某三甲医院后勤保障管理制度汇编2023版

PAGEPAGEIII医院后勤保障管理制度2023版目录TOC\o"1-3"\uHQ—001:行政物资管理办法 2HQ—002:总务库房财产物资管理制度 6HQ—003:应急物资管理制度 7HQ—004:总务物资下送下收制度 9HQ—005:电工班工作制度 10HQ—006:电工安全操作规程 11HQ—007:水工安全工作制度及操作规范 12HQ—008:节能管理办法 13HQ—009:水工班工作制度 15HQ—010:污水处理站工作制度 16HQ—011:洗衣房工作制度 17HQ—012:水电工查房制度 18HQ—013:特种设备安全管理制度 19HQ—014:电梯安全操作规程 24HQ—015:医疗废物运送与暂时贮存管理制度 25HQ—016:各种标识管理制度 27HQ—017:中心供氧操作规程 27HQ—018:中心供氧吸引系统使用管理规定 29HQ—019:外包业务管理制度 30HQ—020:外包业务授权审批制度 36HQ—021:外包业务遴选办法 38HQ—022:外包业务项目评估和审核制度与程序 39HQ—023:基建维修管理办法 41HQ—024:创建无烟单位的实施方案 44HQ—025:污水处理站安全防护规定 49HQ—026:环境卫生保洁工作管理措施 50HQ—027:医院食品安全管理制度 51HQ—028:食堂管理制度 54HQ—029:营养科管理制度 59HQ—030:营养厨房管理制度 60HQ—031:食品库房保管制度 60HQ—032:食品管理制度 61HQ—033:消防安全工作制度 65HQ—034:医院每日防火巡查制度 72HQ—035:医院用火、用电管理制度 73HQ—036:医院消防安全教育、培训制度 74HQ—037:消防设施器材维护管理制度 75HQ—038:危险物品管理制度 76HQ—039:易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度 81HQ—040:医院消防控制中心值班制度 82HQ—041:医院消防控制中心设备管理制度 83HQ—042:医院义务消防队组织管理制度 84HQ—043:医院防火检查制度 85HQ—044:医院火灾隐患整改制度 86HQ—045:医院燃气和电气设备的检查和管理制度 87HQ—046:医院消防安全工作考评奖惩制度 88HQ—047:医疗区安全防范工作管理规定 90HQ—048:医院办公区安全工作管理规定 91HQ—049:视频监控中心管理制度 92HQ—050:视频监控资源使用制度 93HQ—051:医院医疗器械管理办法 94HQ—052:大型医用设备配置与使用管理办法 108HQ—053:医院特种设备安全管理制度及岗位职责 109HQ—054:医疗设备操作使用培训考核制度 114HQ—055:医用设备效益使用评价与考核制度 115HQ—056:医学装备档案管理制度 116HQ—057:医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度 117HQ—058:医疗器械临床使用安全管理委员会 119HQ—059:医疗器械临床使用安全与风险监测与报告制度 120HQ—060:医疗器械不良事件监测与报告制度 122HQ—061:医疗器械招（议）标管理规定 124HQ—062:关于实行医疗设备分类管理的暂行规定 126HQ—063:医院仪器设备预防性维修、日常维修保养、故障维修的管理规定 128HQ—064:第一临床医学院教学仪器设备管理制度 130HQ—065:一次性使用无菌器械管理制度 131HQ—066:植（介）入性材料使用管理规定 132HQ—067:门诊大楼中央空调管理规定 133HQ—068:住院部大楼病房空调使用管理规定 134HQ—069:医疗信息公示制度 136HQ—070:信息上报制度 137HQ—071:信息报告问责制度 139HQ—072:医院信息化建设中长期规划 140HQ-073-01:信息化建设管理办法 142HQ-073-02:信息系统使用管理规定 144HQ-073-03:业务流程变更及发布管理机制 149HQ-073-04:技术文档管理制度 150HQ-073-05:网络维护管理制度 151HQ-073-06:网络安全管理制度 154HQ-073-07:机房管理制度 155HQ-073-08:服务器管理制度 156HQ-073-09:网络工作站管理制度 157HQ-073-10:“外来人员”访问管理制度 158HQ—074:信息科人员录用制度 160HQ—075:信息科培训制度 161HQ—076:信息科人员考核办法 162HQ—077:授权审批及人员离岗制度 162HQ—078:图书室信息服务制度 163HQ—079:医疗统计制度 163HQ—001:行政物资管理办法生效日期：2023年5月13日修订日期:2014年4月17日为加强医院行政物资的管理与监督，进一步规范行政物资采购、入库、领用等程序，达到节约开支、减少浪费、保证质量、保障供应的目的,参照国家相关法律法规，结合我院实际，特制定本办法。本办法所述行政物资是指由总务部门负责采购管理并在行政物资库房办理验收入库记账的物资，主要包括：全院被服、日杂、五金交电、生活办公用品（不含电脑及配件、打印机、复印机）、劳保用品、印刷品、清洁材料、基建维修材料、家具及电器（不含空调）等物资。一、编制采购计划1.每年下半年由总务科根据近年物资使用情况及来年工作任务，编制下一年度各类物资采购计划及资金预算报财务科汇总后由医院审批。2.二、物资申购与审批1.对仓库库存常规物资，由物资需求部门填写《物资申领计划表》，经科室负责人或授权领用物品专人签字后报总务科审批领取。2.计划外临时急需物资的申报与采购。科室须先写出申请购置专题报告，按审批权限批准后购买。救急性物资可先口头汇报，待领导同意后购买，事后及时补办审批报告。3.审批权限。1000元以内的支出计划，由总务部门负责人审批；1000—20000元以内的支出计划由分管院领导审批；20000元—50000元的以内的支出计划由院长审批；50000元—200000元由院务会审批；200000元以上由党委会审批。三、物资采购本着公平竞争和便于监管，医院坚持定点采购与不定点采购相结合，本市采购与外地采购相结合的原则，尽可能实行定点采购。定点采购单位必须经行政物资招标工作小组招标确定。原则上所有采购行为都应签订采购合同。对于常用物资，在充分考察市场的情况下，医院以招标、竞争性谈判等方式确定长期定点供应商及常用物品供应价，形成行政物资商品名目录库。原则上同一类型物资供应签订不少于2家定点供应商。对未列入商品名目录的少量物品，由采购员、使用科室及审计科共同进行市场询价，提出采购价报分管院领导确定后，增补列入商品名目录；物品较多或数额较大可由行政物资招标工作小组招标确定。行政物资招标工作小组原则上一年一度审核定点供应商资格及商品名目录，如有必要可重新组织招标。经党委会或院务会专题立项采购的物品，应在医院网站发布招标公告，并经行政物资招标工作小组招标采购。物资采购程序：物资需求部门填写由负责人确认签字《物资计划表》按审批权限报审批准后采购员采购商家送货上门仓库保管员及使用部门验货收货。四、物资验收入库购进物资应及时办理验收、入库手续。物资入库时，保管员、财产管理会计应对物资的品种、规格、数量、质量、价格、供应商等与采购计划逐一进行核对。保管员凭科室验收货单办理验收入库通知手续。对于质量不合格商品，保管员有权拒收，财产管理会计有权不予办理入出库记账手续，财务部门有权拒付货款，领物科室有权拒领其物，采购员要负责退换货物。财产管理会计按照发票、随货同行货单、采购计划单以及仓库保管员已办理的入库通知单进行审核入账并制作入库记账凭证、加盖财务管理会计审核章。采购员、保管员、科室负责人在入库记账凭证上签字。对于采购物资已到，发票未及时到的情况，这类物品根据采购计划可以先办理入库手续，以保证账物相符。财产管理会计每月分别整理审核按供应商购进财产物资的发票、货物验收单、入库记账凭证，并编制汇总表于次月5日前送至财务科据以入账。验收、入库程序：商家送货至库房或部门保管员或使用部门验收验收合格在送货单上签字由保管员在物资系统上入库并打印入库通知单。五、物资保管库存物资应分类存放，按品种、规格合理存放。仓库保管员要对库存物资进行实物账目管理，做到账、卡、物数目相符。入库物资要验收入账，妥善保管，做到先进先出，防止积压浪费。要切实做好防潮、防霉、防变质、防火、防爆、防盗等安全工作。坚持定期盘点，年中、年终由纪检、工会、财务、审计等部门监督总务库房存货盘点；每两年一次由纪检、工会、财务、审计等部门监督进行全院性的总务资产清查。仓库盘点账目应与财务科核对，盘点结果经参加盘点人及部门负责人签字后，报财务科做账务核算。库存物资或固定资产如因保管不善导致物资损坏或丢失，要分清原因，追究相关人员责任并原价赔偿。六、物资申领使用1.领用物品应由科室负责人或护士长签字。总务科根据使用科室的物品申请单办理出库记账凭证。仓库保管根据出库记账凭证发放物品，仓库配货员送至各领用科室，接收物品人员应在出库记账凭证上签字确认。2.每月月底，由财产管理会计将当月出库记账凭证汇总，编制汇总报表并于次月5日前报财务科。财务科进行科室成本核算。各科室对领用物资数据如有疑问，总务科负责落实、核对和解释。3.坚持物资下送。为方便临床一线科室，减轻医务人员负担。总务科实行为临床一线科室下送物资服务。仓库配货员要及时为各科室送货，如在送货途中造成物资损坏或丢失，要分清责任原因追究仓库配货员等人责任并照价赔偿。4.各科室领用的物资应妥善使用和保管。固定资产（家具、电器等用品）实行固定资产管理，科室指定专人负责、建立科室固定资产账，定期清查核对，做到账物相符。物资申领程序：物资需求部门填写《物资申领计划表》至总务科由财产管理会计打印出库记账凭证并送至物资需求部门负责人确认签字总务科库房出库安排人员送货到科室验收。七、物品调配及报废固定资产、低值易耗品需调配时，由调出科室提出意见并填写物品调配单，接收科室签收，报物资管理门审批，由总务部门财产管理会计进行账务处理。固定资产、低值易耗品需报废调配账处理时，由使用科室提出意见并填写物品报废单，使用科室负责人、损物清点人签字后并按物资价值1000元以内的由总务部门负责人审批；1000—20000元以内的由分管领导审批；20000元—50000元的以内的由院长审批；50000元—200000元由院务会审批；200000元以上由党委会审批后，由财产管理会计进行“下账”处理。报废物资贴上“报废”标签统一处理。各部门凡需报损、报废、更新固定资产、低值易耗品等必须严格管理，严禁随放乱丢，凡遗失或人为损坏，一律追究经济责任，原价赔偿。八、管理监督1.纪检、审计、工会、财务等部门对采购物资的价格及采购程序进行监督，并对采购合同进行全面审计。2.严格按计划采购，杜绝无计划采购，采购员不得执行未经批准的采购任务或擅自更改采购计划。其使用科室原则上不得自行采购物资。3.采购员实行内部竞聘上岗，一个聘期原则上为三年。4.各采购相关人员要自觉执行采购制度，维护医院利益，严格把好质量关和价格关，严禁为拉关系或照顾关系购买质劣价高的物品，严禁收受回扣，如有违纪，按有关规定严肃处理。九、本办法自发布之日起施行。附件：行政物资申购、审批、采购与使用验收流程实施部门总务科流程编号001流程各科室部门总务科分管院领导院长院长办公室党委办公室ABCDEF使用科室签收物资需求上报需求计划使用科室签收物资需求上报需求计划审批1千元以内支出计划分别进行询价、核价、定价、采购并建立备案制仓库保管验收使用，科室验收，办理验收入库通知入库仓库保管根据出账凭证发货，配送工人送递到使用科室汇总各部门需求，拟定库房月度采购计划审批1千元以内支出计划分别进行询价、核价、定价、采购并建立备案制仓库保管验收使用，科室验收，办理验收入库通知入库仓库保管根据出账凭证发货，配送工人送递到使用科室汇总各部门需求，拟定库房月度采购计划审批1千元—2万元以内支出计划审批1千元—2万元以内支出计划审批2万元—5万元以内支出计划审批2万元—5万元以内支出计划讨论审批5万元—20万元以内支出计划讨论审批5万元—20万元以内支出计划讨论审批20万元以上支出计划讨论审批20万元以上支出计划HQ—002:总务库房财产物资管理制度生效日期：2005年3月4日修订日期:2023年8月12日一、认真学习业务、现代管理知识，以病人为中心，全心全意为医疗、教学、科研和教职工服务，热爱本职工作，自觉遵纪守法。二、凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修，要尽可能地修旧利废，做到物尽其用，节约使用。三、总务科负责管理的财产、物资，应建立健全账目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对账目，要求账物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗，有关人员要经常深入科室，了解需要，指导协助有关人员管好、用好物资。四、各科室所需物资按月、季、年编制计划送总务科，经审批程序后列入财务计划购买，按计划供应，实行送货上门，属于交回物资要以旧换新。五、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。总务科对报废的物资要妥善处理，医院的财产物资，任何人不得私自取回，重大财产物资的报损、报废及财产变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。六、各科室应指定专人负责物品清领、保管及建立科室固定财产明细账、报废工作。七、各科室负责人在工作岗位调整变更时，需对来科室的固定财产进行移交，旧财产会计要进行监督、移交。HQ—003:应急物资管理制度生效日期：2005年3月4日修订日期:2023年8月12日为做好我院应急处置工作，指导应急抢救，及时、有序、高效、妥善地处置事故、排除隐患，最大限度地减少人员伤亡、财产损失以及不良社会影响，维护社会稳定，建立健全突发公共事件应急物资保障体系，根据有关法律、法规制定本制度。一、应急物资中药品器材由药剂科统一管理，医疗器械设备由器械科统一管理，其他后勤保障物资由总务科统一管理，应急时启用。二、应急物资的采购入库（一）应急物资由医院药剂科、器械科、总务科按采购程序采购；紧急采购的应急物资，电话请示分管领导后采购，采购手续后补。（二）应急物资必须入库统一保管。（三）应急物资管理要建立专账，由专人管理。（四）应急物资验收入库，必须一一清点、登记，及时入账。三、应急物资的储备管理（一）经检验合格的应急物资，实行分区、分类存放和定位保管。保管人员必须严格控制应急物资库存数量，定期检查，及时更换、补充。（二）应急物资应妥善保管，以保护物资的质量。（三）加强对应急物资的管理，防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效，保管人员原则上每季度要定期检查一次应急物资和工具的情况，发现缺少和不能使用的要及时补充和更新促，确保正常使用，每次检查时要进行详细记录，留存备查。四、储备种类医院应急储备物资包括：应急期间需要的处置突发事件的专业应急物资，如适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品等。在突发事件发生后用于救济的基本生活物资，如水与方便食品等。与医患生活息息相关的重要物资。五、应急物资的调拨（一）应急物资由医院应急组织机构统一调度、使用。（二）应急物资调用根据“先近后远，满足急需，先主后次”的原则进行。六、应急物资责任管理（一）不准私自挪用，占用应急救援物资，一经发现追究责任。（二）对于可以重复使用的应急物资，使用者需妥善使用和保管好，使用完后及时归还库房。如果故意损坏或用后不归，将原价赔偿。HQ—004:总务物资下送下收制度生效日期：2011年9月10日修订日期:2023年8月12日一、库房储备常用物资由使用科室填报申领单，并通过OA系统传递给总务科，总务科打印出库记帐凭证送至使用科室负责人确认签字后，交由总务库房保管员发货出库并及时安排人员送货到科室验收。二、非库房储备物资及固定资产按程序审批后交由采购员采购，并送至使用科室。三、下送物资品质、规格不符者，申领科室通过OA系统填写退货申请，总务科及时安排人员更换或退货。四、总务科坚持下送下收制度，不断改进工作，端正服务态度，提高服务质量。HQ—005:电工班工作制度生效日期：2004年3月1日修订日期:2023年8月12日一、每天坚持巡查，确保全院每天24小时连续正常供电。二、配电间、输电线路管理（一）严格执行高、低压运行的操作规程。（二）按规定巡视配电房、变压器的高压运行情况，并做好详细记录。（三）照明线路、医疗线路、动力线路分路输送。（四）做好全院供电设施、设备的管理维修和保养工作。三、发电房管理（一）做好备用发电机系统维修保养，保持完好待用状态，定期做好维护保养及空载运行。（二）指定专人管理备用发电机，确保在地方供电线路停电时紧急发电。四、建立安全用电管理制度，严格执行安全生产操作规范。五、电工班工作人员必须持证上岗，实行24小时值班制。六、接受当地供电主管部门的监督检查。HQ—006:电工安全操作规程生效日期：2004年3月1日修订日期:2023年8月12日为确实保证电工操作安全和配电设备的正常运行，特制定如下规程。一、持证上岗，爱岗敬业，熟悉《电业安全工作规程》，熟悉我院电气设备，坚决制止危及人身设备安全的行为。二、工作认真、谨慎，周密安排，团结协作，严格遵守操作规程。巡视配电装置，进出有高压设备的工作机房，必须随手将门锁好，不得在机房内进行其它活动，不准将亲朋好友带入工作场所。三、高压电倒闸操作必须有二人以上在场，其中一人应作为监护，用绝缘棒拉合隔离开关（刀闸）和断路器（开关）均应带绝缘手套。雨天操作室外高压设备时，绝缘棒应有防雨罩，还应穿绝缘靴。如接地网不符合要求时，晴天也应穿绝缘靴。遇雷雨天，禁止进行倒闸操作。四、在一经合闸即可送电到用电部门的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）的操作把手上，施工时均应悬挂“禁止合闸，有人工作”的标志牌，工作结束后，施工人员和用电部门核对无误后，才能向电路送电。五、电气设备遭遇突然的事故停电，在未拉开关的隔离开关（刀闸）和做好安全防护之前，不得触及设备，以防突然来电。涉及高压熔器断（保险）和断路器（开关）的施工，应戴护目镜和绝缘手套，并站在绝缘垫或绝缘台上，以保证安全。HQ—007:水工安全工作制度及操作规范生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月12日一、作业前：1.上班必须穿戴好本岗位所发放的劳动保护用品，不准赤膊、赤脚、穿拖鞋上岗操作；2.做好检修前工具的检查，确认工具完好安全。二、作业中：1.用扳手装卸螺栓螺母时，要缓慢旋转，防止扳手脱口伤人。2.二人以上检修时，必须有一人负责指挥，互相配合呼应。3.在易燃易爆场所检修前，应事先做好安全防护措施。未经安全、消防同意，不准使用电钻和敲击摩擦易产生火花的工具。4.老虎钳夹小物件时，防止手指被夹进，摇手柄脱落砸上脚。夹大或长的物件时，要考虑互相照顾，防止物件伤人。5.使用凿子时，凿子尾部的翘要磨掉，防止敲击时溅出伤人。6.锯割水管时，必须用手扶着被锯下来的部分。对较重的水管应用支架支撑，防止砸伤。7.焊接水管时，必须办理动火手续，清理场地易燃物体，精加工零件必须盖好；8.使用电动工具、电焊机要做好防漏电措施，戴好防护眼镜。9.供水设备试启动时，应有电工在场，先检查机器各部装配，润滑油情况，肯定电机转动方向，然后进行盘车检查，确无问题时，有专人指挥，方可启动。10.供水设备上的安全防护装置未安装好之前，不准启动。11.检修管道、阀门时，严禁带压检修。12.安装阀门、管子、法兰等，不准用手指伸入摸测对孔，防止转动割断手指。13.安装高层管道必须做好安全措施，施工人员佩戴安全帽，设置警戒线。14.使用板牙套丝，进出板牙时要防止脱落伤人，割断管子时不要用力过猛。三、作业后：1.清扫工作场所，整理及收齐工具，用具，剩余材料和安全用具等。2.现场负责人须再巡视一周，检查有无余物。HQ—008:节能管理办法生效日期：2009年9月1日修订日期:2023年8月12日为合理利用能源，提高能源利用效率，降低能源消耗，创建节约型医院，根据《公共机构节能条例》、《XX省公共机构节能管理办法》等文件，结合我院实际，制定本办法。一、组织领导医院成立节能工作领导小组，具体组成如下：组长：副组长：成员：各科室负责人职责：（一）统筹医院的各项节能工作，召开节能工作例会，对医院节能工作进行安排、部署，确保医院能源管理的各项任务顺利完成；（二）贯彻执行上级部门节能工作的方针政策，制定医院节能目标、管理细则并组织实施；（三）制定医院年度节能计划及节能技术改造计划；（四）审定医院年度各类能源消耗指标和节能指标；（五）督导检查医院的各项节能工作；（六）对医院节能工作情况进行总结、分析。领导小组下设办公室，办公室设在总务科，负责医院节能工作日常事务。具体组成如下：主任：副主任：成员：职责：（一）贯彻落实医院节能领导小组的各项决定，并对各单位的执行情况进行督导检查；（二）负责医院能源利用普查和审计工作；（三）负责对医院用能进行计量监督、统计监督和节能检查；（四）编写节能工作总结和能源报表，建立节能管理技术档案和统计台账；（五）参与审查医院的改建、扩建和新建工程设计，确保工程设计具有正确的节能评估，合理选用节能工艺、设备和材料，并协助工程管理部门，抓好节能工程竣工验收和效果鉴定工作；（六）负责组织节能教育和技术培训，提高职工的节能意识和节能水平。二、能源管理（一）能源计量范围：1．进院一次能源（天然气）、二次能源（电、成品油、水）；2．医疗和辅助部门用能。（二）能源统计积极完成上级部门规定上报的能源消耗报表。开展全院能源审计工作，提出老旧耗能设备改造方案。（三）用热、用水管理1．用水设备采用装有自动节水器的节水设备器具，并加强检查维修，避免滴漏和长流水现象；2．合理使用循环水、中水，减少新水用量。（四）用电管理1．采购节能型用电设备等有效措施，降低电耗、减少损失，提高电能利用率；2．加强电力设备运行人员节电运行专业知识和节电操作规程培训，持证上岗；3．加强照明管理，节约照明用电，采用节能灯淘汰普通白炽灯，公共区域采用自动控制开关，办公室照明尽量使用自然光，在满足照度的前提下，减少用灯数量。（五）能耗定额管理由节能办公室会同技术管理部门、设备管理部门等共同制定能源消耗定额。计算能耗指标，与能源消耗定额进行对比分析，及时找出节约或浪费的原因，并采取有效措施，采用节能新技术，提高节能效果，不断降低能耗。HQ—009:水工班工作制度生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月12日一、每天坚持巡查，确保全院每天24小时正常供水。二、负责全院供水、管线设施，设备的维修与管理。三、定期做好供水设施的巡查、保养、检修工作。四、实行24小时值班制。五、接到报修通知15分钟内到达现场处理，紧急情况随叫随到。无法立即修复的，要及时报告。六、严格执行安全生产操作规程。七、做好水池清洗、水质监控、管网改建等工作。HQ—010:污水处理站工作制度生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月12日一、认真执行国家污水处理的相关政策、法规。二、接受环保主管部门的监督检查，保持与环保部门沟通联系。三、污水经系统处理达到《医疗机构水污染物排放标准》后方能排放。三、设置专人专岗管理，及时开机加药，确保设备正常运行。四、严格执行操作规程。五、按规定时间做好取样、检测。六、按规定格式做好污水处理运行记录。七、保持卫生整洁，不准存放杂物。八、严禁在站内接待闲杂人员和从事他事。HQ—011:洗衣房工作制度生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月12日一、负责全院布类物品的洗涤、消毒、回收、分送工作。二、实行定岗定责，分片包干，当天洗涤任务当天完成。三、分区处理：污染区（分检、消毒、浸泡、洗涤），清洁区（烘干、折叠、存放）。四、洗涤质量必须达到干净、无污渍。五、收送及时，每天收送不少于一次。六、医护人员工作衣裤洗涤：（1）每周收送二次：住院部周一、周四，门诊部周二、周五。（2）专机洗涤，不得与其它洗涤物品混洗。七、布类洗涤物品交接：（1）双方人员在指定地点清点数量。（2）采用交接单详实记录、不得涂改，并由接收人员签字认可。八、布类洗涤物品消毒：严格执行院感规定，消毒浸泡时间不少于30分钟。九、分科分类折叠，有序存放，破损及时缝补。十、定时维护保养洗涤设备，严格执行操作规程。十一、节约用水、用电、洗涤剂，人走关电关水。HQ—012:水电工查房制度生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月20日为进一步加强全院用水用电管理，切实提高水电工工作效率和服务质量，保障医疗教学科研用水用电安全，特制订水电工查房制度。一、水电工班每工作日安排1人查房，班长每周最少查房一次。二、查房主要内容：（1）水电设施安全使用情况。（2）各科室合理用水用电情况，防止长明灯、长流水现象。三、查房工作要求：（1）佩戴胸牌，备好工具。（2）发现问题及时处理。（3）难度较大的问题：做好解释、及时报告。（4）做好查房记录。（5）文明礼貌，热情服务。四、责任追究：（1）未按规定查房，每次罚款50元。（2）造成患者不满，每被投诉一次罚款50元。（3）查房记录为水电工工作考核凭证之一。HQ—013:特种设备安全管理制度生效日期：2009年8月21日修订日期:2013年8月12日为保证我院正常医疗工作顺利进行，落实安全生产的主体责任，加强对特种设备的安全管理，确保设备安全运行，使设备安全管理工作步入系统化、规范化、制度化、科学化的轨道，依据《特种设备安全监察条例》（以下简称《条例》）等法规、规范的要求，结合我院实际，特制定本制度及操作规范。一、特种设备安全管理制度为保证我院使用的电梯、锅炉、压力容器、压力管道、等特种设备安全、正常、有效使用，特制定安全管理规定，内容如下：（一）特种设备的购置、安装。凡属特种设备均应由使用部门提出购置计划，并报我院按程序审批后购买持有国家相应制造许可证的生产单位制造的符合安全技术规范的特种设备。特种设备安装前，使用部门先确定具有国家相应安装许可的单位负责安装工作，开工前应照规定向特种设备安全监察部门报备。任何部门不得擅自安装未经批准的特种设备。安装完成后，我院（或者应督促安装单位）应向有关特种设备检验检测机构申报验收检验。（二）对各类特种设备进行注册登记。特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，须向市质量技术监督部门办理注册登记。登记标志以及检验合格标志应当公示于该特种设备的显著位置。（三）管理人员应明确所有设备的安装位置、使用情况、操作人员、管理人员及安全状况，并负责制定相关的设备管理制度和安全技术操作规程。（四）特种设备档案资料的管理。特种设备安全技术档案管理，是为特种设备安全运行提供技术保障的唯一可追溯的技术文件。各相关责任人均应给予高度重视和妥善保管。当需调阅特种设备技术档案资料时，档案管理责任人应严格照章办事，履行调用借阅手续并由相关领导审批后，方可交给资料借阅人。特种设备技术档案应当包括以下内容：特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明书等文件以及安装技术文件和资料等；特种设备运行管理文件包括：特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；特种设备的日常使用状况记录（运行记录）；特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；特种设备运行故障和事故记录等维修记录。（五）特种设备使用制度1．特种设备使用部门的各级管理人员，应具有安全生产意识和特种设备使用管理相关知识，加强特种设备使用环节的安全管理工作。2．各设备使用地点、场所（如：电梯机房等）应设置安全警示标志，严格履行出入人员登记手续，安全管理人员、操作人员，一律按规定登记进入。凡进入危险场所其他人员(包括领导检查、外来参观、设备维保、设备检测人员)进入，应由我院或部门负责人批准，并在安全管理人员、操作人员等陪同下进入，进入后严格遵守相关制度，不得操作特种设备。其他人员不得进入上述地点、场所。锅炉房实行24小时运行值班制度，值班人员应做好值班记录，发现事故隐患应正确处理，并及时上报。设备使用地点严禁吸烟，使用明火，放置杂物等。3．依据《条例》、《特种设备作业人员监督管理办法》规定，特种设备的作业人员和安全管理人员应经特种设备安全监察部门考核合格后，方可从事相应特种设备的作业或管理工作。严禁安排无证人员操作特种设备，杜绝违章指挥和违章操作现象。特种设备操作人员在作业过程中发现设备事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向设备安全管理人员和部门安全负责人报告。4．特种设备作业人员应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。设备运行前，做好各项运行前的检查工作，发现异常应及时处理，禁止不经检查强行运行设备。设备运行时，按规定进行现场监视或巡视，并认真填写运行记录；按要求检查设备运行状况以及进行必要的检测；调整设备处于最佳工况，降低设备的能源消耗。当设备发生故障时，应立即停止运行，同时启动备用设备。若没有备用设备时，则应立即上报主管领导，并尽快排除故障或抢修，保证正常医疗工作。严禁设备在故障状态下运行。因设备安全防护装置动作，造成设备停止运行时。应根据故障显示进行相应的故障处理。一时难以处理的，应在上报领导的同时，组织专业技术人员对故障进行排查，并根据排查结果，抢修故障设备。禁止在故障不清的情况下强行送电运行。当设备发生紧急情况可能危及人身安全时，操作人员应在采取必要的控制措施后，立即撤离操作现场，防止发生人员伤亡。5.各使用部门应加强特种设备的维护保养工作，对特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及相关仪器仪表进行定期检修，填写检修记录，并按规定时间对安全附件进行校验，校验合格证应当置于该安全附件的显著位置。6．设备使用部门应按照特种设备安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前30天，向相应特种设备检验检测机构提出定期检验要求。未经定期检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用。7．单位根据设备使用情况，定期（至少每月进行一次）组织安全检查和巡视，并做出记录。各部门特种设备安全管理人员应当对所属特种设备的使用状况进行检查（但每月不少于一次），发现问题或异常情况应立即处理；情况紧急时，可以决定停止使用特种设备。8．特种设备如存在严重事故隐患，或无改造、维修价值，或超过安全技术规范规定使用年限，应及时予以报废，并由使用部门向特种设备安全监察部门办理注销手续。二、特种设备维护保养制度加强设备的维护保养，是保证设备安全运行、降低能源消耗、延长设备使用寿命的有效手段，各设备使用部门应认真学习并贯彻落实本制度。（一）根据设备运行周期，定期对设备进行检修。按设备使用情况，进行有针对性的维修和保养。维护保养工作应根据设备的不同部位，编制维护保养项目明细，对易磨损、老化部位实施重点维护保养，及时更换破损、变形部件，保证设备的安全等级和质量标准。（二）在维护保养工作中，摸索设备使用及磨损规律，确定维护保养周期。依据维护保养周期，储备维护保养工作所需的设备零部件，保障及时有效地实施维修保养计划。（三）在不影响维修保养质量的前提下，大力提倡修旧利废。增强设备维修人员节支降耗意识，减少或降低维修保养的物料消耗。（四）维修保养工作切忌走过场，敷衍了事。应建立设备维护保养档案记录，将每次维修情况、维修内容、更换配件情况用文字记录备案。设备使用部门的管理人员应随时掌握维护保养计划的落实情况，并负责监督检查，使设备维修保养制度化、规范化。（五）当设备发生故障时，维修人员应迅速赶赴设备现场，根据故障现象，分析判断故障原因，并针对故障原因实施有效地维修处理。同时，对设备故障点相关部位进行附带检查，防止遗漏其它事故隐患。确认排除故障后，交由运行人员启动设备，待设备运行正常后方能撤离设备维修现场。（六）电梯的日常维护保养必须由取得国家相应许可的单位进行。

电梯应当至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查。

我院安全管理人员应督促日常维护保养单位在维护保养中严格执行国家安全技术规范，按时认真完成维保工作，保证其维护保养的电梯的安全技术性能，填写相应的维保记录，并经使用单位安全管理人员签字确认。电梯的日常维护保养单位接到故障通知后，应当立即赶赴现场，并采取必要的应急救援措施。本制度自下发之日起施行。HQ—014:电梯安全操作规程生效日期：2006年3月1日修订日期:2013年8月12日一、

电梯在投入运行前须进行试运行，以检查各部位是否工作正常，有无异响及异味，通风、照明是否良好，观察有无其它异常现象。二、

搞好轿厢、层轿门清洁卫生，清理门地坎滑槽内杂物，保证电梯门的正常开闭。三、

严禁电梯超载运行，禁止运送超大、超长或重量不明的物品。四、

禁止在电梯运行中使用三角钥匙开户层门。五、

电梯运行中发生故障时，应启动紧急报警装置，电梯管理人员应立即切断电梯电源，及时通知电梯维护保养单位进行处理。六、

电梯困人救援操作规程：电梯管理员或援救人员与被困人员取得联系，使其保持镇静，等待救援，被困人员不可将身体任何部位伸出轿厢外；准确判断轿厢位置，保证层轿门可靠关闭；用三角钥匙打开层门、轿门，疏散乘客；关闭层轿门，填写援救记录并存档，通知电梯维护保养单位进行处理。七、

电梯层门三角钥匙开锁后，须检查紧急开锁装置是否可靠复位，防止开锁后层门未能有效的重新锁上。八、

发生火灾时禁止搭乘电梯逃生。电梯管理人员应立即按动“消防开关”，使电梯进入消防运行状态，当电梯到达基站后疏导乘客迅速离开轿厢。若是井道或轿厢内失火时，应设法使轿厢就近到达层站尽快撤离，电梯管理人员切断电梯电源后采用绝缘灭火器灭火。火灾发生后，应请电梯维修人员严格检查或修理后方可重新投入运行。九、

发生地震时禁止搭乘电梯逃生。应设法使电梯就近到达层站尽快撤离乘客，电梯管理人员应立即切断电梯电源。地震停止后，应请电梯维修人员严格检查或修理后方可重新投入运行。十、

当电梯井道内进水时，电梯管理人员一般应将电梯开至高于进水的楼层后立即切断电梯电源；如水已经将轿厢淋湿，无论何层应立即停用电梯，且切断电梯电源。然后组织人员堵水源，水源堵住后进行除湿处理，如热风吹干。水灾过后，应请电梯维修人员严格检查或修理后方可重新投入运行。HQ—015:医疗废物运送与暂时贮存管理制度生效日期：2006年3月1日修订日期:2023年8月12日一、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。医疗废物收集、运送责任到人，确保管理落实到位，全院各科室的医疗废物收集、分类由专人负责。收集时穿戴必要的防护用品，每天定点、定时、定路线用专用、封闭的收集车清运、收集，并做好相应登记。每运送一次，应对车辆进行清洗、消毒。1、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。2、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。3、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。4、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。二、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求：1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；2、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；4、防止渗漏和雨水冲刷；5、易于清洁和消毒；6、避免阳光直射；7、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。三、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。医疗废物交由有资质的医疗废物集中处置单位清运、处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。有交接登记手续，档案资料妥善保存至少三年。四、定期进行医疗废物收集、运送及临时贮存管理的相关知识培训医院感染管理科负责定期对医疗废物收集、运送人员，进行个人安全防护及消毒知识的培训，并对其工作流程、收集、清运的各个环节监督、检查、指导。HQ—016:各种标识管理制度生效日期：2006年3月12日修订日期:2023年8月12日一、医院标识系统由总务科统一规划管理，并指派专人负责。二、医院设立醒目、明晰的诊疗区域指示和标识。三、标识制作统一规范，美观大方。四、通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。五、标示的语言文字应符合国家语言文字规范。六、及时修整更换陈旧标识，及时清除过时标识。七、工作人员胸牌制作规范，有姓名、职务职称、所在科室等内容。八、进修、实习人员胸牌与本院工作人员胸牌必须有区别。HQ—017:中心供氧操作规程生效日期：2005年3月4日修订日期:2023年8月12日1.中心供氧岗位工作人员要经过学习、培训方能上岗。2.中心供氧系统由氧气汇流排、切换控制阀、报警装置等组成，由氧气汇流排供给的气源，经过过滤、减压、调节，通过输气管道输送到各病房床头的氧气终端内，终端内装有插拔式自封快速接头，快速接头的出口接湿化瓶。使用时，要需将湿化瓶插入对应的插孔口，氧气就源源不断地送给病人使用。3.使用时,以液氧罐供氧为主，氧气汇流排为辅（作备用）。当氧气压力降到某一规定值时，报警装置发出报警，操作人员应用切换控制阀进行切换，改用氧气汇流排供氧。4.氧气经中心供氧站一级减压后，输送管道将压力减为0.4-0.5Mpa(可调)的氧气，但氧压最低不得低于0.4Mpa。5.氧气汇流排应设置在通风的地方，并严禁接触油脂，以免发生事故。氧气汇流排不得逆向向氧气瓶充气。6.氧气储罐周围应设有“严禁动火”标识，并设专人维护。7.定期检测液氧储罐夹层的真空度，使其保持在1.36~6.8Pa范围内。8.严禁液氧储罐的使用压力超过设定压力。9.定期化验液氧储罐中的乙炔含量，超过0.1PPM是应排放液氧。10.供氧岗位工作人员每天要对供氧设备系统作检查，具体包括：氧压是否正常；各阀门是否在开启位置；液氧余量等。11.认真做好记录，当液氧罐储量接近下限时，应提前一天通知供氧单位及时送气，确保24小时氧气供应。

12.当供氧设备发生故障时，应立即启用汇流排备用氧或瓶装医用氧气瓶保证氧气供应，并分析故障原因，及时排除.若难以排除,应立即上报不得拖延。HQ—018:中心供氧吸引系统使用管理规定生效日期：2004年7月20日修订日期:2023年8月12日中心供氧吸引系统属医院抢救类设备，并具有一定的安全隐患，为了加强中心供氧吸引系统的管理，确保中心供氧吸引系统的正常运转与安全，满足临床各科室用氧及吸引的工作需要，对中心供氧吸引系统的管理特制定以下管理规定：一、中心供氧吸引系统指派专人管理，要求专管人员严格执行操作规程，认真做好供氧、吸引及其管理的监控、维护和保养，发现设备故障及时通知维修人员进行处理，确保设备安全运行，做到不断气、不漏气、有负压、无火灾、无爆炸事故。二、中心供氧吸引系统指派维修中心专人负责维修，维修人员要定期对中心站、汇流排间、中心供氧吸引系统终端进行巡视，及时发现问题，及时维修，确保设备安全、正常运行。三、中心供氧吸引系统属医院财产，不列科室占用费，各使用科室按氧气实际使用量计算科室支出。四、中心供氧吸引系统用房严格禁烟，严禁一切火种、可燃、易燃物品带入中心站、汇流排间、氧气瓶存放间，在醒目位置按要求张贴防火、禁烟标识。五、中心供氧吸引系统用房非工作人员严禁入内，禁止在机房及其附近堆放易燃、易爆物品。六、中心供氧吸引系统用房物品的使用，要严格按防火、防爆的要求购置，防止因购置不当产生电火花而酿成事故。七、专管人员须认真履行岗位职责，实行24小时值班制，随时观察氧气流量表、压力表、负压表和中心站设备运行情况，检查管路是否有泄漏，及时更换氧气瓶，及时排查和消除安全隐情，严防和杜绝因氧气泄漏而发生爆炸事故。八、专管人员要严格按防火要求准备好消防设施，并按规定放置到位，要保持中心站和汇流排间空气流通，控制中心站、汇流排间适宜温度。九、专管人员要保持设备、机房的清洁卫生，及时更换氧气瓶，保证临床供氧。十、专管人员发现中心站、汇流排间设备、管路及其终端故障，要及时处理，对一时不能处理的要及时通知维修人员进行维修并上报有关主管部门，同时按医院要求作好故障及其处理情况的登记工作。十一、专管人员对各科氧气使用情况要及时做好记录，并及时上报财务科计算使用科室支出。十二、各科室在使用供氧系统时，必须按规定要求患者禁止吸烟，对发现有氧气泄漏现象时，要及时通知维修人员进行处理。十三、各使用科室要备足好氧气湿化瓶等耗材，在即将用完时要提前作好申购计划，采购员要按使用科室计划及时采购，以保证临床工作的正常运行。十四、各临床使用科室在有需要时(如设备故障一时难以修复时)，特别是抢救室，要备好吸引器、氧气瓶，以满足临床工作需求。十五、各使用科室要加强对患者的管理，严禁患者及其家属随意动用中心供氧吸引系统的终端。本规定自下文之日起执行。HQ—019:外包业务管理制度生效日期：2010年3月1日修订日期:2023年8月12日第一章总则第一条为使本院外包业务流程顺畅合理，规范参与业务外包人员的行为，确保业务外包期间本院资产安全，维护本院利益，实现业务外包的战略目标，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有业务外包活动的管理。第三条本制度所指的外包业务主要包括通过合同、协议等形式约定的由外部服务提供商（以下简称为“承包方”）提供的业务。第二章外包业务流程第四条制定外包战略1．在决定是否将业务项目外包时，应考虑以下三个方面的因素。（1）此项业务是否是利用本院没有的设备、生产系统、专业人员及专门技术。（2）此项业务外包可以降低成本。（3）此项业务外包能够产生比自己运作更多的利益等。2．准确把握本院核心竞争力与盈利环节，避免将本院核心业务外包。第五条编制外包项目计划书本院在确定业务外包内容后，指定与该项业务相关的职能部门编制计划书。计划书主要包括以下内容。1．业务外包的背景，如本院外部环境要求及本院中长期发展战略。2．业务外包内容，将部分还是全部业务职能交由外包商提供。3．业务外包的具体实施程序。4．业务外包的主要风险和预期收益。5．其他相关内容。第六条业务归口管理部门负责业务外包项目的具体实施，确保业务外包流程的顺利执行。第七条选择承包方1．业务外包归口管理部门发布投标公告，并与候选外包商建立联系，发放《外包项目竞标邀请书》及相关材料。参与竞标的候选外包商应在指定期限之内提交《投标书》及相关材料，主要内容包括项目解决方案、实施计划、资源配置、报价等。2．归口管理部门对承包方进行资质预审，评估承包方的综合能力。评估因素主要包括5个方面。（1）承包方类似项目的经验、服务能力、资格认证和信誉。（2）承包方是否与本院存在直接或潜在的竞争关系。（3）承包方在知识产权保护方面的力度和效果。（4）承包方的性价比是否合适；（5）其他因素。3．确定标底并进行公开招标。4．组织本院其他职能部门进行开标、评标、定标。归口管理部门给出候选承包方的综合竞争力排名，会同相关管理层及其他职能部门负责人分析与候选承包方建立外包合同的风险，根据实际情况挑选出一家或几家公司作为业务承包方。5．归口管理部门和承包方就《外包项目合同》的主要条款进行谈判，达成共识，由合同双方代表签署《外包项目合同》。第八条归口管理部门负责培训涉及外包业务流程的员工，确保员工正确理解和掌握业务外包项目相关政策制度。第九条归口管理部门根据合同约定，为承包方提供必要协作条件，并指定专人定期检查和评估项目进展情况。第十条项目结束或合同到期时，归口管理部门及审计部门负责对外包业务产品（服务）进行验收。如承包方最终提供的产品（服务）与合同约定不一致，及时告知承包方进行调整。第十一条与承包方就最终产品（服务）达成一致后，由承包方提交费用支付申请，归口管理部门对申请书进行审核。审核通过后，按照本院规定程序审批，支付承包方费用。第十二条对于因承包方原因导致外包合同未完整履行的，归口管理部门负责向承包方索赔。1．指定专人对承包方认可的赔偿事项进行跟踪、报告，及时收回相关款项并追究责任人责任。2．采用法律手段解决长期未决赔款。3．若终止对承包方的索赔，由归口管理部门提出申请，详细说明终止索赔理由，报分管领导以上级别管理层审批后执行并备案。第三章业务外包流程中的资产存货管理第十三条固定资产管理1．对于本院所有或有优先购买权的固定资产，如因业务需要交由承包方使用的，要求承包方按照本院《固定资产管理制度》使用和管理。2．业务外包归口管理部门指定专人定期检查承包方使用和管理固定资产的情况。3．交由承包方使用但所有权归本院的资产，只能用于外包业务活动。未经本院批准，擅自将固定资产挪作他用的承包方，相关部门应对其采取警告直至解除合同的措施。第十四条流动资产管理1．业务外包过程中形成的原材料、产成品等流动资产，归口管理部门要求承包方遵循本院制定的相关管理政策，如防火、防盗、防未经授权接触和未经批准转移等。2．对承包方责任造成的流动资产损失，业务外包归口管理部门有义务责成承包方赔偿。3．业务外包过程中形成的商业信息材料等，归口管理部门按照合同中约定的保密条款对承包方的保密工作进行监督。第十五条存货管理1．对于因业务外包需要由承包方购进的存货，存货订单应经我方相关授权领导审核批准，而存货的数量、质量检查由承包方负责办理；归口管理部负责按本院存货管理规章制度准确、及时地在存货系统中予以记录和反映。2．对于因业务外包需要由我院销售给承包方的存货，承包方只能将其用于外包项目，不得另作他用。归口管理部门负责监督。3．归口管理部门负责定期组织相关部门（如财务科等）及相关人员对承包方的存货进行盘点（半年1次）。而对于盘盈盘亏的存货，应按本院财务制度进行处理。4．对于所有权归我院、在承包方储存的存货，归口管理部门负责监督、检查承包方是否按本院存货库存管理制度中的要求进行管理；对于检查中发现的次品、损坏品或过期存货，应当及时予以确认、分离。5．归口管理部负责指定专人跟踪、调查外包业务中涉及的所有存货的一切变动，查明原因，报财务审核后处理。对于承包方无合理原因过度使用存货，造成本院成本上升，归口管理部或相关人员有权代表本院要求承包方补偿。第四章外包业务流程中断防范措施第十六条业务外包归口管理部门采取承包方竞争机制，选择多家单位作为业务承包方，以降低一方服务失败或单方中止合同可能给本院带来的损失。第十七条业务外包归口管理部门定期对所有重要承包方的履约能力进行评估，形成业务可持续能力评估报告，交由分管领导及以上级别管理层审阅。第十八条根据业务可持续能力评估报告，业务外包归口管理部门负责及时替换不再继续具备履约能力的承包方，避免外包业务的失败造成影响本院正常运转。第五章外包业务质量管理改进机制第十九条组织管理。本院外包业务领导小组全面负责质量改进的管理工作，由归口管理部门确定质量改进的需要和目标，制定质量改进计划，对实施过程进行监督，对质量改进的最终成果进行测量、评价和奖励。第二十条基本程序。1、选定对象，确定课题根据质量改进计划或现实中存在的质量问题，选定质量改进的对象，确定课题。2、确定人选，建立小组根据所确定的课题，按其规模和涉及的范围大小，组织有关部门、人员参与实施。可以组建跨部门的小组。3、进行分解，明确职责将质量改进可能涉及到的工作项目或活动范围分配到参与者个人，明确完成的期限和配置的资源。必要时还应该制定具体的计划。4．调查原因，采取措施调查可能的原因，确定因果关系，采取预防和纠正措施。5．确定结果，巩固成果确认改进结果，采用更改规范、设计、制度、规定、程序、方法等方法，保持和巩固成果。6．寻找新出现的质量问题或为解决的质量问题，选定新的质量改进对象，使质量改进进入新阶段。第二十一条选定对象1．从服务质量的检验结果中去选择，如：返修率；2．从使用者反馈的信息中去选择，如：使用者的满意率，使用者投诉，对使用者的调查；3．从内部或外部审核的结果中去选择，如：审核中发现的问题，审核中提出的要求；4．从员工的反应中去选择，如：召开职工代表会自由讨论，让代表们提出改进项目，确定新的工作目标；5．从竞争对手的角度去选择，如：与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处，寻找自己超过竞争对手的长处并加以发挥，开辟新的竞争领域；6．要去请有关专家帮助选择，如：请有关专家提出质量改进对象，用专家的要求对照现状以发现问题。第二十二条制定预防、纠正措施，不断提高管理的有效性和效率。第六章外包业务监督考核机制第二十三条业务外包归口管理部门为业务外包的职能主管部门，负责医院范围内业务外包管理制度的贯彻与调整。第二十四条业务外包归口管理部门为业务外包的主要执行部门，负责业务外包外包商的考核、监管工作。第二十五条业务外包归口管理部门的项目负责人员为外包业务外包商的考核管理成员，负责安排人员进行监管、记录外包业务外包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。第二十六条医院审计部门负责外包审计工作。第二十七条如外包商未按合同规定进行生产，业务外包归口管理部门未及时发现情况，出现问题要由外包商负主要责任，医院根据情况，酌情对相应科室及相关人员要按照医院相应规章制度进行处理。4．外包商必须严格履行合同，在合同规定范围内完成工作内容，如未按合同规定执行，应按合同要求交纳相应违约金。5．如外包商在外包期内如遇到不可抵抗力，或是医院内部问题未能按照合同完成任务，可由业务外包归口管理部门汇报批准后，合同内容作相应调整。第七章附则第十九条本制度由外包业务领导小组负责制定和解释。第二十条本制度自2010年3月1日起执行。HQ—020:外包业务授权审批制度生效日期：2010年3月6日修订日期:2023年8月12日第一章总则第一条为了使本院外包业务活动更加规范、有序，明确各部门和相关岗位在外包业务管理工作中的授权范围及审批权限，根据国家法律法规及本院章程的规定，特制定本制度。第二条本制度适用于本院在对采购、设计、基建、维修、物业、绿化等业务进行外包时涉及的授权审批事项。第二章外包业务的授权审批范围及内容第三条外包业务申请的授权审批1．本院相关部门编制外包项目招标文件，具体阐述外包业务背景、外包内容双方权利和义务等信息。2．分管领导审核招标文件。3．外包业务领导小组对招标文件进行审议。4．涉及金额小于50万元的外包项目，由外包业务领导小组审核后，报院务会审定招标文件。5．涉及金额达50万元（含）以上的外包项目，由外包业务领导小组审核后，报党委会审定招标文件。第四条外包合同签订的授权审批1．业务外包归口管理部门对承包方进行资质审核及遴选后，引入合格的外包合作伙伴。根据外包业务性质不同，拟定不同形式的合同文本。2．外包合同实行会签制。会签部门包括纪检、财务、审计、总务等部门。3．归口管理部门负责人会同法律顾问对合同进行初审。初审通过后，根据合同金额交由不同级别管理层审批。4．合同金额在1000元以内的外包协议，由部门负责人审批；合同金额在1000—20000元的外包协议，由分管领导审批；合同金额在20000—50000元的外包协议，由院长审批；合同金额在50000—200000元的外包协议，提交院务会审批；合同金额在20万元以上的外包协议，提交党委会审批。第五条外包业务费用支付审批1．归口管理部门接到承包方付款请求后，在评价外包业务项目的基础上对其提交的付款申请进行全面确认，核减不合理部分。2．按医院财务制度及财务联审会签工作流程审批付款。第三章授权期间与授权调整第六条副院长及以上级别的被授权人，其授权有效期根据本院章程中规定执行第七条业务外包归口管理部门的被授权人，其授权有效期自外包项目启动时始至外包项目结束时终。第八条发生下列情况时，授权机构可调整或撤销原授权。1．授权人发生重大越权行为。2．授权人的行为失当造成重大经营风险或法律责任。3．经营环境、内部机构和管理体制发生重大变化。4．外包业务计划发生重大变化。5．其他情况。第四章附则第九条外包业务项目所涉及的授权审批应当在授权范围内进行，不得超越审批权限。第十条违反规定不履行或不完全履行授权审批的行为，要追究相关责任人的责任，进行经济处罚和行政处罚。第十一条本制度自2010年3月6日起开始执行。HQ—021:外包业务遴选办法生效日期：2007年4月7日修订日期:2013年4月20日一、组织机构（一）成立医院外包业务领导小组。组长由院长担任，副组长由总务分管领导担任，成员由总务、纪检监察、工会、财务、审计和业务相关部门负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在总务科。二、遴选原则（一）符合要求的承包单位应是满足招标文件要求、价格合理单位。（二）符合国家《招投标管理办法》。（三）对原在我院有外包服务业务且服务满意的单位优先考虑。（四）不宜进入遴选目录的承包单位：1．无相关资质；2．有不良记录；3．原在我院有外包服务业务，且服务不满意。三、遴选办法（一）参照周边地区原有服务单位的意见，以了解承包单位服务质量。（二）征求各临床科室意见。（三）采取先行试用再考核办法。（四）根据以上意见综合确定入选单位（至少3个）提交遴选领导小组讨论通过。四、遴选要求（一）坚持公开、公平、公正的原则，不徇私舞弊。有关纪检监察人员参与遴选过程。（二）过程中严格保守秘密，不泄露遴选中的专家人员和备选单位等有关信息。（三）在遴选过程中有弄虚作假、违规违纪行为的，一经发现，严肃查处。HQ—022:外包业务项目评估和审核制度与程序生效日期：2023年3月6日修订日期:2014年3月19日为了医院更好地节约开支，围绕“现代化的医院，行现代化的管理”，采取多元化的服务保障方式搞好后勤保障服务，经讨论通过同意将医院环境保洁、安防、绿化等非核心业务进行外包，医院将由业务外包归口管理部门对承包经营内容进行行政管理，发现问题要求承包方限期整改，特制定以下制度：

一、外包业务项目评估及审核制度：

业务外包归口管理部门为外包业务的主管职能部门，负责全院后勤保障外包业务的管理。部门负责人为外包业务主管责任人，负责对外包业务进行经济性、可行性等项目评估。院务会、党委会负责对业务科室提交的评估分析报告进行讨论、决定。确需外包的，经审核同意后交由业务外包归口管理部门负责组织相关招投标比选、实施、监管工作。

二、外包程序

实行分管领导、业务科室、医院相关职能部门三级协调，承包经营管理者、医院监管两极负责制。按照医院的统一部署宏观指导和管理承包单位的各项事宜，签定承包协议书，制定相应的规章制度，岗位职责、操作规程和应急预案。明确承包经营者的责任、权利、和义务，为进一步搞好患者及家属和职工生活服务创造有利的条件。

1、根据《医院外包业务遴选办法和管理制度》制定招标比选文件并采取合适方式公开发布公告。

2、愿意承包的公司按招标要求做投标文件。

3、按公告上规定的时间、地点进行现场比选，医院招标小组依据招标比选文件及各公司或服务部标书集体评标，条件优得分高者中标。

5、签订《外包合同》、《实施细则和办法》、《检查与考核方案》、承包人的《承诺书》等。三、外包的监管部门及监管程序

1．业务外包归口管理部门负责人及监管人员依据合同及附件的区域和内容进行各项目的日常考核与服务质量的监督，现场指挥与协调；

2．定期收集信息，并将相应的信息制成质量考核通报交与财务科作为支付外包费的依据；

3．如发现外包业务服务公司未履行合同内容，及时提出限期改正，如有严重违约情况，对其进行书面警告，如拒不履约可上报分管领导后，由院务会、党委会决定是否重新招标更换外包公司。

HQ—023:基建维修管理办法生效日期：2007年4月7日修订日期:2013年4月20日第一条根据《中华人民共和国招标投标法》（以下简称《招投标法》），《中华人民共和国建筑法》和上级有关基建方面的规定和要求，为进一步健全制度，强化管理，确保工程质量，提高资金效益，结合我院实际，特制定本办法。第二条本办法所指的基建维修工作管理，适用于项目预算50万元以内的各类新建、改建、扩建、迁建、恢复建设和修缮项目。预算50万元以上的项目按国家有关法律法规执行。第三条医院成立基建维修招标工作小组，其职责是：负责基建维修工作立项的审议，勘探、设计、监理、施工投标单位的筛选，招标的组织实施、施工承包合同的初步审定及履约监督、竣工验收等工作。第四条基建维修的日常工作由总务科负责，接受纪检监察、审计、财务和使用等部门的全程监管。第五条严格执行基本建设程序，所有基本建设项目，不分资金来源和建设规模大小，都必须严格按程序办事，都要科学论证，合理安排，最大限度节约资金。第六条基建维修项目立项由总务部门提出，金额较大的还应经基建维修招标工作小组审议提出意见，依据金额大小按程序报批。第七条基建工程预算总价1000元以内的项目由总务科长审批；预算总价1000元—20000元以内的项目由业务分管领导审批；预算总价20000元—50000元以内的项目报由院长审批；预算总价50000元—200000元以内的项目报经院务会审批立项；预算总价200000元以上的项目报经党委会研究立项。金额在50万以下的施工项目和30万以下的项目勘察、设计和监理项目由医院基建维修招标工作小组通过招议标选择中标人，报业务分管领导或院长审签合同。金额在50万以上的施工项目和30万以上的项目勘察、设计和监理项目在立项后报院务会审定招标文件，通过公开招标选择中标人，最后报院长审签合同。第八条除金额较小的零星维修或抢修项目外，一般基建维修项目（5万元以上）医院基建维修招标工作小组均应参与并进行集体招议标决定。所有参与基建工作人员必须严格遵守国家有关法律、法规和工作纪律，否则，依法依纪追究责任。第九条重大基建施工承包合同在执行过程中，如对方提出变更有关条款或因其它原因需要另行签订补充协议，由基建维修主管部门提出意见，经基建维修招标小组讨论决定。如涉及到合同的重大变更，须报院务会或党委会同意。第十条对工程质量实行责任制管理，对大中型基建工程同时委托工程监理公司负责工程质量监理。在施工期间，要督促施工单位和监理单位履行职责，加强对施工各环节的质量监控，督促施工单位建立健全工程质量保证体系、现场工程质量自控制度、重要结构部位和隐蔽工程质量预检复检和签字制度，确保工程建设质量。第十一条所有建设项目都要建立和坚持建设资金专户管理制度，禁止多头开户。严格执行基本建设财务制度，严禁截留、挤占、挪用工程建设资金，切实做到专款专用。第十二条要严格执行工程付款的原则，在合同价款内按工程形象进度拨付工程款，凭施工单位报送工程进度报表、监理人员对工程量的监证，经医院驻工地代表及监理人员核实工作量。工程结算应按总造价的5%留作质量保修金，待保修期满后分次付清。第十三条凡需向省厅申报自筹基建计划的项目，医院有关部门应按规定办理。第十四条基建工程的竣工验收，5万元以内的由总务科、审计科及使用科室等进行验收，5万元以上工程原则上由基建维修招标工作小组按批准的设计文件、工程建设合同和其它有关文件，及时组织相关专业人员进行验收。验收合格后，由基建维修主管部门与施工单位办理交付使用手续，并做好该基建工程文件资料整理归档工作，要将工程从立项审批、招标投标、施工及竣工验收过程中的全部资料归入医院档案室建档存查。第十五条基建工程竣工验收合格后，应及时办理资产移交手续，竣工决算要坚持以施工合同为主要依据，其中100万元以下的工程一般在二个月内决算完毕，100万元以上的工程一般在六个月内决算完毕。工程决算要进行内部审计，并按规定报审。第十六条本文自下文之日起执行，之前医院有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。HQ—024:创建无烟单位的实施方案生效日期：2023年8月10日修订日期:2023年8月12日为贯彻落实省卫生厅《关于开展创建无烟医疗卫生系统督导检查工作的通知》（XX卫爱卫字﹝2023﹞3号）文件精神，迎接省卫生厅对全省无烟医疗卫生系统创建工作开展情况的自查自评和全面督导检查，彰显我院履行《烟草控制框架公约》的决心和能力，保护人民群众身体健康，结合医院实际，特制定本工作方案。一、指导思想深入学习贯彻落实科学发展观，紧紧围绕促进基本公共卫生服务均等化的要求，充分发挥医疗卫生工作者在控烟履约中的表率作用，用实际行动为广大人民群众提供一个无烟、清新、健康的医疗卫生服务环境，实现医院室内工作场所和公共场所全面禁烟的目标。二、组织机构医院成立控烟工作领导小组，控烟工作领导小组全面负责医院控烟工作，下设四个工作小组：组织协调组、督导检查组、宣传教育组和科室控烟组（控烟工作领导小组人员名单见附表）。组织协调组具体负责创建无烟医院的组织协调和数据收集上报等工作；宣传教育组负责控烟工作的宣传教育以及标识牌的制作、张贴等；督导检查组负责控烟工作的督导检查，评估控烟工作的实施情况，提出奖惩意见等；科室控烟组以科室、病房为基本单位（包括机关科室、临床医技科室），成立以科室主任任组长，副主任或护士长任副组长的二级单位工作小组，并指定一名科室工作人员为控烟监督员。三、医院控烟措施1.为确保消防安全，防患于未然，禁止在医疗区、候诊区吸烟。2.为创造良好的就医环境，确保医疗环境整洁、舒适、优美，在医疗区、候诊区、会议室张贴禁烟警示性标志，禁止吸烟。3.在预防保健科设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.除禁止吸烟的场所设置明显统一的禁止吸烟标志外，预防保健科及各科室要加强吸烟有害健康和公共场所禁止吸烟的宣传教育工作，并及时劝阻、制止在医疗区吸烟的行为。5.各科室医护人员要对新入院的患者及其家属做好禁烟宣教工作，要求患者以及家属积极配合协助医院做好工作，禁止在医疗区吸烟。6.主任、护士长为各科室控烟第一责任人，各科室指派专人为控烟员，对吸烟人员及时进行劝阻、教育。7.除医疗区域禁止吸烟外，应做好宣传教育管理工作，医院内其他区域控制少吸烟、无吸烟，逐步建设成无烟医院。8.各科室加强控烟工作，医院控烟督查组将不定期组织对各科室控烟情况进行督查，发现病区有一颗烟头或一人吸烟罚款每颗或人次20元，并列入质控范畴，医院保洁公司负有连带责任，医院将在每年底对各科室控烟情况进行全面评估。四、工作要求（一）提高认识。开展创建无烟医疗机构活动，履行《烟草控制框架公约》，是医疗卫生工作者的责任和义务，是保护人民健康的有效途径。全院要将开展创建无烟医疗卫生机构活动作为促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，纳入当前及今后工作的重要范畴，抓紧抓实，抓出成效。（二）加强领导。医院领导和各科室负责人要以身作则，带头遵守无烟医疗卫生机构的各项规定，动员职工广泛参与，形成吸烟有害健康的舆论氛围，努力降低吸烟率。医院和各科室要指定吸烟劝阻人员，加强检查巡视，及时制止违规吸烟行为。（三）制度建设。各科室要将内部工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和开展戒烟咨询