临床逻辑思维课件

做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。

德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医----裘法祖误诊率等随访研究结果45414035343030252024221510712121111711971550临床误诊率假阴性率假阳性率1959年1969年1979年989年1999年计算机辅助诊断的天下？•

Google

(GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%

Ø26个Case

reportsØ每个个案挑选2～5个关键词（症状、体征、辅助检查结果）Google搜

索检视前30项结果，选择与关键字相符的诊疗判断VS

BMJ期刊中登载的诊疗方式与结果15个检索结果正确，诊断准确率达58%（15/26）辩证法*******************************************************************************************************************•

辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学•

恩格斯说：–

不管自然科学家采取什么态度，他们还得受哲学的支配。–

问题只在于：他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受建

立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配思维的定义和临床思维的特点•

思维•

人脑对客观现实的间接、概括的反映•

是认识的高级形式•

是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念

基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程•

临床思维（Clinic

thinking）•

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一

系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策

•

是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程

•

目的是指导诊断和治疗临床思维方法临床思维的要素•

临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现

问题、解决问题的方法。•

科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。实践*******************************************************************************************************************•

实践是人们改造客观世界的物质性活动–

客观物质性（客观现实性）•

实

践

的

主

体

、

客

体

、

实

践

的

手

段

都

是

客

观

的•

实

践

的

过

程

是

客

观

的•

实

践

的

结

果

是

客

观

存

在

的–

主观能动性•

人

的

实

践

活

动

是

有

目

的

、

有

意

识

、

自

觉

和

积

极

的

活

动–

社会历史性实践*******************************************************************************************************************•

实践是人们能动地改造和探索客观世界的一切社会性的客观物质性

活动–

客观物质性（客观现实性）–

主观能动性–

社会历史性•

实

践

是

生

活

在

一

定

社

会

关

系

中

的

现

实

的

人

的

社

会

性

活

动

，

个

人

实

践

离

不

开

全

社

会

共

同

的

协

作•

人

的

实

践

收

到

历

史

条

件

的

制

约

，

因

而

具

有

历

史

性•

实

践

是

不

断

发

展

着

的

、

世

代

延

续

的

历

史

活

动实践*******************************************************************************************************************•

实践是人们改造客观世界的物质性活动–

基本形式•

生

产

实

践

活

动

是

人

类

最

基

本

的

实

践

活

动

，

对

人

类

社

会

的

存

在

和

发

展

起

着

决

定

性

的

作

用•

处

理

社

会

关

系

的

实

践

活

动

推

动

者

社

会

历

史

的

变

迁

和

进

步•

科

学

实

验

室

历

史

前

进

的

有

力

杠

杆临床思维方法临床实践•

从临床中学习，多参加临床实践•

离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充

Medicine

is

learned

by

the

bedside,

but

not

inthe

classroom.－

William

Osler实践与认识的辩证关系*******************************************************************************************************************•

实践决定认识，实践是认识的基础–

实践是认识的来源–

实践是认识发展的动力–

实践是认识的目的和归宿–

实践是检验认识真理性的唯一标准•

认识对实践具有反作用–

正确的认识促进实践的发展–

错误的认识阻碍实践的发展认识的过程*******************************************************************************************************************•

原理–

认识具有反复性（由于受主客观条件的限制，人类追求真理的过程不

是一帆风顺你的）–

认识具有无限性（追求真理是一个用于止境的过程）–

认识具有上升性（认识运动感是一种波浪式前进或螺旋式上升的过程）

•

方法论–

立足实践、与时俱进–

在实践中认识、检验和发展真理年轻女性出租车司机腹痛、急诊（9pm）临床思维方法•

病史采集

•

体格检查

•

辅助检查

•

临床观察临床思维方法科学思维•

含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到

正确认识结果的思维。•

对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的

诊断、治疗决策•

临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，

这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作

出正确的诊断。临床思维的方法

•

推理•

演绎推理•

归纳推理•

类比推理•

缜密思维•

横向思维与纵向思维临床思维方法几种常用推理方法•

演绎法•

提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。

反复腰痛10年，加重伴间歇性跛行1年余－－腰椎管狭窄－－腰椎X线，或CT肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、

过敏性支气管肺曲菌病。临床思维方法•

归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。

•

类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同临床思维方法缜密思维•

缜密思维是临床思维的重要品质•

是

指

在

分

析

和

解

决

问

题

的

过

程

中

，

周

到

而

细

密

地

考

虑

问

题

各

种

可

能

性

的

一

种

思

维

品

质•

为

了

使

思

维

结

果

在

付

诸

实

践

的

过

程

得

以

顺

利

施

行

，

必

须

多

视

角

、

多

侧

面

、

多

因

素

、

多

向

度

地

进

行

思

考

和

论

证临床思维方法横向思维与纵向思维•

纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解

决，直至获得问题的答案•

横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一

反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察

事物的不同方面•

在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现

诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。－纵向

咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞

－横向思想方法和创新意思（辩证法）

•

唯物辩证法的总特征：•

联

系

的

观

点•

发

展

的

观

点•

唯物辩证法的实质与核心：•

对

立

统

一

规

律

（

矛

盾

规

律

）•

矛

盾

的

观

点

是

唯

物

辩

证

法

的

根

本

观

点•

矛

盾

分

析

法

是

认

识

世

界

和

改

造

世

界

的

根

本

方

法辩证思维*******************************************************************************************************************•

辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现–

适用于考察客观事物的运动、变化、发展和相互作用•

形而上学思维–

适用于考察客观事物的相对稳定状态的思维方法–

简单的技术操作和应用可以在这个思维层面上完成形象思维与逻辑思维的辩证统⼀*******************************************************************************************************************•

形象思维是借助于形象观念、形象想象、形象联系对感性材料进行

加工，进而获得疾病的诊断•

逻辑思维是在感性认识的基础上，运动概念、判断和推理等形式对

疾病进行诊断–

是马克思主义的辩证思维–

临床实践和医学研究中的重要思维形式•

人具有逻辑思维和形象思维的基本能力形象思维与逻辑思维的辩证统⼀*******************************************************************************************************************形象思维逻辑思维理论思维与经验思维的辩证统⼀*******************************************************************************************************************•

理论思维指临床医生所掌握的理论知识对疾病进行诊断–

是正确解释疾病现象之间的联系、探索疾病过程规律、揭示疾病的本

质和深化对疾病认识的基础–

运动理论思维有助于对疾病进行由表及里、由浅入深、由此及彼的分

析研究，从而达到去伪存真，揭示疾病本质–

理论知识和基础是常见疾病的普遍规律•

经验思维是指临床医生在临床思维中运动自己以往积累的经验对疾

病进行诊断转

移

性

右

下

腹

痛阑

尾

炎理论思维与经验思维的辩证统⼀*******************************************************************************************************************•

理论思维指临床医生所掌握的理论知识对疾病进行诊断•

经验思维是指临床医生在临床思维中运动自己以往积累的经验对疾

病进行诊断–

经验思维的基础是丰富的临床经验–

有助于紧急情况下快速判断–

单纯依赖经验思维，违反从物质到思维的唯物主义认识论肩痛50岁的林阿姨打羽毛球时用力过猛，回家后感到肩部疼痛，活动受限，

抬手臂时疼痛难忍，甚至连洗脸、梳头、挂晒衣服都很困难，到了晚

上肩膀的疼痛让她难以入睡。邻居诊断：肩周炎建议：需要加强运动，多做“手爬墙”、“双臂伸展”、拉筋等锻炼

两个月后：疼痛症状加重，日益加剧医院就诊：肩袖损伤肩痛肩周炎引发肩痛的比例：20%

肩痛的其他原因：Ø

肩袖损伤：约占1/3以上

Ø

肩峰下撞击综合征Ø

钙化性肌腱炎Ø

颈椎病Ø

心脏病Ø

胆囊炎肩袖损伤肩袖Ø

主要控制肩关节的旋转，维持肩关节的稳定Ø

四块肌肉Ø

急性撕裂伤和慢性劳损伤Ø

损伤后症状Ø

疼痛Ø

抬

肩

无

力Ø

上

举

无

力辩证唯物主义的联系观*******************************************************************************************************************•

联系的普遍性–

联系是普遍的–

主张用联系的观点看问题–

反对用孤立的观点看问题•

联系的客观性–

联系是客观的、不以人的意志为转移–

方法论：•

要

从

事

物

固

有

的

联

系

中

把

握

事

物

，

切

忌

主

观

随

意

性•

人

们

可

以

根

据

事

物

固

有

的

联

系

改

变

事

物

的

状

态

，

调

整

原

有

的

联

系

、

建

立

新

的

联

系辩证唯物主义的联系观*******************************************************************************************************************•

联系的普遍性•

联系的客观性•

联系的多样性–

事物千差万别，事物的联系也是多种多样的•

直

接

联

系

和

间

接

联

系

；

内

部

联

系

和

外

部

联

系•

本

质

联

系

和

非

本

质

联

系

；

必

然

联

系

和

偶

然

联

系–

要注意分析和把握事物存在和发展的各种条件，一切以时间、地点和

条件为转移整体和部分的辩证关系*******************************************************************************************************************•

联系的普遍性–

联系是普遍的–

主张用联系的观点看问题–

反对用孤立的观点看问题•

联系的客观性–

联系是客观的、不以人的意志为转移–

方法论：•

要

从

事

物

固

有

的

联

系

中

把

握

事

物

，

切

忌

主

观

随

意

性•

人

们

可

以

根

据

事

物

固

有

的

联

系

改

变

事

物

的

状

态

，

调

整

原

有

的

联

系

、

建

立

新

的

联

系上斜⽅肌激发点可能引起头痛*******************************************************************************************************************中斜⽅肌激发点可能引起枕部和脊椎旁痛*******************************************************************************************************************左下和右中斜⽅肌激发点*******************************************************************************************************************胸锁乳突肌的激发点可能引起⾯部和头部的放射性

疼痛，也可引起眼潮湿和流鼻涕的症状*******************************************************************************************************************斜⾓肌激发点可能使疼痛放射到⼿*******************************************************************************************************************枕⾻下肌的激发点可在枕⼤神经区引起放射性疼痛*******************************************************************************************************************头夹肌的激发点可能引起头的顶部放射性疼痛*******************************************************************************************************************局部与整体临床思维中应注意的问题*******************************************************************************************************************•

整体和部分是相互联系、密不可分的–

部分是整体中的部分•

整

体

居

于

主

导

地

位

、

统

帅

着

局

部

，

具

有

部

分

所

不

具

备

的

功

能

•

部

分

处

于

被

支

配

地

位

，

服

从

和

服

务

于

整

体–

整体有部分构成•

部

分

的

功

能

及

其

变

化

会

影

响

整

体

的

功

能•

关

键

部

分

的

功

能

及

其

变

化

甚

至

对

整

体

的

功

能

起

决

定

作

用康复治疗的全⾯性原则*******************************************************************************************************************•

人体的细胞、组织、器官和系统是相互联系、相互影响的

•

单一器官的问题，可能会导致其他器官或系统的问题•

局部损伤与功能障碍影响全身功能状态–

神经康复中的骨科问题–

骨科康复中的神经问题卒中后功能障碍

•

肢

体

运

动

功

能

障

碍

（

偏

瘫

）•

感

觉

功

能

障

碍•

认

知

功

能

障

碍•

情

绪

障

碍

（

焦

虑

、

抑

郁

）

•

语

言

和

交

流

障

碍•

吞

咽

障

碍•

大

小

便

障

碍•

心

肺

功

能

障

碍卒中后继发障碍

l

骨

质

疏

松l

中

枢

性

疼

痛l

肩

痛l

肩

关

节

半

脱

位l

关

节

挛

缩l

压

疮l

深

静

脉

血

栓l

跌

倒张

通

等

，

中

国

脑

卒

中

康

复

治

疗

指

南

（

2011版）至精至诚至善至爱⾻质

疏

松肩

痛肩

关

节

半

脱

位肩

⼿综

合

征关

节

挛

缩跌

倒髋

部

⾻折继发障碍中的骨科问题至精至诚至善至爱臂丛损伤•

臂丛损伤是肩痛的可能原因，且常与肌肉弛缓有关

–

Caillet认为，在肌肉松弛状态下，对手臂的牵拉可致臂丛损伤，而周围神经损伤可导致疼痛

–

Chino通过对21例中风患者的肌电图研究得出结论，初期的肌肉弛缓引起臂丛的过度牵拉，导致

周围神经损伤和半脱位的发生至精至诚至善至爱跌倒•

是65岁及以上老年人外伤性致死的首位原因

•

卒中患者的运动功能障碍进一步加重跌倒的风险–

40%的卒中患者在发病后6个月内出现过跌倒

•

措施–

所

有

卒

中

患

者

在

住

院

期

间

均

进

行

跌

倒

风

险

评

估–

对

高

风

险

者

采

取

有

效

预

防

措

施–

对

患

者

、

家

属

及

照

料

者

进

行

跌

倒

预

防

教

育至精至诚至善至爱辩证唯物主义的发展观*******************************************************************************************************************•

发展的普遍性和实质–

世界是永恒发展的–

发展的实质是事物的前进和上升，是新事物的产生和旧事物的灭亡

–

用发展的观点看问题–

反对用静止的观点看问题•

前进性和曲折性的辩证关系–

事物发展的前途是光明的，道路是曲折的–

既要对未来充满信心，热情支持和悉心保护新事物的幼芽–

又要做好充分的思想准备，勇敢地接受挫折与考验辩证唯物主义的发展观*******************************************************************************************************************•

发展的普遍性和实质•

前进性和曲折性的辩证关系•

量变与质变的辩证关系（事物发展的状态）–

事物的发展总是从量变开始的，量变是质变的必要准备、质变是量变

的必然结果–

质变又为新的量变开辟道路，使事物在新质的基础上开始新的量变

–

方法论•

重

视

量

的

积

累

，

为

实

现

事

物

的

质

变

创

造

条

件•

要

果

断

抓

住

时

机

，

促

成

质

变

，

实

现

事

物

的

飞

跃

和

发

展•

坚

持

适

度

原

则唯物辩证法的实质与核⼼*******************************************************************************************************************•

矛盾论：对立统一原理（对立统一的观点）–

世界上的一切事物都包含着既对立又统一的两个方面，矛盾即对立统

一–

方法论：•

用

一

分

为

二

的

观

点

、

全

面

的

观

点

看

问

题•

坚

持

两

点

论

、

两

分

法•

反

对

用

片

面

的

观

点

看

问

题*********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************⽭盾的普遍性原理及⽅法论*******************************************************************************************************************•

矛盾具有普遍性，事事有矛盾、时时有矛盾–

方法学：•

要

求

我

们

要

承

认

矛

盾

、

分

析

矛

盾

，

寻

找

正

确

的

方

法

解

决

矛

盾•

矛

盾

就

是

对

立

统

一

，

且

具

有

普

遍

性

，

要

求

我

们

用

一

分

为

二

的

观

点

看

问

题⽭盾的特殊性*******************************************************************************************************************•

矛盾具有特殊性•

方法论：–

坚持具体问题具体分析⽭盾普遍性和特殊性的辩证关系*******************************************************************************************************************•

矛盾的普遍性和特殊性相互联结–

普遍性寓于特殊性之中，并通过特殊性表现出来–

特殊性也离不开普遍性–

普遍性和特殊性可以相互转化–

方法论：•

坚

持

矛

盾

普

遍

性

和

特

殊

性

的

历

史

的

具

体

的

统

一肌⾁⾻骼疼痛的概念*******************************************************************************************************************•

肌肉骨骼疼痛是反复发拉伤、过度使用和工作相关肌肉骨骼疾病的

后果•

伤害包括引发骨骼、关节、肌肉和周围结构疼痛的疾病•

疼痛可以急性或慢性，局限性或广泛扩散的•

尤以腰背痛最为常见肌⾁⾻骼疼痛现状*******************************************************************************************************************腰

背

痛6.32亿颈

痛3.32亿膝

关

节

炎2.50亿其

他

肌

肉

骨

骼

痛2.50亿Lancet,2012肌⾁⾻骼疼痛的代价（经济学）*******************************************************************************************************************美国德国下

背

痛

：

850亿

美

元

颈

肩

痛

：

500亿

美

元肌

肉

骨

骼

疾

病

：

18亿

欧

元Martin,2008混乱的概念*******************************************************************************************************************•

“腰腿痛”？“腰痛”？“下腰痛”？“腰背痛”？

•

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10):M99.295椎

管

不

完

全

脱

位

性

狭

窄M99.395椎

管

骨

性

狭

窄M99.495椎

管

结

缔

组

织

性

狭

窄M99.595椎

管

间

盘

狭

窄M99.695椎

间

孔

骨

性

和

不

完

全

脱

位

狭

窄M99.795椎

间

孔

结

缔

组

织

和

椎

间

盘

狭

窄M79.095纤

维

织

炎M72.591筋

膜

炎

NECM60.991肌

筋

膜

炎M54.576下

背

肌

筋

膜

炎*******************************************************************************************************************M54.381坐

骨

神

经

痛M54.465腰

部

痛

，

伴

坐

骨

神

经

痛M54.475腰

腿

痛M54.551腰

背

痛M54.561腰

肌

劳

损M54.562腰

痛

NOSM54.563第

三

横

突

综

合

征M54.575下

背

劳

损M54.576下

背

肌

筋

膜

炎M54.645胸

部

脊

柱

疼

痛M54.845其

他

背

痛M54.945背

痛

NOSM51.001+椎

间

盘

脱

出

伴

脊

髓

病M51.005+腰

椎

关

节

强

硬

伴

脊

髓

病M51.105腰

椎

间

盘

疾

患

，

伴

有

神

经

根

病M51.202腰

椎

间

盘

脱

出M51.205腰

椎

横

突

综

合

征M51.206腰

骶

椎

间

盘

脱

出M51.207椎

间

盘

脱

出M51.301腰

骶

椎

间

盘

变

性M51.302椎

间

盘

变

性M51.305胸

腰

椎

间

盘

变

性M51.805椎

骨

滑

脱

症M51.806腰

椎

间

退

化

性

变M51.901椎

间

盘

疾

患

NOSM51.905腰

椎

病M53.275创

伤

性

腰

骶

关

节

不

稳M53.276腰

骶

椎

体

滑

突M53.295脊

柱

不

稳

定“整体观”

明确诊断传统诊疗模式的缺憾？？*******************************************************************************************************************•

注重疼痛部位局部的评估与处理•

强调和依赖传统物理因子治疗•

着重被动型的治疗手段•

人体是一个整体

•

不可分割•

相互影响引发腰背痛的常⻅疾病*******************************************************************************************************************•

软组织损伤类疾病：急性腰

伤、腰背肌筋膜炎、小关节滑膜嵌顿、

第三腰椎横突综合征、骶髂关节功能紊乱、梨状肌综合症等•

腰椎间盘突出症•

腰椎退行性骨关节病•

腰椎管狭窄症•

腰椎滑脱症•

脊柱骨质疏松症•

其他疾病：强直性脊柱炎、腰椎结核、肿瘤等；以及内脏疾患或因

情绪、压力等心理因素所致的腰背痛****************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************梨状肌综合征•

当急性损伤、慢性劳损、风湿等引起梨状肌炎症、出血、痉挛、肥

厚及粘连时，梨状肌就构成了对邻近神经（主要是坐骨神经）和血

管等的刺激、压迫，从而导致梨状肌综合征。•

在正常情况下，梨状肌收缩对坐骨神经无妨碍；但在损伤或炎性反

应时，肌肉痉挛等刺激或压迫坐骨神经可引起臀部疼痛和坐骨神经

放射痛，称为梨状肌综合征。2017/6/8

78*******************************************************************************************************************•

反

对

一

点

论

和

均

衡

论Ø

主要矛盾在事物发展过程中处于支配地位、对事物的发展

•

又起要决学定会作统

筹用兼

顾

，

不

能

忽

视

次

要

矛

盾

的

解

决Ø

要求我们坚持重点论，办事情要抓重点、集中力量解决主

要矛盾主要⽭盾和次要⽭盾的辩证关系*******************************************************************************************************************•

主要矛盾在事物发展过程中处于支配地位、对事物的发展起着决定

作用•

次要矛盾处于从属地位，对事物的发展不起决定作用•

两者相互依赖、相互影响，在一定条件下可以相互转化–

方法论：•

坚

持

两

点

论

和

重

点

论

相

统

一•

既

要

善

于

抓

住

重

点

，

集

中

主

要

力

量

解

决

主

要

矛

盾****************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************创新意识与社会进步*******************************************************************************************************************•

辩证否定观–

辩证的否定是事物自身的否定，即自己否定自己、自己发展自己

–

辩证否定是事物发展的环节和联系的环节–

实质是“

–

方法论：弃”，是既肯定又否定、既克服又保留•

必

须

树

立

创

新

意

识

，

做

到

不

唯

上

、

不

唯

书

、

只

唯

实•

立

足

实

践

，

解

放

思

想

，

与

时

俱

进

，

不

断

实

现

理

论

和

实

践

的

创

新

与

发

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•

反

对

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否

定

理

解

为

外

力

作

用

的

结

果

，

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么

肯

定

一

切

、

要

么

否

定

一

切

的

形而

上

学

的

否

定

观辩证法的⾰命批判精神*******************************************************************************************************************•

辩证法在对现存事物的肯定的理解中同时包含对现存事物的否定的

理解：即对事物必然灭亡的理解•

辩证法对每一种既成的形式都是从不断的运动中，因而也是他的暂

时性方面去理解•

辩证法不崇拜任何东西，按其本质来说，它是批判的、革命的和创

新的•

方法论：–

密切关注变化发展中的实际，用于突破与实际不相符合的成规陈说、

用于破除落后的思想观念辩证法的⾰命批判精神*******************************************************************************************************************•

辩证法在对现存事物的肯定的理解中同时包含对现存事物的否定的

理解：即对事物必然灭亡的理解•

方法论：–

密切关注变化发展中的实际，用于突破与实际不相符合的成规陈说、

用于破除落后的思想观念–

注重研究新情况，善于提出新问题、干预寻找新思路，确立新观念*******************************************************************************************************************创新的社会作⽤*******************************************************************************************************************•

创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达不竭的动力

–

创新推动社会生产力的发展–

创新推动生产关系和社会制度的变革–

创新推动人类思维和文化的发展客观规律和主观能动性的辩证关系*******************************************************************************************************************•

原理：–

规律是客观的，不以人的意志为转移–

人可以在认识和把握规律的基础上，发挥主观能动性，根据规律发生

作用的条件和形式利用规律、改造客观世界、造福于人类•

方法论：–

要将尊重客观规律和发挥主观能动性结合起来–

既要尊重客观规律，又要充分发挥主观能动性临床思维中应注意的问题主体性和客体性的交错和相互作用环境医者患者•

内因：患者参与康复训练的主观能动性•

外因：康复治疗的环境（设备、设施、人员等）•

患者是否可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效果的关键⽭盾的内因与外因*******************************************************************************************************************•

矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素•

外因是外部条件对矛盾转化的影响•

内因是变化的前提、外因是变化的条件•

外因是通过内因起作用的•

具有足以参加一般生活自理活动和家务活动能力的患者，如果不积

极参加功能锻炼或主动完成能够完成的功能性活动，就从功能上蜕

变为生活依赖者神经瘫痪（卒中、SCI）*******************************************************************************************************************•

神经瘫痪患者进行肌力训练时，如果注意力不集中、或者有抵触情

绪，就不可能达到充分的训练量，也不能有效地产生超量恢复效应，

从而影响临床效果•

一个简单动作发生首先需要有动机，需要大脑皮质运动区的兴奋，

并有锥体系的兴奋传递，然后募集视觉、触觉和本体感觉输入以引

导精确的运动、协调肌肉的募集和姿势的控制运动的产⽣和控制*******************************************************************************************************************•

感觉、运动和动机（motivation）三个系统的参与•

反馈：前馈和后馈•

运动再学习和运动适应的过程•

高级中枢调控系统的适应性改变

–

神经细胞新生–

神经突触芽生／重新联系–

中枢神经失联系的回复•

神

经

功

能

重

组神经功能重塑理论*******************************************************************************************************************•

千万次反复进行的功能侗族欧•

形成新的功能动作控制模式•

步行—典型的模式化运动

–

受情绪影响的动作•

下

肢

负

重

能

力

减

退•

平

衡

能

力

差•

运

动

控

制

无

法

分

解•

动

机

难

以

启

动•

重

复

次

数

限

制•

安

全

性

限

制•

治

疗

师

工

作

强

度神经功能重塑的困难*******************************************************************************************************************•

患者主观动机不足•

患者情绪化对理想动作的实现影响巨大•

预计的初识动作无法实现•

训练中无法纠正异常运动模式•

无法多次标准化重复•

治疗师劳动强度过大*******************************************************************************************************************运动控制-神经功能重塑的实现************************************************************