危重患者的病情观察与护理课件

危重患者的病情观察与护理您遇到过吗?如何及时发现变化突然变化?还是变化突然被发现?护士如何识别危重病人?company

Logo>生命体征不稳定，病情

变

化

快两个以上的器官系统功能不稳定、减

退

或

衰

竭

病情发展可能会危及到病人生命危重病人的定义company

Logo警惕以下患者一高危患者急诊入院(信息受限)高龄(储备能力受限)严重的慢性疾病(储备能力受限，治疗观念受限)严重的生理异常(储备能力受限，治疗耐受)需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急

诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全company

Logo怎样对危重患者进行观察?体温——观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36～37℃

;体温低于35℃,多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。生命体征的观察手术后吸收热一般不超过38℃。company

Logo脉搏——观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分；◆

如脉搏少于60次/min或多于120次/min

出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。company

Logo观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的

声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14～28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min

或少于8次/min,都

是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常呼吸——company

Logo血压——正常收缩压>100

mmHg

或平均动脉压(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)>70mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40

mmHgcompany

Logo休克指数——休克指数=心率/收缩压的比值〈0.5为表示血容量正常=1为轻度休克，失血20%-

30%*>1为休克>1.5为严重休克，失血30%-50%>2为重度休克，失血>50%company

Logo案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0

℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18

次/分，神志清，精神

差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规：白细胞计数：2.6*10^9/L

、红细胞计数：2.41*10^12/L

、血红蛋白：53

g/L、

血小板计数：30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7

℃,BP130/70mmHg,HR132

次/分，

R28

次/分，双瞳等大等圆，光反射

灵敏，直径3mm.company

Logo护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml,

血小板计数：30*10^9/L,BP130/70mmHg

,HR132

次/分，测算病人休

克指数=1,判断病人轻度休克，立即汇报医

生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物

品。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情company

Logo脉搏氧饱和度■正常值：96~100%低氧血症(H

ypoxemia)P

aO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100一

0.32×年龄±5mmHg分级正常轻度低氧血症

中度低氧血症

重度低氧血症PaO₂

(mmHg)80～10060～7940～59<40SaO₂

(%)>9590～9475～89

<75company

Logo(1)正常瞳孔(2)异常瞳孔①散大②缩小3单侧缩小

④不等大瞳孔company

Logo神志

-正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后

很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，

答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力

完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。company

Logo睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS

量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。

评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好国昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷格拉斯哥昏迷计分法

(GCS)company

Logo病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克室息脑疝大出血前烦躁不安昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎company

Logo案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，

Sp0₂95%神志

清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、

R32次/分，

Sp0,75%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵

敏，直径3mm.company

Logo护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml

静滴护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，

开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经

过处理，病人Sp0

,90%.company

Logo性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用疼痛company

Logo脸谱0——非常快乐痛脸谱2——稍微多一点痛脸谱4——很痛适用于>=三岁的孩子脸谱1——仅有

→

点点疼●脸谱3——痛得更多一点

脸谱5——痛得无法想象很痛痛003Co40251尿量——正

常

>

3

0ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。company

Logo皮肤黏膜——皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了

DIC(全身弥漫性血管内凝血)。company

Logo引流液

注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示

有活动性出血。呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调

、营养障碍等情况。呕吐物、引流液的观察company

Logo心理状态的观察思维能力反应迟钝行为怪异语言不当

语言行为

心理状态

非语言行为异常绪情感反应焦虑忧郁

恐惧绝望company

Logo血糖、≈K+

Na+

Cl-

Mg++血常规、☆血气、Lac血小板、APTT。。

。常见化验检查company

Logo血

板【参考值】(100～300)×10/L低于50×109/L:

会有出血危险低于20×109L:

出血危险加大低于10×109/L:

易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危

及生命company

Logo血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L

对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重company

Logo低而糖症定义：血糖低于3.0m

mol/L(54mg/dl)

而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起company

Logo_低血糖-症状■临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢

凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑

细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动

数分钟■一旦发生低血糖即可有脑功能障碍company

Logo低血糖发作处理轻症神志清醒者：■口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复

者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250

ml静滴脱水治疗company

Logo正常范围：

3.5-5.5

mmol/L钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L钾代谢异常company

Logo肌无力：■四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：■厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常低

钾

血

症

-临床表现company

Logo低

钾

血症-临床表现神经系统：■烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠■神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱

(低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症)血管麻痹可出现休克company

Logo低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓

度

：每升输液中含钾量不超过40mmol/L(相当于1000ml

液体中含钾最多Kcl

3g)速度：

输入钾量应控制在20mmol/h

以下(约每小时补钾量应小于

Kcl

1.5g)company

Logo高钾血症-临床表现无特异性心血管表现■常有心动过缓或心律不齐■严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期■典型心电图表现：⑩早期T

波高尖，QT

间期延长⑩QRS

波增

宽，PR间期延长⑩血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化company

Logo高钾血症

-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：■

促进K+

进入细胞⑩输注碳酸氢钠溶液⑩输注葡萄糖溶液及胰岛素■透析疗法：腹膜透析、血液透析(血钾>6.5mmol/L)对抗心律失常■静脉注射10%葡萄糖酸钙20

ml■能缓解K+

对心肌的毒性作用company

Logo二、危重病人病情变化的紧急处置呼叫医生，视情况执行CPR。company

Logo病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。保持呼吸道通畅company

Logo开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。

。确保病人安全company

Logo三

、危重病人一般护理company

Logo勤记录五勤勤巡视勤思考勤询问勤观察company

Logo注意眼、口、鼻及1皮肤的护理加强临床护理加强临床护理补充营养及水分2保持各种导管

通畅

维持排泄功能维持肢