局部解剖与手术学课件

空肠与回肠Jejunum＆ileum位置与形态占据结肠下区的大部，上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。腹膜内位器官借系膜悬附腹后壁，因此总称系膜小肠。空、回肠平均全长为410.5cm。两部间无明显分界，大约空肠占近侧的2／5，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的3／5，盘据结肠下区的右下部，并垂入盆腔。

口腔咽食管胃十二指肠小肠空肠回肠盲肠阑尾升结肠大肠结肠——横结肠降结肠乙状结肠直肠肛管系膜小肠消化管概况X线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组第一组为十二指肠，位于腹上区；第二组为空肠上段，位于左腹外侧区；第三组为空肠下段，在左髂区；第四组为回肠上段，位于脐区；第五组为回肠中段，在右腹外侧区；第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。空、回肠区别空肠:径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。

粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡。肠系膜mesentery小肠系膜由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm。系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。该三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散。

空、回肠动脉肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉中结肠动脉右结肠回结肠动脉空、回肠动脉空、回肠动脉12～18条，彼此吻合成弓。小肠近侧段只有l～2级弓，远侧可达3～4级。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。空、回肠静脉淋巴小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。神经空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。小肠的交感神经，起于脊髓9～11胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。小肠的副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。小肠的感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓9～11胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。Meckel憩室是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成出现率约2％左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50～100cm处呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似结肠colon按其行程和部位分升结肠ascendingcolon：长12～20cm。腹膜间位。内侧为右肠系膜窦及回肠袢，外侧为右结肠旁沟，结肠右曲后面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。横结肠transversecolon：长约40～50cm，腹膜内位器官。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降。降结肠descendingcolon：长约25～30cm。腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠袢，外侧为左结肠旁沟。乙状结肠sigmoidcolon长约40cm，腹膜内位，有较长的系膜，活动性较大，可入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，当系膜过长时可发生乙状结肠扭转。形态特征结肠带Colicbands结肠袋Haustraofcolon肠脂垂Epiploicaeappendices系膜带mesocolicband网膜带omentalband独立带freeband肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉

结肠的动脉边缘动脉colicmarginalartery肠系膜上、下动脉分出各结肠支之间，在结肠内缘均相互吻合。从回盲部至乙状结肠与直肠移行处，在近结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。边缘动脉发出许多终末支称直动脉，后者又分长、短支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁，长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部坏死。另外，在最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也往往缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。但近年也有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。静脉结肠静脉基本与动脉伴行结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉最后均汇入门静脉淋巴结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有四组淋巴结

①结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量少，多分布于网膜带和独立带附近

②结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列

③中间淋巴结：沿各结肠动脉排列

④肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉的根部和系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。小肠部分切除术

Enterectomy

Intestinalanastomosis手术适应证1．由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。2．严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3．小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4．小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5．某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。6．小肠瘘须行肠瘘闭合者。7．广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。麻醉、体位一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。取仰卧位。

手术步骤1．切口

除绞窄性腹股沟疝外，宜采用右侧经腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口2．探查病变、确定病变范围探查肠管应按顺序进行，操作要轻柔，避免损伤浆膜。找到病变后，提出病变的肠管。选择适宜的切断部位。3．分离肠系膜将预定切除肠管所属的肠系膜分离切断，如切除范围在10cm以内，可于肠系膜与肠管相接处进行分离，如切除范围较广，肠系膜的分离应呈扇形

4．切断肠管肠系膜分离完成后，在预定切断的肠段两端，各以大直止血钳斜行钳夹，钳尖斜向健侧，使钳与肠的横轴约成30°角

游离小肠断端的肠系膜，约0.5～1.0cm，使肠壁与无肠系膜脂肪附着，以备吻合。然后用肠钳在距大直止血钳3～5cm的健侧钳夹肠管。分别用干纱布垫于远、近端的两钳之间，在肠钳与止血钳之间沿止血钳切断肠管，并移去病变肠段和用作保护的纱布。肠断端粘膜用红汞与生理盐水棉球清拭，准备行肠吻合5．肠吻合吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。（1）端端吻合

将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘0.5cm各用1号丝线做两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留作支持线全层缝合首先由后壁开始，用00号铬制肠线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成“U”字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。连续缝合每针距肠管断缘0.2～0.3cm，每针间距离0.3～0.5cm，依次向系膜侧缝合缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使系膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入前壁缝合前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接触缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至此，前、后壁全层缝合已完成。除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消毒。距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以易于通过食指为宜（2）侧侧吻合在切除肠管后，首先闭锁两个断端。在肠管断端的肠系膜侧和肠系膜对侧各缝合一针支持线。然后用00号铬制肠线或1号丝线行肠管断端全层缝合，用结节或连续缝合均可再将两角各作浆肌层半烟包缝合，抽紧结扎半烟包缝合线即将两角包埋提起两半烟包缝合线，在其间用1号丝线行浆肌层结节缝合，使全层缝线完全埋入剪去缝线和支持线，去掉两端的肠钳由助手用两把无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约8～10cm如此将两肠段用肠钳钳夹后将两肠钳并列一起保持顺蠕动方向。第一层用1号丝线在靠近肠系膜侧行后壁浆肌层结节缝合剪去缝线，但要保留两端缝线作支持线。将纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，以防污染腹腔距第一层缝线0.5cm处，切开两肠管,长约6cm，排出肠内容物后壁全层缝合（第二层）。即用00号铬制肠线由一端开始，线结打在肠腔内，向另一端行连续缝合当缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出肠壁，转向前壁的全层缝合缝至最后一针时，穿入肠腔内，缝线与后壁全层缝线的线尾打结于肠腔内去掉肠钳，行前壁浆肌层结节缝合吻合完成后用双手拇、食指试验吻合口大小，以通过两食指为合适，一般吻合口约为4～5cm缝合闭锁肠系膜孔6．缝合切口吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔,回纳肠管入腹腔，用大网膜覆盖,按层缝合腹壁盲肠、阑尾盲肠

一、概述

十二指肠小肠空肠回肠

盲肠大肠阑尾升结肠结肠—横结肠直肠降结肠肛管乙状结肠二、位置形态位于右髂窝内。粗而短，一般长6～7cm。腹膜内位，没有系膜。与结肠似，有三条结肠带，向下会聚于阑尾根部。是手术时寻找阑尾根部的标志。回肠末端连通盲肠，开口处粘膜有上、下两襞，称为回盲瓣ileocecalvalve。回盲瓣下2～3cm处有阑尾腔的开口。vermiformappendix阑尾一、形态阑尾为一蚓状盲突，系膜短，易蜷曲。一般长5～7cm（2~20），直径0.5～0.6cm。小儿阑尾短粗，漏斗型，不易梗阻，但壁薄，炎症早期时即易穿孔。二、位置多位于右髂窝内。根部体表投影在脐至右髂前上棘连线的中外1／3交界处，称McBurney点，或左、右髂前上棘连线的中右1／3交界处，称Lanz点，阑尾炎时该点常有明显压痛。二、位置国人阑尾常见的位置

①回肠前位（28％）

②盆位（26％）

③盲肠后位（24％）

④回肠后位（8％）

⑤盲肠下位（6％）

二、位置少见位置①高位阑尾（在右肝下方）②低位阑尾（在盆腔内）③左下腹位阑尾④盲肠壁浆膜下位⑤腹膜外位三、阑尾动脉起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉在回肠末段后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布于阑尾。

三、阑尾动脉多数为1支，少数为2支四、静脉阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，而引起肝脓肿。五、易发生阑尾炎的解剖因素1.阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下2～3cm处，小肠内容物易坠入腔内。2.阑尾为细长盲管状，入物不易排出。3.系膜短，阑尾长，使阑尾迂曲，入物不易排出。4.移动性盲肠时，阑尾易发生扭曲，导致阑尾腔梗阻。5.阑尾腔堵塞或梗阻是导致阑尾炎的主要原因。6.阑尾动脉为终末动脉，一旦阻塞易发生阑尾坏死。一、概念临床上通常将回肠末段、盲肠及阑尾统称为回盲部。回盲部二、回盲部的血运阑尾切除术

中国医科大学附属第一医院局解手术学教研室适应证1．单纯性急性阑尾炎。

2．化脓性或坏疽性阑尾炎。

3．急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。

4．慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作者。

5．阑尾寄生虫病，如阑尾蛔虫症。

6．阑尾周围脓肿经切开引流术或经非手术疗法治愈后3个月，应行阑尾切除术。麻醉、体位局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。小儿用全身麻醉。仰卧位。在妊娠晚期病人为寻找阑尾方便，可将右侧臀部垫高。手术步骤1．切口及其选择

切口有麦氏交错切口和右下腹经腹直肌切口。诊断明确，无严重并发症的病人可采用右下腹麦氏交错切口；诊断尚难确定或病情复杂的病人需用经腹直肌切口，其优点为切口可随意向上、下延长。如麦氏交错切口不能充分显露阑尾，可将切口内侧的腹直肌鞘前、后层切开一部分。如再需要扩大切口，可沿腹直肌外缘切开，向上、下延长。2．切开腹膜与寻找阑尾

开腹后首先显露盲肠，沿结肠带向下即可找到阑尾。用止血钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出。

3．切除阑尾

如盲肠与阑尾移动性良好，阑尾系膜无粘连，容易将其提起时，可采用先离断系膜的顺行阑尾切除术。如炎症较重，阑尾粘连固定不易提起，或阑尾系膜过短时，则用先离断阑尾根部的逆行阑尾切除术。（1）顺行切除阑尾

提起阑尾，用止血钳穿通阑尾根部系膜，并带过4号丝线两条，一次将系膜全部结扎。然后，于两结扎线间切断系膜如系膜因感染水肿增厚，或含脂肪组织过多，一次结扎困难，则应分束结扎、切断。于距阑尾根部1.0cm（切除阑尾后残端的两倍距离）的盲肠壁上用4号丝线行浆肌层烟包缝合，暂不拉紧缝线。在距根部0.3cm处，用直止血钳钳夹挫灭阑尾再用7号丝线于挫灭处做结扎。阑尾周围用干纱布保护，在阑尾根部结扎线的远端用止血钳钳夹，在钳与结扎线间切断阑尾。用石炭酸或碘酒和生理盐水棉块依次涂擦烧灼残端粘膜。助手一手持无钩镊子提起烟包缝合外的盲肠壁，另一手用镊子夹住阑尾残端向盲肠内按压，同时术者双手提起烟包缝合线并拉紧做结扎，使阑尾残端埋没于烟包缝合内。

（2）逆行切除阑尾

首先沿结肠带找到阑尾根部，将根部与周围粘连处分离，用止血钳穿通根部系膜，并带过7号丝线。再以直止血钳夹挫阑尾根部，及其远侧1cm处，于两夹挫处做结扎，于结扎线间切断阑尾，烧灼阑尾残端粘膜。在盲肠壁上围绕阑尾残端做烟包缝合，并将其结扎，埋没阑尾残端。

然后用止血钳由根部开始逐步分离系膜，将其钳夹、切断，分别贯穿缝合结扎，直至阑尾尖端，切除阑尾。术中注意事项及异常情况的处理1．切口：标准的右下腹麦氏切口适合于大多数阑尾切除的需要。但是，阑尾的位置变异较多，须分别对待。最好选择以压痛点最明显处为中心作交错切口。2．寻找阑尾：沿结肠带寻找阑尾一般多无困难。但应注意阑尾的变异。如阑尾位于盲肠后、腹膜外位，须切开盲肠外、下的侧腹膜。3．阑尾全切除：有时阑尾根部已有炎症改变，根部无法结扎，可采用阑尾全切除。即在其根部与盲肠交界处，平行于结肠带用锐刀片作梭形划开浆肌层，阑尾根部粘膜被剥出。用4号丝线结扎阑尾根部粘膜，靠结扎线远侧断之，对缘结节缝合浆肌层三针，埋入残端。脾，门静脉

spleen,portalvein脾的脏面凹陷，中央有出入脾的血管、神经等，称脾门脾的位置脾位于左季肋区的肋弓深处相当左侧第9~11肋的深面，长轴与第10肋一致脾后上端（极）平第9肋的上缘，距后正中线4～5cm，脾前下端（极）平第10肋，达腋中线脾与膈相贴，故脾的位置可随呼吸和体位的不同而有变化，可有2～3cm的上下移动。胃左肾横结肠脾曲膈左肾上腺胰腺胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带脾结肠韧带脾动脉脾动脉起自腹腔干。脾动脉在脾门附近分出１～３个一级分支，经脾门入脾实质，称脾叶动脉。脾叶动脉再行分支，称脾段动脉，供应相对独立的一块楔形脾段组织，楔形的底朝向膈面，尖朝向脾门。根据段动脉的支数，可将脾分为三段型、四段型和五段型，以四段型为多，占94.8%。脾动脉也可发出分支不经脾门而在脾上极或下极直接入脾实质，分别称为上极动脉和下极动脉。上极动脉脾静脉脾静脉由脾门处的２～６条（常见为３条）属支汇集而成，通过脾肾韧带，在脾动脉下方与胰腺后方右行，在胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成门静脉。行程中接受胃网膜左静脉、胃短静脉、胰腺的小静脉支及肠系膜下静脉。脾静脉的管径常为脾动脉的两倍，在门静脉高压症时更为增大，且其壁更加变薄。在巨脾切除术分离、结扎脾静脉时，应仔细操作，以免破裂出血。由于某种原因，脾静脉血运不畅或发生阻塞，将引起充血性脾肿大及脾功能亢进。副脾

accessoryspleen色泽、硬度、功能与脾同，出现率为5.76—35%其位置、数目、大小等均不恒定，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处血小板减少性紫癜、溶血性贫血等行脾切除术时，应一并切除副脾，以免症状复发。问答题：脾切除术时需要切断那些韧带？结扎哪些血管？脾切除术的主要步骤是分离切断脾周围韧带和结扎血管。脾切除术时需要切断的韧带和结扎的血管有：胃脾韧带及其内的胃短血管、胃网膜左血管。脾肾韧带及其内的脾动、静脉。膈脾韧带。脾结肠韧带。门静脉系统模式图组成

汇合的部位，一般在胰颈的后方，偶在胰颈、胰体交界处或胰头的后方。因此，胰的病变常可累及肝门静脉。毗邻自胰颈的后方上行，通过十二指肠上部的深面后进入肝十二指肠韧带，上行至第一肝门在肝十二指肠韧带内，肝门静脉行的右前面为胆总管，左前面为肝固有动脉，后面隔网膜孔与下腔静脉相邻，多数肝门静脉与下腔静脉交叉成角，少数二者前后平行。门静脉的特点肝门静脉始末均为毛细血管。肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。肝门静脉系统与腔静脉系统之间有着广泛的吻合。分流现象。组成类型由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入部位的不同，肝门静脉组成有各种类型肠系膜上静脉外科干是回结肠静脉与Henle干（右结肠静脉与胃网膜右静脉的汇合支）之间的一段肠系膜上静脉。门脉高压时可用此段行肠系膜上静脉与下腔静脉分流术。外科干Henle干回结肠静脉胃胰襞当肝门静脉高压症行断流术显露胃左静脉时，必须首先切开肝胃韧带，找到胃胰襞，切开后，方能找到。门静脉胃冠状V,胃短V,胃后V食管V奇V肠系膜下V直肠上V髂内V脾V,肠系膜上、下V睾丸（卵巢）V腰升V低位肋间后V附脐V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁浅V髂外V下腔静脉上腔静脉RetziusV食管V丛脐周V网直肠V丛门静脉胃冠状V,胃短V,胃后V食管V奇V肠系膜下V直肠上V髂内V脾V,肠系膜上、下V睾丸（卵巢）V腰升V低位肋间后V附脐V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁浅V髂外V下腔静脉上腔静脉RetziusV食管V丛脐周V网直肠V丛海蛇头食管胃底静脉曲张痔疮思考题

容昌肛泰“贴肚脐，治痔疮”的解剖学原理是什么（它的有效成分是如何到达患处的）？

提示：荣昌肛泰的说明书中解释说：药物直接入血，避免了肝脏的第一次灭活，消除了首过效应。郑重声明：本题并非广告填空题：肝门静脉的属支主要有（）、（）、（）和肠系膜下静脉，此外还有（）、（）、（）。肝门静脉的属支主要有（肠系膜上静脉）、（脾静脉）、（胃左静脉）和肠系膜下静脉，此外还有（胃右静脉）、（胆囊静脉）、（附脐静脉）。名词解释：肠系膜上静脉外科干

肠系膜上静脉外科干是位于回结肠静脉与Henle干之间的一段肠系膜上静脉。由于该段肠系膜上静脉与下腔静脉距离很紧，且该段有足够的长度（2cm以上）及管径，当门静脉高压症时，可用此处进行分流术。

问答题：门静脉高压症时,门、腔静脉间有哪些侧支循环途径？可能出现哪些症状和体征？

可能出现的症状、体征如下：通过食管静脉丛：门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和贲门附近通过食管静脉丛，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。因此，当门静脉高压症时，可发生食管、胃底静脉曲张，甚至破裂出血。通过直肠静脉丛：门静脉系统肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段和肛管通过直肠静脉丛，与腔静脉系统骼内静脉的直肠下静脉、肛静脉相吻合。门静脉高压症时，直肠下段和肛管的静脉曲张形成痔.

通过脐周围静脉网：门静脉系统的附脐静脉，在脐周围通过脐周静脉网与上腔静脉系统的腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合。同时也与下腔静脉系统的腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合。在门静脉高压症时，脐周围的腹壁浅表静脉曲张形成“海蛇头”.通过Retzius静脉：门静脉系统的属支脾静脉、肠系膜上、下静脉的部分小静脉（如升结肠、降结肠、肝裸区、胰和十二指肠等器官腹膜后部分的小静脉），在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉及睾丸（卵巢）静脉等相吻合，亦可成为侧支循环的途径。这些位于腹膜后连通门静脉系与腔静脉系的小静脉，统称为Retzius静脉。问答题：请说出门静脉的结构特点?门静脉的结构特点：与一般静脉不同,它的起始端与终未端均为毛细血管。一端起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且门静脉及其属支均缺乏瓣膜。分流现象。由于这些特点，无论是肝内或肝外门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致门静脉高压症。问答题：请从门静脉的解剖特点，说明右半肝脓肿多于左半肝的原因？门静脉两端均为毛细血管，感染性栓子进人门静脉，容易在肝中停留。据同位素研究证明，门静脉血流有分流现象,来自右半侧结肠的血液经肠系膜上静脉汇入门静脉，然后经门静脉右支流入右半肝。来自脾、左半侧结肠的血液经脾静脉、肠系膜下静脉汇入门静脉，然后经门静脉左支流入左半肝。临床上肠道感染（如细菌或阿米巴原虫）多发生在右半侧结肠，故由此而引起的肝脓肿多发生在右半肝。问答题：试述门静脉的组成、毗邻、主要属支？通常门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈的后方汇合而成。门静脉在胰腺的后方上行，经十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，然后继续上行达第一肝门，分为左，右两支，分别进入左、右半肝。门静脉走行于肝十二指肠韧带内，右前方靠近小网膜的右缘为胆总管，左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相邻。门静脉的主要属支是肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉.肠系膜下静脉及附脐静脉，也就是说，汇入门静脉的血液主要来自消化管、脾和胰。汉译英脾胰胃胰管肠系膜胃结肠韧带十二指肠肝门静脉胆总管肝胃韧带英译汉hepatopancreaticampullamajorduodenalpapillaazygosveinaccessoryspleeninferiorvenacavasuperiormesentericarteryhepaticpedicle本课重点胰腺、十二指肠和脾的动脉供应Treitz韧带胰头和十二指肠的共同血液供应脾的韧带和周围血管门腔吻合的通路肾、肾上腺位置

位于脊柱的两侧两肾肾门相对，上极相距稍近右肾上端平T12,下端平L3；左肾上端平T11，下端平L2第12肋斜过左肾后面的中部、右肾后面的上部体表投影

后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5cm处各作两条垂线，通过T11和L3棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内肾门的体表投影

在腹前壁位于第9肋前端在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。肾的毗邻

上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻内下方为肾盂和输尿管左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉内后方为左、右腰交感干肾的毗邻

–两肾前方的毗邻不同左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，下部为空肠袢及结肠左曲右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾右肾防止损伤十二指肠降部

肾的毗邻

–后面第12肋以上部分与膈邻贴第12肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导致气胸肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲

肾门renalhilum

肾内缘中部凹陷处称为肾门有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇具有一定的弹性，手术需分离肾门时牵开前唇或后唇可扩大肾门显露肾窦

肾窦renalsinus

由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦被肾血管、肾小、大盏，肾盂，神经、淋巴管和脂肪等占据

肾蒂renalpedicle

由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成肾蒂主要结构的排列有规律由前向后肾静脉、肾动脉、肾盂由上向下肾动脉、肾静脉、肾盂

肾动脉renalartery

多平第1～2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为0.77cm，肾动脉的支数多为1支。

肾动脉-分段肾A（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段A（三级支）。在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段A、上前段A、下前段A和下段A。后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段A。每条段A均有独立供血区域，各段动脉之间无吻合。

肾段renalsegment

每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段肾段共有五个，即上段、上前段、下前段、下段和后段肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础

肾动脉-变异肾A的变异比较常见。不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极A，经下端入肾的动脉，称为下极A。上、下极A起自肾A、腹主A或腹主A与肾A起始部的交角处。上、下极A与上、下段A在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同。手术时应重视上、下极A，易损伤，致出血，肾上端或下端的缺血性坏死。肾动脉-变异

有时右侧下极动脉起点很低，于腹主动脉分叉部的稍上方发出，斜向外方，越过下腔静脉及输尿管起始部的前方入肾的下极，与下腔静脉后方的肾动脉主干形成一个下腔静脉周围动脉环。在施行肾切除术时，如采用集束结扎肾血管蒂时，将形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。这种起点很低的下段动脉，可压迫输尿管，导致肾盂积液。肾动脉行程的变异

有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门。此种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病因之一。肾静脉renalvein

肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影响血液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2或3支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔静脉。肾静脉多为1支，少数有2支或3支，多见于右侧。

两侧肾V的属支不同左肾V除接受左肾上腺V、左睾丸（卵巢）V、腰V外，其属支与周围的静脉尚有吻合。由于左睾丸V多呈直角汇入左肾V，因此该V的血流可能受到一定的阻力，是精索静脉曲张诱因之一。约有半数以上，左肾V与腰V相通，腰V与腰升V连接，经过它与椎V丛相交通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。右肾V通常无肾外属支。左、右肾静脉的区别左肾静脉较长，右肾静脉短。左肾上腺V及左睾丸（卵巢）V汇入左肾V，而右侧汇入下腔静脉。左肾V的属支与周围V有吻合，右肾V无此吻合。淋巴

肾内淋巴管分浅、深两组。浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊的淋巴。深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结。右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前LN、主动脉腔静脉间LN及主动脉前LN。右肾后部的集合淋巴管注入腔静脉后LN。左肾前部的集合淋巴管注入主动脉前LN及主动脉外侧LN。左肾后部的集合淋巴管注入该动脉起始处的主动脉外侧LN。肾癌时上述淋巴结可被累及。神经肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时有内脏感觉神经。肾的交感神经和副交感神经皆来源于肾丛（位于肾动脉上方及其周围）。一般认为分布于肾内的神经主要是交感神经，副交感神经可能只终止于肾盂平滑肌。肾的感觉神经随交感神经和迷走神经的分支走行，由于分布于肾的感觉神经纤维皆经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。肾的被膜

肾的被膜有三层，由外向内依次为：肾筋膜脂肪囊纤维囊肾筋膜renalfascia(Gerota筋膜)质较坚韧，分为前、后两层（前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜）。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合，向下与直肠后隙相通，经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影。肾筋膜发出许多结缔组织纤维束，穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放，当腹壁肌减弱，肾周围脂肪减少，或有内脏下垂时，肾移动性可增大，向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延。肾筋膜脂肪囊adiposecapsule脂肪囊,又称肾床，为脂肪组织层，成人的厚度可达2cm，在肾的后面和边缘，较为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。经腹膜外作肾手术时，肾囊封闭药液即注入此脂肪囊内，且易于游离肾脏。由于该层为脂肪组织且厚，易透过X射线，在X线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助。纤维囊fibrouscapsule又称纤维膜，为肾的固有膜，由致密结缔组织所构成，质薄而坚韧，被覆于肾表面，有保护肾的作用。纤维膜易从肾表面剥离，利用此特点，可将肾固定于第12肋或腰大肌上，治疗肾下垂。在肾部分切除或肾外伤时，应缝合纤维膜，以防肾实质撕裂。肾上腺suprarenalgland概述位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第11胸椎高度，两肾的上端，属腹膜外位器官，为成对的内分泌器官。左侧肾上腺为半月形，右侧为三角形，高约为5cm，宽约为3cm，厚为0.5～lcm，重为5～7g。肾上腺与肾共同包在肾筋膜内，通过腹膜后注气造影，可显示肾上腺的轮廓，对诊断肾上腺病变有一定意义。毗邻左、右肾上腺的毗邻不同左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相邻，下部与胰尾、脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉右肾上腺的前面为肝，前面的外上部没有腹膜，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻下腔静脉左、右肾上腺的后面均为膈两侧肾上腺之间为腹腔丛肾上腺的动脉肾上腺的动脉有上、中、下三支肾上腺上动脉发自膈下动脉肾上腺中动脉发自腹主动脉肾上腺下动脉发自肾动脉肾上腺的静脉左肾上腺静脉通常为1支，少数为2支右肾上腺静脉通常只有1支左肾上腺静脉汇入左肾静脉右肾上腺静脉汇入下腔静脉由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉输尿管ureters

输尿管ureters是位于腹膜后隙的细长管状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。上端起自肾盂，下端终于膀胱，在成人长约25～30cm。通常将输尿管分为三部：①腹部（腰段），自肾孟与输尿管交界处至跨越髂血管处；②盆部（盆段），从跨越髂血管处至膀胱壁；③壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的输尿管口。

输尿管腹部长约13～14cm，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半月线相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端所作的连线一致。

输尿管腹部的上、下端分别是解剖上的第1、2狭窄部。肾孟输尿管连接处的直径约0.2cm；跨越髂血管处直径约0.3cm；其中间部分较粗，直径约0.6cm。输尿管的狭窄部常是结石的阻塞部位，尤其肾盂输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。男性输尿管女性输尿管

右输尿管腹部的前方有十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、睾丸(卵巢)血管、回肠末段，右侧与盲肠及阑尾邻近，因此回肠后位阑尾炎常可引起右输尿管炎，尿中可出现红细胞及脓细胞。左输尿管腹部的前方，有十二指肠空肠曲、降结肠血管，睾丸(卵巢)血管也斜行越过输尿管腹部的前方。抵达骨盆上口时，两侧输尿管跨越髂外血管的起始部进入盆腔。由于输尿管腹部的大部分与升、降结肠血管相邻，施行左或右半结肠切除术时，应注意保护输尿管腹部。输尿管变异

输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易发生输尿管梗阻，有时需要手术将其移至正常位置。双肾盂、双输尿管的行程及开口也有变异，如双输尿管开口于膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其中一条输尿管开口于膀胱之外，特别在女性可开口于尿道外口附近或阴道内，因无括约肌控制，可致持续性尿漏。输尿管的血液供应

输尿管腹部的血液供应是多源性的，其上部由肾动脉、肾下极动脉的分支供应；下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉等分支供应。各条输尿管动脉到达输尿管边缘0.2～0.3cm处，分为升支和降支进入管壁，上下相邻的分支相互吻合，在输尿管的外膜层形成动脉网，并有小分支穿过肌层，在输尿管粘膜层形成毛细血管丛。

输尿管腹部的不同部位有不同的血液来源，由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。供血到输尿管腹部的动脉多来自内侧，手术时在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。输尿管腹部的静脉与动脉伴行，分别经肾静脉、睾丸（卵巢）静脉、髂静脉等回流。输尿管的动脉供应肾移植的手术操作胰腺，十二指肠

pancreas，duodenum脾spleen胰腺pancreas十二指肠duodenum脾spleen脾动脉splenicartery腹主动脉下腔静脉腹腔干胃左动脉肝总动脉胰十二指肠上后动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠上前动脉胃右动脉胃左动脉前支胰十二指肠下动脉胰十二指肠上后动脉胃十二指肠动脉肝总动脉肝固有动脉胰十二指肠上前动脉后支脾动脉腹腔干胰尾动脉肠系膜上动脉胰大动脉胰背动脉左支（胰下动脉）右支胰支胃后动脉胃短动脉十二指肠上部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠下曲十二指肠上曲十二指肠上部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠上曲十二指肠下曲十二指肠上部近侧段粘膜平坦无皱襞，在钡剂X线下呈三角形，称为十二指肠球，也有称为十二指肠壶腹十二指肠球部十二指肠球部十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠纵襞十二指肠大乳头Oddi氏括约肌Treitz韧带十二指肠空肠曲左缘横结肠系膜根十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。手术时以此确认空肠起始部。十二指肠腹主动脉肠系膜上动脉十二指肠上动脉综合征Wilkie综合征复习题填空：十二指肠分四部()、()、()、(),三个弯曲()、()、()

十二指肠分四部(十二指肠上部)、(十二指肠降部)、(十二指肠水平部)、(十二指肠升部),三个弯曲(十二指肠上曲)、(十二指肠下曲)、(十二指肠空肠曲)十二指肠的动脉血供主要来自()、()、()。十二指肠的动脉血供主要来自(胰十二指肠上前动脉)、(胰十二指肠上后动脉)、(胰十二指肠下动脉)。通常手术中确认空肠起始部依据的结构是(),又叫().通常手术中确认空肠起始部依据的结构是(十二指肠悬肌),又叫(Treitz韧带).名词解释：Treitz韧带

十二指肠空肠曲左缘至横结肠系膜根下方的半月形皱襞，即十二指肠悬韧带，称为Treitz韧带，手术时常用它来确认空肠的起始部。胰腺的位置胰位于腹上区和左季肋区,在网膜囊后面，横过于第１、２腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线检查时，可见到十二指肠窗开大或变形。胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条（2-5条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约2～2.5cm胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离。位于第１腰椎体平面。前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离时，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般需3～4cm），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。若处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难。网膜孔胰腺的毗邻

胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途汇集各小叶的导管（约100个左右），这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。Ｉ型：胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头。Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。Ｖ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突小胰管相连通于副胰管。Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头。II型：无副胰管。胰头上部有一小胰管与主胰管相连通。填空：胰头的后面与()、()及()毗邻。胰头的后面与(下腔静脉)、(右肾静脉)及(胆总管)毗邻。胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来