改抗菌药物合理使用陈灵课件

1遵医附院药剂科抗菌药物临床应用管理

陈灵前言2021年的世界卫生日主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用〞。我国2021年开始抗菌药物临床应用专项整治活动。二、围手术期抗菌药物的使用提要一、抗菌药物临床应用管理要求三、如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法（84号令）3、4、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案〔2021—2021〕抗菌药物临床应用管理要求?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?〔38号文〕1、2、国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知5、一、持续稳固加强抗菌药物临床应用管理工作：加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。

★贵州省卫计委下发?关于征求加强医疗机构静脉输液管理的函?

抗菌药物临床应用管理要求?国家卫生计生委办公厅关于做好2021年抗菌药物临床应用管理工作的通知?国卫办医函〔2021〕300号二、稳固三级医院抗菌药物临床应用专项整治成果的根底上，着力加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。包括：健全管理制度、提高医务人员合理用药意识及合理应用抗菌药物的能力。抗菌药物临床应用管理要求明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是………第一责任人；实行各级责任制，层层签订责任状，明确指标；作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标之一；纳入医院临床重点专科建设指标体系。抗菌药物临床应用管理要求

三级医院药物使用评价指标MOHChina2021医疗机构合理用药指标处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率〔＜20%〕每次就诊处方注射药物比例处方根本药物比例抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率〔＜60%〕住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度〔AUD〕〔＜40DDD〕特殊使用抗菌药物比例微生物送检率抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求

品种数：＜35种；〔＜50种〕抗菌药物使用强度：＜45DDDs;〔40DDDs〕清洁切口预防抗菌药比例：＜60%〔＜30%〕抗菌药物送检率：＞10%;〔＞30%〕限制级抗菌药物送检率：＞30%；〔＞50%〕特殊级抗菌药物送检率：＞60%；〔＞80%〕国家卫生计生委办公厅关于做好2021年抗菌药物临床应用管理工作的通知2021年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标抗菌药物处方权的获得医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和标准化管理的培训。执业医师经本医疗机构考核合格后取得相应处方权，药师经考核合格后取得相应药品调剂资格。抗菌药物临床应用管理要求三级医院不得超过50种〔二级医院＜35种〕。头霉素类:不超过2个品规；三代及四代头孢菌素:口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规。深部抗真菌药:不得超过5个品种;碳青酶类:不得超过3个品规;氟喹诺酮类:口服及注射各不超过4个品规……………抗菌药物品规数抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求因特殊治疗需求，可启动临床采购程序每个品种临床采购不得超过5例次／年→否那么应调整目录，但品种、品规总数不得增加清退或更换的品种、品规原那么上一年内不得重新进入供给目录。临时采购情况，每半年向卫生行政部门备案抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临时采购规定临床疗效药物特点不良反响抗菌药物细菌耐药性药品价格一线药物〔非限制性使用〕二线药物〔限制性使用〕三线药物〔特殊使用〕1.疗效肯定2.副作用小3.价格相对较低4.细菌耐药性影响较小1.疗效好2.平安性、细菌耐药性、价格等有局限3.毒副作用相对较大1.不良反响明显2.倍加保护以免细菌过快产生耐药3.药品价格昂贵4.新上市的抗菌药物轻度与局部感染病人首选1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时

细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药抗菌药物的分级原那么抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍连续出现2次超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的取消其调剂资格抗菌药物的监督管理抗菌药物临床应用管理要求1.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者17II类手术（清洁-污染切口）存在大量人体寄殖菌群，手术野可能被污染。胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术18全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）手术野被严重污染。新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出19全部需要预防使用抗菌药物Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照?抗菌药物临床应用指导原那么?制订21手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松23卫生部38号文件?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?卫生部38号文件?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?预防使用抗菌药物的给药时间2021年1月起，我院药剂科每月对DDDS排名靠前或异常的抗菌药物进行了抽查。抽查依据：抗菌药物临床应用专项整治活动方案?抗菌药物临床应用指导原那么??抗菌药物临床应用管理方法?………抽查方法：抽查该药使用量排名前三位科室的下架病历各10份。

医嘱病历抽查如何降低医院抗菌药物使用强度

抗菌药物使用强度是评价医院抗菌药物合理使用的重要指标。2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案纳入统计的抗菌药物：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的不纳入统计的抗菌药物：非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药外用药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准备等的外用药明确抗菌药物的统计范围如何降低医院抗菌药物使用强度同期收治患者人天数=同期出院患者数×平均住院日30抗菌药物使用强度：指平均每日每百张床位〔即每100人天〕累计消耗抗菌药物的DDDs。抗菌药物使用强度=

所有抗菌药物DDD数(累计DDD数)同期收治患者人天数×100抗菌药物使用强度〔AntibioticsUseDensity.AUD)如何降低医院抗菌药物使用强度31DDDs〔用药频度〕DDD〔限定日剂量〕值固定不变;DDDs数会因为日剂量、给药频次不同而变化;假设某〔类〕药物DDDs大，说明用药频度高，对该〔类〕药的选择倾向性大如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度DDD值的来源世界卫生组织药物统计方法整合中心(TheWHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology)制定并定期公布:每3年更新一次，但根本内容保持稳定。对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书33如何降低医院抗菌药物使用强度药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gPPiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gPAzithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物规定日剂量〔DDD〕如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度（AUD）DDD限定日剂量DDDs用药频度如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度〔AUD〕的意义：

是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度〔使用的普遍性〕和深度〔使用剂量的大小〕。局限：没有考虑药物使用过程个体差异，为主要适应症的平均日剂量。如何降低医院抗菌药物使用强度3737DDDs的优势提供了一种与药物价格和剂量无关的测量单位。解决因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题不同药物的DDDs可以累加不同部门〔科室或医院〕，数据具有可比性反映不同时间段的用药动态和用药结构如何降低医院抗菌药物使用强度头孢他啶4克++=

?庆大霉素1DDD++庆大霉素24万单位阿莫西林1克阿莫西林1DDD头孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g举例：假设某治疗组1日使用抗菌药物如下：如何降低医院抗菌药物使用强度*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日DDD数会因为日剂量、给药频次不同而变化如何降低医院抗菌药物使用强度同种药物，剂型不同，限定日剂量DDD值不同例如：阿奇霉素口服DDD0.3g注射DDD

0.5g环丙沙星口服DDD1.0g注射DDD

0.5g庆大霉素口服DDD

0.3g注射DDD

0.24g头孢呋辛口服DDD0.5g注射DDD3g40如何降低医院抗菌药物使用强度41甲科室规格数量实际消耗量金额（元）DDDs头孢地尼胶囊0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用头孢西丁钠2g/支50.0支100g2400.016.67总计105g2710.5乙科室规格数量实际消耗量金额（元）DDDs罗红霉素分散片150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜复乐>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414总计8.6g4439.0？？2524头孢地尼胶囊DDD值：0.6g注射用头孢西丁DDD值：6g罗红霉素分散片DDD值：0.3g莫西沙星注射液DDD值：0.4g如何降低医院抗菌药物使用强度举例：某院10月份累计DDDs

28846.3DDDs全院10月份出院人数6913人全院10月份平均住院日10.36天如何降低医院抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度〔DDD·100人天〕关于AUD影响因素单次剂量、给药频次联合用药、用药疗程收治患者人天数〔平均住院天数〕样本数〔同期住院患者人数〕统计有误、出院带药抗菌药物使用强度=所有抗菌药物DDD数（累计DDD数）×100同期收治患者人天数分子分母如何降低医院抗菌药物使用强度住院患者AUC统计时,是否应包括出院带药“住院患者AUC统计〞顾名思义，是统计患者住院期间抗菌药物的使用情况。但我院住院患者抗菌药物消耗量，是由中心药房处方汇总统计得出，其中包括了出院带药的处方。目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者抗菌药物使用强度时包括了出院带药。?如何降低医院抗菌药物使用强度减少无指征使用抗菌药物减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程防止二重感染、病原菌耐药减少非外用制剂的外用其他方法如何降低抗菌药物使用强度？如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度减少无指征的抗菌药物使用非细菌感染性疾病〔病毒性疾病〕I类切口的无指征预防性用药I类切口能不用的尽量不用能用一次的不用一天如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度如果单药治疗有效，应防止不必要的联合用药。标准联合用药，减少不必要的联合联合用药的适应证：单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染如何降低医院抗菌药物使用强度西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效治疗组：哌拉西林/他唑巴坦4.5〔8:1〕q8h对照组：头孢曲松2.0qd+奥硝唑1gqd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857〔哌拉西林/他唑巴坦DDD值14g〕对照组：2/2+1/1=2〔头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g〕单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)MedClin(Barc)2003;121(20):761-5如何降低医院抗菌药物使用强度在需要联合用药的情况下〔如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌〕，应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。标准联合用药如何降低医院抗菌药物使用强度根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等药物，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物多重耐药(MDR)根据药敏选用β-内酰胺类等敏感抗菌药物

非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的两联、甚至三联治疗超级/泛耐药XDR/PDRAB2021年?中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识?如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度治疗性应用抗菌药物疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发------?抗菌药物临床应用指导原那么?〔2004年8月19日发布〕合理的抗感染疗程如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度感染治愈患者，减少出院带药

出院带药的影响：例：某患者在治疗期间共使用抗菌药物：静脉用:头孢呋辛注射液0.75g×12支出院带药:头孢呋辛酯片0.25g×6粒×2盒(头孢呋辛注射液DDD为3g，片剂DDD为0.5g)如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度左氧氟沙星DDDs=0.25×12×4720.5=2832限定日剂量〔DDD〕如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度防止二重感染长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的时机将增加〔如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染〕为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度减少非外用制剂的外用防止局部使用全身给药的抗菌药物剂型例：防止使用片剂阴道用药，而使用栓剂防止使用注射液局部冲洗，使用外用洗液如何降低医院抗菌药物使用强度努力控制抗菌药物使用强度(AUD)

------出现的误区1、规定只能使用低剂量

------不能超过1个DDD

如何降低医院抗菌药物使用强度细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的病症与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学去除标准的给药方式意味着足量的抗菌药物治疗--足量抗菌药物治疗的结果敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%如何降低医院抗菌药物使用强度细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的病症与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌缺乏量抗菌药物治疗耐药菌持续存在并繁殖--缺乏量抗菌药物治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782临床显效不等于细菌学治愈如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度努力控制抗菌药物使用强度(AUD)

------出现的误区2、完全根据DDD值来选用抗菌药物

如何降低医院抗菌药物使用强度70

抗菌药物选择时需考虑的因素