高血压的药物治疗管理与达标吴同果主任课件

抗高血压药物

优化治疗策略与进展广州市红十字会医院吴同果内容高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原那么用药时机降压目标值常用降压药物选择原那么联合用药原那么小结高血压

高血压定义蛋白尿左室肥厚周围血管脑972,000,000人160,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查

全球高血压患者人数我国高血压患者人数最新研究说明欧美国家35~64岁人群，高血压的患病率约50%。中国高血压患病率16〔12~20〕%，我国高血压患者人数已达2亿。Lancet2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsIHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)CV

mortality

riskSBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105CVMortalityRiskDoublesWith

Each20/10mmHgBPIncrement**Individualsaged40-69years,startingatBP115/75mmHg.CV,cardiovascular;DBP,diastolicbloodpressure;SBP,systolicbloodpressure.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.高血压对心血管病发病的归因危险25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.中国高血压的危害阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示:中国2005年血压升高导致233万人死亡，其中127万人过早死亡。高血压已成为危害我国人民健康的头号杀手。------?TheLancet?杂志2021年10月6日在线版内容高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原那么用药时机降压目标值常用降压药物选择原那么联合用药原那么小结降低缺血性心脏病(ICD)死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年降压治疗的益处降压治疗的益处

平均下降脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%美国JNC-7指出，临床研究结果说明，血压降低10/5mmHg，可使卒中减少35~40%，MI减少20~25%，HF减少50%。中国研究说明：降低1mmHg，卒中降低35%，MI降低20%。降压也可使动脉粥样斑块逆转〔假设血压<120/80mmHg〕降压药使用不仅限于高血压患者2021、5?英国医学?杂志MalcolmLaw等Meta分析1966~2007年间完成的147项随机临床试验，共计958000例60~69岁患者结果说明：无论使用何种降压药，血压下降10/5mmHg，可减少1/4的冠心病〔CHD〕事件风险，1/3的卒中风险，心力衰竭的风险也下降1/4。对于那些伴有心血管风险，且能从降低血压中获益的人群，都应服用降压药物，无论是否血压≥140/90mmHg。中国高血压的危害阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示:2005年,我国高血压导致233万人心血管病死亡，其中127万人过早死亡。其中22万由高血压前期所致。农村地区约148万，而城市居民仅84万死于高血压所致的心血管疾病。脑血管疾病所致的死亡占大多数。高血压已成为威胁我国人民健康的头号杀手。------?TheLancet?杂志2021年10月6日在线版根据Meta分析，MalcolmLaw等研究人员的结论高血压指南应当简化，不管有无高血压，每个人都能从降压中获益。所有人到了一定的年龄，都应该服用降压药物，而不是每人都需要测量血压，然后再根据血压的情况选择性的服药。血压不应当有“正常值〞，这与流行病学得到的结论也是相同的。不能只重视心血管疾病的二级预防，而无视一级预防。内容高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原那么用药时机和降压目标值常用降压药物选择原那么联合用药原那么小结收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析StaessenJA.JHypertens2003,21:1055AllcardiovasculareventsDifference(referecneminusexperimentalinsystolicpressure(mmHg))0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)p<0.0001STONEUKPDSLvsHPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHOTLvsHINSIGMTHOTMvsHMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDSCvsAALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)ALLHAT/LisbLACKSALLHAT/Lis≥65yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NTLvsHDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASKLvsHNICOLELIFE/DMTrials Numberof Oddsratios Diferece vents/paitients (95%Cls) (SD) Old NewMIDAS/NICS/VHAS 37/1358 39/1353STOP2/CCBs 637/2213 636/2196NORDIL 453/5471 466/5410INSIGHT 397/3164 383/3157 ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048ELSA 33/1157 27/1177CCBswithoutCONVINCE 5498/28618 3983/22341 3.6%(2.4)2P=0.14HeterogeneityP=0.78CONVINCE 365/8297 364/8179AllCCBs 5863/36915 4347/30520 3.4%(2.3)2P=0.15 HeterogeneityP=0.86UKPDS 78/358 107/400 STOP2/ACEIs 637/2213 586/2205CAPPP 401/5493 438/5492ALLHA/Lis 3941/15255 2514/9054ANBP2 429/3039 394/3044 AllACEIs* 5486/26358 4039/20215 2.6%(3.6)2P=0.59 HeterogeneityP=0.006LIFE 588/4588 508/4605SCOPE 268/2460 242/2477AllARBs 856/7048 750/7082 -14.3%(5.5)2P=0.004HeterogeneityP=0.69ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067Alltrias* 7627/52853 10728/66864 -1.4%(4.8)2P=0.69HeterogeneityP<0.0001 降压治疗临床试验汇萃分析：CVD发生率〔CCB、ACEI、ARBvs利尿剂/b阻滞剂〕NewdrugsbetterOlddrugsbetter0123TotalmortalityStaessenJA.JHypertens2003,21:10552021ESC降压治疗的更新要点个体化降压策略取代目前所谓一线、二线策略；联合用药仍是高危患者降压治疗的首选；推荐>80岁的高血压患者，选择降压药物治疗。高危患者降压最适区间下限不宜低于120/70mmHg〔CHD、DM等〕2021ESC降压治疗的更新要点按循证和指南指导临床实践，更要个体化治疗。指南坚持目标血压值<140/90mmHg，高心血管风险患者血压<130/90mmHg老年人收缩压≥160mmHg，就要降压，使收缩压≤150mmHg。加上近年来有关舒张压与冠心病风险呈J形曲线关系的争议，使现有治疗目标血压出现了某种程度的不确定性

对于低危或中危的1级高血压：收缩压〔SBP〕为140~159mmHg和〔或〕舒张压〔DBP〕为90~99mmHg患者。应在生活方式改善期后，启动药物治疗。对于2~3级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿病患者接受降压药物治疗。但对于已存在亚临床靶器官损害〔特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿〕的患者，或可谨慎对其进行治疗。将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不一致J形曲线很可能和患者的疾病状态有关，如冠心病患者，或与降压治疗的速度有关。在冠心病患者中，降压治疗速度应适宜，短时间内大幅度血压下降可能是导致J形曲线的主要原因。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。J形曲线?内容高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原那么用药时机和降压目标值常用降压药物选择原那么联合用药原那么小结降压药物的选择降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。应关注药物的副作用，副作用决定了患者的依从性。对不同的患者，各种药物的副作用并不相同。首选临床研究证实、平安有效、指南推荐的降压药物常用降压药物2021年ESC指南将常用降压药分为五类ACEIARBCCB利尿剂β-受体阻滞剂大型荟萃分析证实，常用的5类降压药物总体降压作用无显著差异,均可用于抗高血压的初始与维持治疗

。

任何降压治疗的心血管保护作用源自降压作用本身，每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证，应依据循证医学证据来选择。直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一的新型降压药物。还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。各类降压药物治疗高血压的地位从JNC-6、JNC-7到今天

利尿剂b-阻滞剂

ACEI

CCBARB

-阻滞剂个体化治疗原那么根据具体情况选择初始和维持治疗药物掌握药物治疗的禁忌证和适应证患者病情患者意愿治疗中定期随访降压效果不良反响各类降压药物的禁忌症噻嗪类利尿剂痛风妊娠-阻滞剂哮喘、慢阻肺外周血管病、糖耐量异常A-V阻滞(2或3度)运发动和强体力活动者

二氢吡啶类CCB——快速性心律失常、心力衰竭

非二氢吡啶类CCBA-V阻滞(2或3度)心力衰竭ACEI妊娠、高血钾症不能耐受的咳嗽双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、高血钾症双侧肾动脉狭窄

绝对禁忌症相对禁忌症并存的临床情况(ESH/ESC2003)脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾脏损害(血肌酐 男>133,女>124

mol/L)蛋白尿(>300mg/24h)周围血管疾病重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿钙拮抗剂〔CCB〕二氢吡啶类CCB：无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无影响。我国大量临床研究证明，CCB可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用。CCB适用于大多类型高血压，尤其对老年高血压、ISH、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者使用。中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率〔/10万人年〕我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数〔万〕WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./3个国家每年卒中死亡人数钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用2021欧洲心脏病学会年会用药情况拜新同组（n=1145）对照组（n=1158）-受体阻滞剂7880

硝酸酯9593

降脂药（他汀为主）6563

抗血小板药物8990

其他降压药3536ISH亚组患者接受冠心病强化基线治疗

Elliott&Meredith,ESC2021ISH硝苯地平控释片是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB冠心病合并ISH

硝苯地平控释片显著减少事件发生钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应症

CCB+利尿剂 ISHCCB+-阻滞剂 CHD

CCB+ACEI CHD,AS,肾脏损害

CCB+ARB CHD,AS,肾脏损害CCB+-阻滞剂+利尿剂 重度或急进型高血压CCB+ACEI+利尿剂 ISH,DMCCB+ARB？

+利尿剂 ISH,DMCCB+-阻滞剂+ACEI CHD钙拮抗剂〔CCB〕CCB用于降压可单用或与其他4类药联合应用。二氢吡啶类CCB对伴有心力衰竭或心动过速患者应慎用。不稳定性心绞痛患者不应使用硝苯地平〔心痛定？？？〕不良反响：少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等。血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕ACEI降压作用明确、保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于1~2级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌堵塞后、心功能不全、DM肾病、非DM肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕ACEI可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不良反响，偶见血管神经性水肿。血管紧张素受体-1拮抗剂〔ARB)ARB降压作用明确、保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于1~2级高血压，尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、DM肾病、非DM肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。ARB也适用于服用ACEI咳嗽患者参加的地区：

中国是研究中心之一，见证探索和实践之旅NorthAmerica3,000Asia-Pacific600

Africa200LatinAmerica1,000Europe

4,0005大洲，718个中心参加研究中国：8个中心，300例患者参加研究AmHeartJ2021;0:1-10存在IGT，且满足≥1个心血管危险因素(≥55岁)或的心血管疾病(≥50岁)入选患者的心血管危险因素早发CVD家族史吸烟高血压LDL胆固醇水平升高非HDL胆固醇水平升高(如果甘油三酯>200mg/l或接受降脂治疗)ECG显示左室肥厚微量白蛋白尿(蛋白肌酐比>30mg/g)入选患者：

IGT合并心血管危险因素或CVD的人群AmHeartJ2021;0:1-10缬沙坦：生活方式干预根底上

显著减少IGT伴CV风险患者糖尿病危险14%Placebo 1722events(36.8%)Valsartan 1532events(33.1%)血管紧张素受体-1拮抗剂〔ARB)ARB可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。偶见血管神经性水肿等不良反响利尿剂降压作用明确。小剂量噻嗪类适用于1级高血压。常规剂量噻嗪类适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的根底药物之一。尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。利尿剂可与ACEI/ARB、CCB合用，但与β-B联用时，应注意对糖脂代谢的影响。慎用于糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有影响，要定期检测。β受体阻断剂〔β-B〕降压作用明确。预防卒中不如其他降压药，但预防心衰、心梗后患者的死亡优于其他药。小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死预防有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。不宜和利尿剂联合，联合不能用于DM、MS和DM高危者。血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加

前负荷

体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素

心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血压的形成机制β受体阻断剂〔β-B〕β-B对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。慎用于糖耐量异常者或运发动注意支气管痉挛、心动过缓等不良反响长期使用要注意对糖脂代谢的影响。一日一次平稳降压疗效持久比索洛尔:理想的高血压治疗药物超选择性

1阻滞-受体阻断剂〔-B〕降压作用明确。适用于高血压伴前列腺增生患者。体位性低血压者禁用。心力衰竭患者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意坐立位血压。固定复方制剂常用的高血压治疗药物使用方便，可改善治疗的依从性。注意相应组成成分的适应症和禁忌症。内容高血压的危害抗高血压药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原那么用药时机和降压目标值常用降压药物选择原那么联合用药原那么小结联合用药原那么降压药联合是不同种类降压药的组合，应防止同种类降压药的组合。一般选择常用五类降压药物之间的联合方案。局部患者需要联用3~4种药物，必要时也可用其他组合，包括：-B中枢作用药：2-受体冲动剂---可乐定等咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。联合用药策略大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。建议在初始降压药物根底上，逐类加用其他药物，除非因不良反响或缺乏降压作用而停用初始降压药物。根据患者血压水平和危险程度，初始治疗选择小剂量单药或小剂量两种药联合。血压﹤160/100mmHg，或低危、局部中危患者：初始治疗选择小剂量单药。血压≧160/100mmHg，或高危患者：初始治疗选择小剂量两种药联合。治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或加用小剂量其他种类降压药。★初始小剂量是指常规量的1/4至1/2。利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用更有助于改善预后，新近研究显示，ACEI与CCB联用疗效更佳。ARB与CCB联用似乎也合理有效，无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。降压药联合方案推荐方案：CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+小剂量利尿剂CCB〔二氢吡啶类〕+小剂量β-BCCB〔二氢吡啶类〕+小剂量利尿剂必要时慎用方案小剂量利尿剂+小剂量β-B-B+β-B〔心功能不全者慎用-B〕降压药组合方案CCB利尿剂ARBβ-BACEI

-BFEVER,VALUEASCOT,ACCOMPLISHCHIEFADVANCEALLHATLIFE降压药组合方案CCB利尿剂ARBβ-BACEI

-BONTARGETASCOT临床研究(ACCOMPLISH)结果，CCB氨氯地平与ACEI贝那普利复方制剂明显优于利尿剂氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种血管性并发症风险。原来欧洲高血压指南的“六边形〞原那么应适当修改，CCB或噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB进行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。当然，CCB与噻嗪类利尿剂或β受体阻断剂联合治疗仍有强烈的合理性.

老老年高血压的联合治疗联合用药方式临时配比处方可以根据临床需要，调整药物品种和剂量更利于个体化选择固定复方制剂采用固定配比复方，使用方