市妇幼保健院质量与安全管理目标监管考核指标

类别,序号,质量与安全管理目标,目标值,监管部门,考核频次,指标来源

护理部分（32个）,1,优质护理服务覆盖率,100%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》3.29.8.2

,2,出院患者随访率,80%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,3,术后、产后随访率,100%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,4,护理人员对优质服务的知晓率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,5,绩效考核方案知晓率,80%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,6,住院患者对护理工作满意度,98%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,7,产前检查孕妇促进自然分娩知识的知晓率,≥90%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,8,院内纯母乳喂养率,≥80%,护理部,月,3.13.1.1A

,9,分娩后早开奶、早接触比例,≥90%,护理部,月,3.13.2.28

,10,24小时母婴同室比例,≥90%,护理部,月,3.13.2.28

,11,急救物品完好率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,12,护理文件书写质量,≥95%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,13,危重患者护理质量,≥95%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,14,安全用血护理制度,≥95%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,15,围手术期护理质量,≥95%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,16,会阴侧切率,≥30%,护理部,月,"3.11.5.2C

3.11.4.2C"

,17,急诊就诊者分诊准确率,≥90%,护理部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,18,患者腕带使用率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,19,正确执行核对程序比率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,20,高危患者风险评估率,≥90%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,21,护理人员对护理不良事件报告制度知晓率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,22,高警示药物全院统一“警示标识”符合率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,23,护理核心制度培训率、知晓率,100%,护理部,年,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,24,新护士规范培训率、合格率,100%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,25,护理应急预案演练率、知晓率,100%,护理部,季度,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,26,护士“三基”培训率、合格率,100%,护理部,季度,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,27,护士急救知识培训率、合格率,100%,护理部,季度,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,28,助产人员接受培训率、合格率,100%,护理部,年,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,29,护理管理人员培训率,100%,护理部,年,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,30,每年护士参加院外培训学习率,≥15%,护理部,年,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

,31,母乳喂养知识、技能培训率、合格率,100%,护理部,年,3.13.2.1A

,32,特殊情况母亲提供母乳喂养咨询服务比例,≥95%,护理部,月,《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》

医疗部分（30个）,1,入院三日确诊率,≥90%,医务科,月,自拟

,2,住院危重症抢救成功率,≥90%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,3,临床路径开展专业数,100%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,4,临床路径开展病种数,≥50%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,5,符合临床路径标准的患者入组完成率,≥70%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,6,符合临床路径标准的患者数入组率,≥50%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,7,院内急会诊到位时间,≤10分钟,医务科,月,医院核心制度《会诊制度》

,8,开展成分输血比例,≥98%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,9,平均住院日,≤10天,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,10,危急值报告登记处理及时率,100%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,11,甲级病历率,≥90%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,12,出院7天病案归档率,100%,医务科,月,业务监测要求

,13,出院3天病案归档率,≥90%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,14,病案首页各项信息的正确性,≥90%,医务科,月,国家卫健委2016版《住院病案首页数据质量管理与控制指标》

,15,病案首页主要诊断正确率,100%,医务科,月,国家卫健委2016版《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,16,手术离体组织送检率,100%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,17,手术记录和病程记录及时完整合格率,100%,医务科,月,国家卫健委2016版《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,18,手术部位标示正确率,100%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,19,手术前后诊断符合率,≥95%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,20,择期手术患者术前平均住院日,≤3天,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,21,非计划再次手术发生率,≤0.15,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,22,入出院诊断符合率,≥95%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,23,临床主要诊断、病理诊断符合率,≥60%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,24,CT检查阳性率,≥60%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,25,MRI检查阳性率,≥60%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,26,麻醉死亡率,≤0.2%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

,27,抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率,≥30%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,28,限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,≥50%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,29,特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率.,≥80%,医务科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,30,I类切口(清洁切口)甲级愈合率,≥97%,医务科,月,《河南省十大指标目标管理与绩效考核细则》

感染部分（12个）,1,医院感染现患（例次）率,≤10%,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,2,医务人员洗手正确性,≥95%,院感科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,3,医院感染发病（例次）率,≤10%,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,4,医院感染病例漏报率,≤20%,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,5,医务人员手卫生依从率,≥70%,院感科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,6,安全注射知晓率,≥95%,院感科,月,"《阻断院感注射传播,让注射更安全(2015-2018年)》专项工作指导方案"

,7,多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格率,100%,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,8,血管内导管相关血流感染发病率,≤4.72‰,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,9,导尿管相关泌尿系统感染发病率,≤3.95‰,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,10,呼吸机相关肺炎感染发病率（重症医学科）,≤3.29‰,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

,11,Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率,≤30%,院感科,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,12,Ⅰ类切口手术部位感染率,≤1.5%,院感科,月,《医院感染管理质量控制指标》2015版

药事部分（9个）,1,门诊处方合格率,≥95%,药学部,月,《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发〔2008〕27号）

,2,门诊处方抗菌药物使用率,＜20%,药学部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,3,住院患者抗菌药物使用强度,＜40DDD,药学部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,4,住院患者抗菌药物使用率,≥30%,药学部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,5,药品总收入占科室总收入比例,≤30%,药学部,月,《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发（2017）37号）

,6,基本药物采购品种数占比,≥35%,药学部,月,《关于印发加强河南省医疗机构药事管理促进合理用药实施意见的通知》（豫卫药政〔2020〕5号）

,7,急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率,≤45％,药学部,季度,国卫办医函【2020】654号《药事管理专业和护理转业医疗质量控制指标（2020年版）》

,8,医院抗菌药物品种,≤40,药学部,季度,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》

,9,基本药物收入占药品总收入比,≥30%,药学部,月,《关于完善国家基本药物制度的实施意见》（豫卫药政（2019）1号）

综合部分（5个）,1,出院患者对医疗服务的满意度,≥90%,监察室,月,三级医院绩效考核指标≥90为满分

,2,门诊患者对医疗服务的满意度,≥90%,监察室,月,三级医院绩效考核指标≥90为满分

,3,门诊预约率,≥50%,门诊部,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,4,医疗不良事件报告件数,≥10件数/100/床/年,质控办,月,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

,5,消防安全知识教育,100%,保卫科,年,《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》

保健部分（23个）,1,早孕建册率,≥85%,保健部,季度,《国家母婴安全行动计划和健康儿童行动计划目标值》《妇女儿童发展规划2011-2020目标值》专项文件

,2,孕产妇系统管理率,≥85%,保健部,季度,《国家母婴安全行动计划和健康儿童行动计划目标值》《妇女儿童发展规划2011-2020目标值》专项文件

,3,产后访视率,≥90%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2023目标值》、专项文件

,4,孕产妇死亡率,≤14.5/10万,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2023目标值》、专项文件

,4,婴儿死亡率,≤6.6‰,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2023目标值》、专项文件

,5,5岁以下儿童死亡率,≤8‰,保健部,季度,《国家母婴安全行动计划和健康儿童行动计划目标值》《妇女儿童发展规划2011-2024目标值》专项文件

,6,7岁以下儿童健康管理率,≥80%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2025目标值》、专项文件

,7,3岁以下儿童系统管理人数,≥80%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2026目标值》、专项文件

,8,新生儿访视率,≥85%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,9,婚前医学检查率,≥65%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,10,产妇孕产期贫血率,控制,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,11,产妇孕产期中重度贫血率,,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,12,5岁以下儿童生长迟缓率,≤7%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,13,5岁以下儿童低体重率,≤5%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,14,5岁以下儿童贫血患病率,≤12%,保健部,季度,《妇女儿童发展规划2011-2033目标值》、专项文件

,15,本院产前检查孕妇促进自然分娩知识知晓率,≥90%,保健部,季度,《国家母婴安全行动计划和健康儿童行动计划目标值》《妇女儿童发展规划2011-2034目标值》、专项文件

,16,本机构母子健