慢性肾脏病课件

慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease，CKD)慢性肾脏病（CKD）的定义CKD（ChronicKidneyDisease）肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002定义各种慢性肾脏病（CKD）进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征称为慢性肾衰竭（CRF）。常常进展为终末期肾衰竭（ESRD）。晚期为尿毒症（uremia)慢性肾脏病的流行病学CKD的发病率在世界范围内呈上升趋势- 国外：CKD发病率为11%---16.2%- 国内：全国部分地区慢性肾脏病流行病学研究地区调查例数调查对象年龄血尿患病率白蛋白尿患病率肾功能下降患病率CKD患病率北京*13925≥18岁3.5%9.2%1.7%11.3%广州2128≥20岁6.5%6.2%1.6%10.1%浙江1011≥18岁1.4%10.4%3.0%13.5%AmJKidneyDis,2008,51:373-384.64,77947,45853,02058,97074,050110,57040,02243,52011%~14%+49%+33,86037,53441,35050,63560,90080,3004,9225,4605,9246,6707,3208,1448,95013,4004,4004,2004,0005,0006,0007,1348,1209,20845,65030,700010,00030,00020,00050,00040,000110,000100,00090,00080,00070,00060,00020012002200320042005200620072008HDPDTRANSPLANTATIONDatefromFreseniusMedicalCare(Shanghai)Co.中国接受RRT的患者发病机制—CKD进展共同机制肾小球血流动力学改变尿蛋白加重肾脏损伤RAS系统作用血压增高和脂质代谢紊乱学说肾小管间质损伤饮食中蛋白质负荷内皮功能障碍导致蛋白尿是肾事件链乃至死亡的始动环节RAAS激活危险因素：高血压、糖尿病、高血脂内皮功能紊乱微血管病变冠心病心肌梗死心力衰竭终末期大血管和心脏疾病死亡内皮功能紊乱微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病动脉粥样硬化、左室肥大左室重构KDOQI/CKD分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)慢性肾脏病危险增加≥90（有慢性肾脏病危险因素）1肾损伤GFR正常或增加≥902肾损伤GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭＜15（或透析）2002K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南公式估算eGFR，进行CKD分期临床表现肾脏基本生理功能排泄：代谢废物调节：水电解质、酸碱平衡内分泌：肾素、前列腺素、促红素、活性VitD3CRF特征1. 实质 肾小球滤过率不可逆下降2. 机制 代谢产物潴留,水电解质、酸碱紊乱、内分泌失衡3. 表现 各系统受累—临床综合征临床表现肾功能衰竭肾功能不全尿毒症无症状期25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%肾储备功能降低周围神经系统消化系统Gastrointestinaltract呼吸系统(Lung)血液系统(Blood)心血管系统(Heart)高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎水电解质和酸碱平衡失调多发性神经炎、不安腿综合症恶心，呕吐，腹泻，消化道出血毒素刺激，代谢性酸中毒肺水肿、尿毒症性肺炎、支气管炎胸膜炎、胸腔积液肾性贫血(anemia)、出血倾向白细胞异常代谢性酸中毒钠水平衡失调高钾血症中枢神经系统内分泌代谢失调骨骼肌肉肾性骨病或肾性骨营养不良-慢性肾脏病矿物质、骨代谢紊乱（CKD-MBD)代谢紊乱慢性肾脏病临床表现复杂多样疲乏、头痛、抑郁、神经肌肉兴奋性↑1,25-(OH)2VitD3↓、PTH、EPO↓、雌激素↓、睾丸酮↓糖、脂、尿酸代谢蛋白质及氨基酸代谢、糖代谢、钙磷代谢、脂代谢紊乱及继发性甲旁亢诊 断明确CKD的存在基础疾病及引起肾功能恶化的可逆因素诊断CKD分期并发症诊断：贫血，肾性骨病，心衰，酸中毒等主要与AKI鉴别–病史–B超、CT：肾脏缩小－CKD–肾病病史少于1个月，无明显贫血－AKI–贫血明显，无急性出血病史－CKD–钙、磷代谢紊乱明显，特别伴PTH升高时-CKD慢性肾脏病的危险因素其它危险因素：高血脂、高尿酸、肥胖、高凝状态、全身性感染、慢性泌尿道感染、自身免疫性疾病（红斑狼疮等）尿路梗阻、长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、止痛药等）、吸烟、过量饮酒、主要危险因素糖尿病、高血压、心血管疾病、肾脏病家族史年龄65岁以上等。慢性肾脏病筛查人群易患人群：老年、肾病家族史、肥胖-代谢综合征始动人群：高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、自身免疫性疾病，尿路梗阻(肾结石、前列腺肥大)，慢性乙型和丙型肝炎已患人群：慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性间质性肾炎,遗传性肾脏病，泌尿系统肿瘤曾患人群：有急性肾炎、急性肾衰、应用肾毒性药物史、药物中毒史慢性肾脏病患者筛查项目病史血压、身高、体重尿液检查血常规血清肌酐、血糖、血尿酸、血脂公式估算eGFR，进行CKD分期影像学检查：B超、CT等KDIGO/KDOQICKD变化的启示：治疗肾脏，保护心脏，改善预后蛋白尿是预后的重要指标：干预的重要靶点尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关降低蛋白尿可改善肾脏预后和CV预后肾脏病患者是CVD的高危人群，影响预后的因素治疗上医医未得之病中医医将得之病下医医已得之病慢性肾脏病的一体化治疗正常肾损伤GFR

eGFR<60肾功能衰竭eGFR<15高危人群筛查CKD高危因素去除高危因素筛查CKD早期诊断与治疗减缓进展降低CVD危险因素评估进展程度治疗并发症准备替代治疗替代治疗移植或透析重心前移并发症高血压心血管事件贫血营养不良BMD死亡AJKD.2002;39:S1-S266KidneyInt.2005;67:2089-2100CKD的非透析治疗一般原则延缓CKD病程的进展，防止其进行性加重防治并发症，提高生存率，降低病死率缓解CRF症状治疗原则——营养治疗--蛋白质摄入–对糖尿病或非糖尿病者GFR<30ml/min/1.73m2,予低蛋白饮食（0.8g/kg/day），同时进行适当教育。–存在CKD进展危险的患者避免高蛋白饮食（>1.3g/kg/day）--盐的摄入–推荐成人应低盐饮食，钠<90mmol(2g)/d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌。治疗原则——营养治疗•高热量 30-35Kcal/(kg.d)， 来源于糖，淀粉，蛋白质，脂肪 1克糖=4卡热，1克脂肪=9卡热(<30%)，1克蛋白=4卡热低蛋白+a－酮酸蛋白质摄入，动物蛋白:植物蛋白1:1，蛋白摄入0.4-0.6g/(kg.d)患者，给予a－酮酸0.1-0.2g/(kg.d)--生活方式–鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次30分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟。--附加饮食忠告–推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入。CKD干预措施-药物/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.phpRaiseGFRNonesofarSlowingProgressionLowerBPgoal,ACEI,ARBPreventingandTreatingComplicationsESA,phosphatebinders,vitaminDanalogues,calcimimetics（钙敏感受体促进剂）ReducingCVDRiskLowerBPgoal,ACEI,ARB,statins(subgroupanalyses)ReducingInfectionRiskImmunizationsImprovingPatientSafetyAccuratedrugdosing;avoidingNSAID,contrasttoxicity,phosphatebowelpreps2009KDIGO伦敦研讨会：IsCKDtreatable?CKD的治疗干预CKD血压目标值及药物选择CKD无蛋白尿血压维持在≤140/90mmHg。(1B)CKD伴蛋白尿，血压维持在≤130/80mmHg。建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30–300mg/24h者。ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在>300mg/24h者。如何安全使用ACEI/ARBACEI/ARB副作用肾功能减退高钾血症低血压如何使用–避免在怀疑有双肾动脉狭窄病人使用–在GFR<45ml/min/1.73m2低剂量开始并–开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾–在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大手术前时要暂时使用–GFR<30ml/min/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保护其他降压药–钙离子阻滞剂（CCB）–α受体拮抗剂–β受体拮抗剂药物联合治疗–ACEI+CCB–ARB+CCB–ACEI+CCB+α受体拮抗剂+β受体拮抗–ARB+CCB+α受体拮抗剂+β受体拮抗剂治疗原则——药物改善贫血–药物：促红细胞生成素（EPO)、 铁剂、叶酸、B族维生素–Hb(Hct)的目标范围：Hb110～120g/L(Hct33%～36%)–目标铁代谢水平：为达到并保持上述目标Hb或Hct,患者必须服用铁剂以保持TSAT大于20%,且血清铁蛋白大于100μg/LNKFK/DOQI肾性贫血的诊治指南治疗原则——药物纠正代谢紊乱--酸中毒碳酸氢盐浓度<22mmol/l口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌。--高钾血症10%葡萄糖酸钙静点，葡萄糖＋胰岛素静点，5%碳酸氢钠静点，血钾>6.5mmol/L透析治疗--高尿酸血症没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展--高脂血症：降低血胆固醇延缓肾功能的丧失，指南提出对2~4期CKD患者应考虑使用他汀（Ⅱa/B）治疗原则——药物CKD-MBD治疗--降低血磷：低磷饮食，每日不要超过600-800mg;使用磷结合剂，含钙或不含钙磷结合剂--调整血钙目标值CKD3、4期的病人应维持血钙在正常范围;5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl（2.1-2.37mmol/L）--1,25(OH)2VitD3:− KDIGO指南指出：所有CKD患者均应检测血25(OH)D，若血25(OH)D<30ng/ml的患者应予维生素D2或D3治疗−维持恰当的iPTH水平--甲状旁腺切除术：指征：严重骨病、高钙性甲旁亢骨病和广泛性骨外钙化慢性肾脏病钙、磷代谢目标NKFK/DOQI骨代谢及其疾病的临床实践指南控制感染：注意抗生素剂量解除尿路梗阻改善肾有效血容量不足避免应用肾毒性药物根据GFR计算药物剂量治疗原则——药物ESRD患者的治疗计划移 植肾脏替代治疗血透-在中心腹膜透析肾脏替代治疗适应症明确指征：–低蛋白饮食不能缓解尿毒症症状–难以纠正的高钾血症–难以控制的进行性酸中毒–保守治疗难以控制的水钠潴留，心衰、肺水肿–尿毒症心包炎–尿毒症脑病和进行性神经病变上述症状经