。〔3〕各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查，起搏器安装、各种造影检查等。〔4〕对临床诊断的补充或修正以及依据。〔5〕上级医生查房意见。〔6〕治疗情况，用药理由及反响、医嘱变更及其理由。〔7〕会诊意见。〔8〕家属及有关人员的反映及希望和意见，医务人员向家属及有关人员介绍的有关情况。〔9〕医生签名。

上级医生查房记录

1、上级医生查房是对患者病情的诊断、签别诊断、目前治疗、疗效、预后的分析、疾病可能发生的转归，并提出下一步的诊疗整改意见。

2、主治医师应在患者入院48小时内完成第一次查房，对诊断、诊断依据、签别诊断的分析、治疗、检查提出指导性意见。

3、科主任、副主任医师以上每周查房至少一次，主治医生视病情而定。

4、

查房记录医生书写完成后，上级医生审阅后亲笔签名。阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。交〔接〕班记录交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。

会诊记录

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

会诊单内容：1、请XX科会诊。2、简要介绍本科病情及诊疗方案。3、所出现的他科病症、体征、相关检查结果及初步意见。4、请XX科会诊的目的。5、会诊医生会诊后，书写会诊意见及签名并注明日期。疑难病例讨论记录麻醉记录麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录与死亡病例讨论记录其他医疗文件的书写－－医嘱一般要求：1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字3、每组液体以斜直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行4、签名：前后封口5、长期医嘱不得取消，抢救医嘱必须于抢救结束后6小时内补记完全其他医疗文件的书写－－医嘱长期医嘱的书写要求

1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容〔体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等〕.2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理.3、医嘱变动较大时或超过三页时进行重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线〔医嘱栏，左下至右上〕，另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名.

长期医嘱