第八章 药品不良反应

第八章药物不良反响分析与判断编辑课件第一节药品不良反响概念、分类及影响因素一、药品不良反响〔AdverseDrugReaction,ADR〕的定义?药品不良反响监测管理方法?规定药品不良反响的定义是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响。广义的药品不良反响那么包括药品质量、超量、用药途径与方法不当等引起，与用药目的无关或意外的有害反响。编辑课件不良事件〔AdverseEvent，AE〕指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，事件不一定与药物有因果关系。药源性疾病〔Druginduceddisease〕是指因药物不良反响致使机体器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床病症与体征。编辑课件二、ADR的种类及其临床表现〔一〕副作用〔Sideeffect〕：药物在治疗剂量下，引起的与防治目的无关的引起不适的作用副作用与治疗作用在一定条件下可以转化如阿托品，解痉与抑制腺体分泌乙醚麻醉时抑制腺体分泌编辑课件〔二〕毒性反响〔Toxiceffect〕：是指在治疗量下药物引起机体生理、生化和病理的变化，是药物的固有作用，与剂量明显相关。与以下因素有关：个体差异病理状态遗传多态性合用药物急性毒性〔acutetoxicity〕硝苯地平引起头胀、头痛及心悸等病症慢性毒性：药物在长期使用蓄积后逐渐发生药物引起的肝、肾功能损害编辑课件〔三〕继发反响〔secondaryeffect〕：继发于药物治疗作用之后的、对机体有损害的作用例如：应用广谱抗生素后，引起正常菌群失调而致的真菌感染〔四〕后效应〔Aftereffect〕：指停药后，血药浓度已降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在如镇静催眠药、抗焦虑药引起的“宿醉〞。编辑课件〔五〕变态反响〔Allergicreaction〕机体受药物刺激后发生的异常免疫反响，亦称为过敏反响。药物变态反响的共同特点：①有的病人血内可发现抗体，并可在皮试时引起阳性反响；②药物不同，但病症相同，最常见者为发热、皮疹，一般不严重，但也可引起过敏性休克或其他严重反响；③反响的发生与剂量无明显相关，常用量或极少量〔如皮试〕都可发生；④病人出现该药的变态反响前常有与该药的接触史；⑤过敏体质者较易发生。编辑课件〔六〕特异质反响〔idosyncraticreaction〕由于个体生化机制异常所致，与遗传因素有关，故又称为特异性遗传性素质反响例如：葡萄糖6-磷酸脱氢酶〔G-6-PD〕缺乏，服用呋喃坦丁、8-氨基喹啉类或磺胺药时，引起溶血反响。编辑课件(七)药物依赖性(dependence):连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后,用药者可因获得欣快感而要求连续地使用该药,称为药物依赖性.依赖性仅因用药者为获得欣快感而使用称为精神依赖性(如吸烟),但一旦停药会产生严重戒断病症者称身体依赖性(如阿片、海洛因)编辑课件〔八〕致癌作用〔carcinogenesis〕：指有些化学药品长期使用诱发恶性肿瘤的作用，〔九〕致畸作用〔teratogenesis〕：指药物影响胚胎发育而形成畸胎畸胎的特征与药物的理化性质、孕妇用药时间和药物的药理作用密切相关(十)其他:首剂效应、停药反跳等编辑课件三、ADR分型：目的：揭示引起反响药物间的相互关系，认识同类反响的共同因素，采取相似措施进行预防和治疗，并可促进药物流行病学研究。A型(量变型异常)：由正常药理作用增强所致。特点：可预测，常与剂量有关，发生率高，死亡率低，停药或减量后病症很快减轻或消失，如副作用、毒性作用、后效应等B型(质变型异常)：与正常药理作用完全无关的异常反响特点：难预测，发生率低，死亡率高，如过敏反响、特异质反响等C型：长期用药后出现，潜伏期较长，无明确时间关系，难预测。影响因素复杂，如致癌作用、致畸作用等。编辑课件四、药品不良反响的影响因素(一)药物方面：1.药物质量：2.药物制剂：3.药物长期应用引起的药理作用：如阿霉素引起心脏毒性，皮质激素使毛细管变性出血(皮肤、粘膜出现瘀点、瘀斑)。编辑课件〔二〕机体因素：1．种族：遗传多态现象〔geneticpolymorphism〕氧化多态性、S-甲基化多态性和乙酰化多态性2．性别：局部药物不良反响的发生率存在性别差异，如药物性皮炎男:女〔3:2〕；保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏男:女〔1:3〕编辑课件3.年龄：小儿：老年人：4．个体差异：药效学：药动学：例如乙醇代谢，乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶的活性明显存在个体差异，也存在种族差异，因此，就出现“酒量〞的不同。编辑课件5．病理状态：药效学：机体功能状态的改变会明显影响药物的敏感性，如巴比妥类药物中毒时，能耐受较高剂量的中枢兴奋药，爆发性痢疾时能耐受较高剂量的阿托品药动学:〔1〕胃肠道疾病:影响药物的吸收；〔2〕心血管疾病：可影响药物吸收、分布、代谢和排泄；〔3〕肝脏损害:可影响药物的活化或代谢消除；〔4〕肾功能损害:肾功能不全时，有些药物排泄明显减慢、半衰期延长编辑课件(三)用药方面:1.药物相互作用(Druginteraction)是指并用或先后应用两种以上药物,在体内发生药效或毒性的变化.用药种类越多,不良反响发生率越高.因为(1)各药均有本身的不良反响存在，可相加；(2)药物间存在相互作用药效学：例如使用排钾利尿药、糖皮质激素的患者血钾水平偏低，心脏对洋地黄类药物更敏感，易引起心率失常；又如癫痫病人用抗癫痫药物预防发作期间，因利血平可降低惊厥阀，假设同用，易使癫痫发作。药动学：是体内药物相互作用引起不良反响的主要类型编辑课件抑制肝药酶的药物与其他需要肝药酶代谢的药物伍用时，就会出现毒性反响；例如大环内酯类抗生素可抑制cyp1A2活性，当与茶碱类平喘药联用时，在常用量下出现茶碱中毒；有些大环内酯类药、抗真菌药及葡萄柚汁可抑制cyp3A4，当与阿司咪唑、特非那定、西沙必利等合用时，可引起心电图QT间期延长，严重者可引起尖端扭转型心动过速而死亡。2．误用、滥用。(不属不良反响范围)3．给药途径、剂量及疗程不够恰当〔局部不属不良反响范围〕。编辑课件第二节药品不良反响的推断方法药品不良反响个案确实定主要从临床观察获得的资料进行分析罕见药品不良反响的整体评价采用流行病学分析方法研究。编辑课件一、临床观察、判断(一)国家药品不良反响监测中心推荐方法：肯定很可能可能可疑不可能与用药有合理的时间顺序++++-的药物反响类型+++--停药后反响减轻或消失++±±-再次给药后反响反复出现+？？？-无法用疾病、合用药等解释++-±-说明：+表示肯定；-表示否认；±表示难以肯定或否认；？表示情况不明；肯定+很可能+可能=不良反响编辑课件(二)Naranjo推荐的方法工程是否1．此反响在过去有无结论性的报告+102．此反响是否在用该药后发生+2-13．停药后或给拮抗药后反响是否减轻+104．再给药后反响是否又出现+2-15．其它的原因也可引起该反响-1+26．给抚慰剂后该反响是否出现-1+17．在体液内是否有引起毒性的药浓度+108．药物剂量的增减是否反响也增减+109．病人过去暴露此类药是否有类似反响+1010．不良反响是否由客观的证据确定+10得分≥9为肯定；5～8为很可能；1～4为可能；≤０为可疑或无关。编辑课件二、相关分析反响停销量与海豚畸形的关系国家销量〔Kg〕畸形例数西德300995000英国5769349比利时25826奥地利2078荷兰14025挪威6011葡萄牙372相关分析结果显示两者之间存在相关关系，相关系数达0.99。编辑课件三、Poisson分布当不良反响发生率很低，接近于0时，比方<0.01的情况，可用Poisson分布来解决。例1：有一新疫苗用于某年龄组的学生，80人注射后有两个学生出现某种反响，据以往调查显示，这种反响平时在该年龄组1000人中只有1人发生。问该疫苗是否提高了这种反响的发生率？编辑课件1.H0:注射该疫苗后反响的发生率>1/1000；H1:>1/1000；按以上检验假设，80人注射疫苗后发生该反响的均数：μ=n=801/1000=0.082.按Poisson分析公式3.计算P值：发生2例或更多例数的概率之和为P=(≥2)=1-P(0)-P(1)=1-0.9231-0.0738=0.00314.判断结果：80例中发生≥2例的概率P(≥2)<0.01,拒绝H0,接受H1,认为注射该疫苗后某反响率高于一般情况。编辑课件四、病例-对照研究〔case-controlstudy〕病例对照研究是从不良事件的发生去推断病因，即由果至因的一种回忆研究。它从发生不良事件的患者中选择一组人作为病例组，从未出现不良事件的用药者中选择一组人作为对照组，然后比较两组用药情况，以分析药品与不良事件间是否存在联系以及联系的性质和强度。编辑课件病例对照研究具有如下优点：所需病例较前瞻性研究少；短时间内可得出结果；少涉及伦理方面的问题：节省人力、物力等。其设计模式为：不良事件→服用某药a，无b无不良事件→服用某药c，无dOR简化式：ad/bcOR>1，危险因素；OR<1，保护因素编辑课件例2，1970年Herbert医生发现，1966-1969年的4年间该地就有8例15-22岁的女青年患阴道腺癌是一种罕见的癌瘤，当地资料显示：阴道癌占女性生殖系统癌的2%，而腺癌又仅占其中5%-10%，发生年龄多在50岁以上，常见为鳞状上皮细胞癌。Herbert医生从这些阴道腺癌突然呈现时间和地区的高度聚集性及发病年龄早的现象中，考虑有可能有另一种致癌物质存在，于是对病因提出以下4种假说:是否由局部刺激引起癌变？是否与服用避孕药有关？是否与病人胎儿发育期或生长过程的某些因素有关？是否与母亲的情况〔如疾病史、生活习性、孕期情况、分娩情况等因素〕有关？编辑课件其母怀孕初期服药史病例组对照组服用己烯雌酚7(a)0(b)未服用己烯雌酚1(C)32(d)代入上公式:OR＝ad/bc〔因b＝0，各加1〕OR＝(8*33)÷〔2*1〕＝132认为使用雌激素与疾病间的关系是因果关系。编辑课件五、队列研究〔cohortstudy〕按用药与否将某观察对象分为用药组和对照组，观察一段时间，比较两组间的不良事件发生率。是“由因至果〞的前瞻性研究，论证强度较高。用药组——有不良事件a，无b对照组——有不良事件c，无d可以计算相对危险性：编辑课件反响停与海豚式畸胎的队列研究结果胎