手术室提高手术安全核查标准执行率PDCA医疗质量持续改进案例汇报书

护理持续质量改进报告本项目名称提高手术安全核查规范执行率部门手术室负责人起止时间XX.01--XX.05XX市第二人民医院手术室XX年制XX市第二人民医院手术室持续质量改进记录表项目名称提高手术安全核查规范执行率改进小组组长：组员：预期目标手术医生、麻醉师医生、手术室护士认真执行手术安全核查制度，保证手术安全，塑造安全文化。做到手术室里人人心中有安全，台台手术核查严。监测结果现况值目标值设定规范执行62.9%规范执行80.2%以上问题叙述2006年美国IOM报道，错误的手术部位占严重医疗事件的13%。因此，有效地开展手术安全核查，杜绝错误手术发生是全球共同探讨的问题。所以2008年，WHO推出了手术安全核查表，2010年卫生部要求我国全面实施手术安全核查制度。我们设计了调查问卷，对120名医护人员进行了手术安全核查知晓情况的调查。结果显示：手术安全核查知晓率仅80%。我们梳理了现有流程，设计手术安全核查规范执行查检表，两个星期内查检了170台手术。结果显示：手术安全核查执行的不少，但真正规范执行的仅为62.9%。仪器设备现状把握仪器设备原因分析现状把握原因分析现状把握原因分析人员：（1）主刀医生：=1\*GB3①缺乏系统的培训；=2\*GB3②对手术安全核查规范执行重要性认知不足；③主刀医生繁忙；=4\*GB3④缺乏有效督导措施；eq\o\ac(○,5)执行TimeOut时主刀医生不能及时到位；（2）麻醉医生：=1\*GB3①缺乏系统培训；=2\*GB3②对手术安全核查规范执行重要性认知不足；③麻醉医生繁忙；=4\*GB3④无人配合；（3）巡回护士：=1\*GB3①缺乏系统培训；=2\*GB3②其他人员不配合；③对手术安全核查规范执行重要性认知不足；=4\*GB3④巡回护士工作繁忙；eq\o\ac(○,5)巡回护士不重视signout这一块的核查；⑥对手术安全核查流程认知不足；方法:=1\*GB3①手术医生、麻醉医生、巡回护士分工不明确；=2\*GB3②手术安全核查流程不具体；③缺乏手术安全核查标识；=4\*GB3④缺乏培训；eq\o\ac(○,5)人员意识不强；管理：①未明确三方手术安全核查时的工作职责；②缺乏有效的督导措施；③未制定手术安全核查规范执行考核机制；=4\*GB3④培训不系统；管理方法管理方法培训不系统培训不系统缺乏培训分工不明确未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率缺乏培训分工不明确未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率Signout核查执行流程不具体督导不足手术室Signout核查执行流程不具体督导不足手术室未制定Signout执行考核机制人员意识不强未制定Signout执行考核机制人员意识不强Signout执行内容不完整医务处Signout执行内容不完整医务处执行重要性认知不足执行重要性认知不足主刀医生Signout流程认知不足其他人员不配合主刀医生Signout流程认知不足其他人员不配合巡回护士巡回护士缺乏督查未接受系统培训缺乏督查未接受系统培训不配合繁忙不重视未接受系统培训不配合繁忙不重视未接受系统培训麻醉医生麻醉医生执行重要性认知不足未接受系统培训繁忙执行重要性认知不足未接受系统培训繁忙人员人员管理方法管理方法培训不系统培训不系统缺乏培训分工不明确未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率缺乏培训分工不明确未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率Timeout执行流程不具体督导不足手术室Timeout执行流程不具体督导不足手术室人员意识不强未制定Timeout执行考核机制人员意识不强未制定Timeout执行考核机制Timeout执行内容不完整医务处Timeout执行内容不完整医务处执行重要性认知不足执行重要性认知不足主刀医生Timeout流程认知不足其他人员不配合主刀医生Timeout流程认知不足其他人员不配合巡回护士巡回护士无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查不配合繁忙不重视未接受系统培训不配合繁忙不重视未接受系统培训麻醉医生麻醉医生执行重要性认知不足未接受系统培训执行重要性认知不足未接受系统培训人员人员管理方法管理方法培训不系统培训不系统分工不明确未明确三方工作职责缺乏标识传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率分工不明确未明确三方工作职责缺乏标识传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率Timeout核查执行流程不具体督导不足手术室缺乏培训Timeout核查执行流程不具体督导不足手术室缺乏培训未制定Timeout执行考核机制未制定Timeout执行考核机制Timeout执行时间不正确医务处人员意识不强Timeout执行时间不正确医务处人员意识不强执行重要性认知不足执行重要性认知不足主刀医生Timeout流程认知不足其他人员不配合主刀医生Timeout流程认知不足其他人员不配合巡回护士巡回护士不配合无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查不配合无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查繁忙未接受系统培训繁忙未接受系统培训麻醉医生麻醉医生执行重要性认知不足未接受系统培训执行重要性认知不足未接受系统培训人员人员真因分析管理方法管理方法培训不系统培训不系统分工不明确未明确三方工作职责缺乏标识传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率分工不明确未明确三方工作职责缺乏标识传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率手术安全核查执行流程不具体督导不足手术室缺乏培训手术安全核查执行流程不具体督导不足手术室缺乏培训未制定Timeout执行考核机制未制定Timeout执行考核机制手术安全核查规范执行率低医务处人员意识不强手术安全核查规范执行率低医务处人员意识不强执行重要性认知不足执行重要性认知不足主刀医生手术安全核查作业流程认知不足其他人员不配合主刀医生手术安全核查作业流程认知不足其他人员不配合巡回护士巡回护士无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查无人提醒未接受系统培训繁忙缺乏督查不配合繁忙不重视未接受系统培训不配合繁忙不重视未接受系统培训麻醉医生麻醉医生未接受系统培训执行重要性认知不足繁忙未接受系统培训执行重要性认知不足繁忙人员人员计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术安全核查流程，修订手术安全核查细则，并将之张贴上墙，并将其纳入工作常规中。3、医务处加强全院相关科室系统培训，学习手术安全核查相关知识，并明确三方职责以及手术安全核查表的填写规范。4、手术室制作TimeOut标识来提醒医生TimeOut环节的手术安全核查。5、手术室、麻醉科及相关手术科室加强理论培训，掌握手术安全核查规范流程。6、医务处等相关科室加强督导，定期与不定期相结合进行检查。7、制定与手术安全核查相关联的考核奖惩制度。P实施（Do）1、将计划和整改措施利用早会全科进行交班，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术安全核查流程，修订手术安全核查细则，并悬挂在各个手术间显眼的位置，将其作为工作规范常规进行检查，手术室护士长以及持续质量改进小组成员随机检查手术安全核查规范执行情况。3、医务处统一进行系统培训，明确手术医生、麻醉医生、手术室护士三方工作职责，改变固有观念；SignIn环节由麻醉医生牵头，TimeOut环节由主刀医生牵头；SignOut环节由手术室护士牵头；医务处增加培训频次，并实地检查培训效果。5、手术室以理论授课以及情景模拟等形式对手术室护士加强培训；另外加强手术室护士理念的培训，要求在SignIn，TimeOut，SignOut三个环节提醒手术医生、麻醉医生进行手术安全核查。6、手术室设计了一个提醒标识，在每个器械包内备有一块灭菌了的粉红色红布（上面印着大大的“TimeOut”字样）。手术室护士统一培训，要求在医生消毒铺单后将粉红色的“TimeOut”标识覆盖于手术标记位置，提醒主刀医生，停下手术刀，完成手术安全核查。7、建议麻醉科加强对麻醉师的理论培训，并进行情景模拟训练。8、2014年手术室进行了手术准点开台的持续质量改进，保证了主刀医生能够参与进手术安全核查中。9、医务处加强督导，定期或不定期检查手术3个环节的安全核查情况，检查手术安全核查表填写是否规范等。10、制定相关奖惩制度，并严格执行。DA处理（Action）1、整改措施实施后，手术安全核查规范执行率较整改前有显著提高，达到了预期的目标。2、将《手术安全核查标准》公布上墙，并列入日常工作规范，每台手术严格按照要求执行。3、医务处不定期检查手术SignIn，TimeOut，SignOut三个环节的安全核查情况，并检查手术安全核查表填写规范情况。4、手术室设计了“TimeOut”标识用于TimeOut环节中手术安全核查，卓有成效，列为手术室工作规范，手术室加强年轻护士培训，保证手术室人人掌握。5、护士长以及持续质量改进小组成员每日手术安全核查规范执行情况进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，提出整改措施，持续质量改进。C检查(Check)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员每个月抽查手术安全核查情况，并进行数据采集，对于手术安全核查执行不规范的手术，了解是哪一个环节不规范，了解实际原因，是哪一方的责任，做好记录。2、每月汇总数据一次，并分析原因，找出手术安全核查执行不规范的主要原因，提出整改措施，并上报最终汇总数据。3、建议医务处每周的督查要到位（至少一次），麻醉科也要参与督查（建议每周至少2次）。实施有成效，手术安全核查规范执行率达90%。5、检查中发现手术安全核查规范执行率较整改前有显著提高。（1）现状把握阶段（XX.01.05-XX.01.11）：我们设计调查问卷，对120名医护人员进行了手术安全核查知晓情况的调查。附表一：手术安全核查知晓情况调查表：调查人数手术安全核查知晓手术安全核查不知晓手术医生644816麻醉医生20164手术室护士36324调查总人数1209624百分比80%20%（2）现状把握、真因分析阶段（XX.01.12-XX.01.25）：我们梳理了现有流程，设计手术安全核查规范执行查检表，表格见附表二。两个星期内我们共查检了170台手术。附表二：手术安全核查规范执行查检表手术安全核查规范执行查检表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间

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规范麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士XX.01.12-XX.01.25，我们共查检了170台手术的手术安全核查规范执行情况，结果显示，手术安全核查执行的不少，但真正规范执行的仅有107台，规范执行率为62.9%，未规范执行的合计63台，详细情况见下表：附表四：手术安全核查执行不规范情况一览表：手术安全核查执行不规范情况汇总表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间

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规范01-12口腔麻醉医生手术医生否否巡回护士否01-12耳鼻喉科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-12骨科麻醉医生手术医生否否巡回护士01-12肝胆麻醉医生否手术医生巡回护士否01-12普外麻醉医生否手术医生否否巡回护士01-12神外麻醉医生手术医生否否巡回护士否01-12骨科麻醉医生否手术医生巡回护士否01-12泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否01-12胸外麻醉医生手术医生否巡回护士否01-13口腔麻醉医生手术医生否巡回护士否01-13骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-13普外麻醉医生否手术医生巡回护士否01-13胸外麻醉医生手术医生否巡回护士01-13骨科麻醉医生否手术医生巡回护士否01-13耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士01-13骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-13普外麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14口腔麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-14泌尿麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-14肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-14肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-14神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-15肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-15胸外麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15心外麻醉医生手术医生巡回护士否01-15骨科麻醉医生手术医生巡回护士否01-15口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-16泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否01-16肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-16肝胆麻醉医生否手术医生巡回护士01-16骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否否巡回护士01-19耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士01-19口腔麻醉医生手术医生巡回护士否01-19骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-19骨科麻醉医生手术医生否巡回护士否01-19肝胆麻醉医生手术医生巡回护士否01-19普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20甲乳麻醉医生手术医生否巡回护士否01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20肝胆麻醉医生否手术医生否巡回护士01-20泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士01-21神外麻醉医生手术医生否否巡回护士01-21骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-21口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-21耳鼻喉科麻醉医生手术医生巡回护士否01-21肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-22神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生手术医生否否巡回护士01-22口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-23普外麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-23骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-23泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否汇总检查结果见附表五；附表五：手术安全核查执行不规范情况汇总表手术安全核查执行不规范情况汇总表项目台数频次（次）累计百分比（%）Signout执行内容不完整3029.13%Timeout执行内容不完整2654.37%Timeout执行时间不正确2471.61%Signout填写内容不规范683.60%Signin执行内容不完整583.70%Signin填写内容不规范492.23%Signout执行时间不正确496.12%Timeout填写内容不规范298.06%Signin执行时间不正确2100%累计未规范执行频次103/从上面2张表中，我们得出以下结论：手术安全核查执行不规范问题主要集中在三个方面，分别是：signout执行内容不完整，timeout执行内容不完整，以及timeout执行时间不正确。（3）真因分析：我们收集数据，分别对signout执行内容不完整，timeout执行内容不完整，以及timeout执行时间不正确这三个方面的原因进行分析，汇总后绘制如下鱼骨图，了解主要原因以及次要原因。管理方法管理方法培训不系统培训不系统分工不明确缺乏标识未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率分工不明确缺乏标识未明确三方工作职责传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率手术安全核查执行流程不具体缺乏培训手术室督导不足手术安全核查执行流程不具体缺乏培训手术室督导不足未制定Timeout执行考核机制未制定Timeout执行考核机制人员意识不强医务处手术安全核查规范执行率低人员意识不强医务处手术安全核查规范执行率低手术安全核查作业流程认知不足执行重要性认知不足手术安全核查作业流程认知不足执行重要性认知不足其他人员不配合主刀医生其他人员不配合主刀医生巡回护士巡回护士缺乏督查繁忙未接受系统培训缺乏督查繁忙未接受系统培训未接受系统培训不重视繁忙无人提醒不配合未接受系统培训不重视繁忙无人提醒不配合麻醉医生麻醉医生繁忙未接受系统培训执行重要性认知不足繁忙未接受系统培训执行重要性认知不足人员人员根据上述鱼骨图，我们不难发现：缺乏系统培训，手术安全核查执行流程细则不具体，无有效督导措施是手术安全核查规范执行率低的三大真因。（4）XX年02月01日——XX年02月15日：根据以上原因，我们制定相关系统培训计划；完善了手术安全核查流程，制订了手术安全核查制度；明确了手术医生、麻醉医生、手术室护士三方职责；建立了有效的督导机制。（5）XX年03月01日——XX年05月31日：整改措施实施后，手术室护士长以及持续质量改进小组成员随机抽查了170台手术的手术安全核查情况（3月-5月，平均每月57台）。检查结果如下：XX年03月—05月手术安全核查规范执行的为150台，手术安全核查执行不规范的20台，手术安全规范执行率为88.23%。XX年03月抽查了57台手术，规范执行47台，执行不规范10台，手术安全核查规范执行率为82.46%；XX年4月抽查了57台手术，规范执行51台，执行不规范6台，手术安全核查规范执行率为89.47%；XX年5月抽查了56台手术，规范执行52台，执行不规范4台，手术安全核查规范执行率为92.86%。附表六：XX年03月—05月手术安全核查规范执行率趋势图：从附表六中可以看出：XX年03月—05月，手术安全核查规范执行率逐月提高，较整改措施实施前的62.9%有了较大幅度的提高。附表七：XX年03月—05月手术安全核查执行不规范的情况汇总表：手术安全核查执行不规范情况汇总表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间

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规范03-02普外麻醉医生否