泌尿外科. 微创手术新进展

微创泌尿外科新进展1.利用自然腔道进行的微创泌尿外科手术2.利用人工腔道进行的微创泌尿外科手术3.其它的微创泌尿外科手术利用自然腔道进行的微创泌尿外科手术经尿道对膀胱、前列腺和尿道疾患进行诊断和治疗的技术机械性因素尿道狭窄各部位肿瘤纤维化膀 胱膀胱颈其他输尿管口膨出尿道结石前列腺增生经尿道前列腺手术水上作业？尿下作业？烧焦味？烤鱼？治疗方式••前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，部分患者最终需要手术或微创治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。开放性手术治疗（目前国内已较少采用）双极技术（TUVP、TURP）；目前是我国治疗BPH主要手术方式。3.激光治疗。目前激光治疗BPH在我国逐渐推广；在欧美国家则成为治疗BPH主要手术手段。激光治疗术中出血少、并发症少、恢复快。•经尿道前列腺切除术TURP2.经尿道前列腺等离子电切术通过一个双极的电回路，产生一种射频能量，将电切组织周围的导电介质转化为等离子体，将组织气化达到治疗的效果。经尿道前列腺等离子电切术（剜除术）3.经尿道激光前列腺切除术激光的基本结构——激光工作介质•••早期的激光使用气体作为活性介质:氮气（N)、二氧化碳(CO2)、氦（He）和氖(Ne)。很快液体成为另一种介质，例如“染料激光”,指激光介质为一种有机染料，染料激光器的优势是通过配料调节能够产生更广波长范围的光。1964年最早的固态激光器Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石)开始作为激光介质。1962年半导体激光成功激发，并在1970年实现室温下连续发射。激光分类：连续激光及脉冲激光•连续激光是指激光泵浦源持续提供能量脉冲激光是指采用脉冲光源或电源来泵浦激光3

治疗BPH常用激光钬激光绿激光铥激光3.1KTP和LBO激光（绿激光）•绿激光学名ＫＴＰ激光或倍频激光，是波长５３２

ｎｍ的绿颜色激光。它是通过Ｎｄ

ＹＡＧ激光经倍频后而得到的。该激光的特点是组织穿透浅，只有０．８ｍｍ；被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，因此称其为“选择性光”，意即被组织选择性吸收，被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。由美国梅奥医首创于１９９８年，２００２年位于美国硅谷的Ｌａｓｅｒｓｃｏｐｅ公司推出输出功率８０Ｗ、峰值功率２８０

Ｗ的绿激光产品，并将其应用于泌尿外科、妇科、血管外科等领域。•由于绿激光选择性吸收的特点使其具有最佳的止血效果，在将腺体组织汽化的同时，将血管凝住，几乎无出血，使得视野清晰；无液体吸收问题；其穿透深度浅，无碳化，使得术后水肿少，基本无需冲洗；插管时间大大短于ＴＵＲＰ；对于前列腺大小、形状几乎没有限制。国内外均有３００ｇ以上的腺体以及年龄超过９０岁高龄、高危病人接受绿激光ＰＶＰ手术，均较安全，很少有并发症。目前美国有４００多名泌尿科医师采用绿激光对病人进行前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等方面的治疗，治疗病人已超过２３０００多例。该方法被认为是一种安全、疗效好、操作简单、并发症极少、病人非常满意的微创治疗方法。绿激光的特点：基本不出血：绿激光对红色有光选作用。治疗时，绿激光会首先封闭增生的前列腺组织中的血管，这样治疗过程中基本不出血。术后个别病人会有微量渗血，一般情况下不需治疗，出血就能自止。治疗过程中和治疗后都不需输血。适应证广：绿激光可用于治疗各种前列腺增生。绿激光治疗不需全身麻醉，无任何治疗风险，年龄大小不受限制，患有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性病，只要病情相对稳定都可以进行治疗。即使是心脏安装起搏器，或前列腺比较大，用绿激光同样可以治疗。我们的体会效果明显：绿激光治疗后，立即可以恢复正常尿流，而且治疗后20年内一般不会再发生尿流不畅的情况。无副作用：绿激光治疗不伤及周围组织和器官，而且不出血，治疗过程中冲洗液的使用量少，又不需全身麻醉，不伤患者元气，无副作用。恢复快：如病人健康状况良好，无其它慢性疾病，一般情况下，完成常规检查后就可治疗，治疗当天就可下床活动，2-3天就可出院。绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单，病人痛苦少、康复快，是高龄、高危前列腺增生患者较为理想的微创手术治疗方法。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为２１００ｎｍ，在水中有很高的吸收系数。由于人体组织含有大量水分，当钬激光与组织接触后能量立即就被表层组织吸收，因此使得钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，钬激光治疗前列腺增生是把钬激光的能量由软光纤经过尿道进入治疗部位，利用激光纤维切开整个前列腺腺体，将增生组织从包膜完整地剜除，使之整块脱入膀胱，再用腔内组织粉碎机将切下的组织由大化小，最后从尿道将组织吸出体外，3.2

不同医用激光的特点——钬激光由钬钇铝石榴石晶体脉冲发射一束2100nm光束，产生热及压力效应。在这个波长，水大量吸收光能。激光头端产生汽泡，迅速膨胀,产生破坏力，可用于碎石。对前列腺吸收深度只有0.4mm,为汽化提供足够高的能量密度热扩散可使深度2mm内小血管凝固，在处理小的输尿管肿瘤时更安全在前列腺组织切除术中止血满意无碳化，但易导致前列腺包膜撕裂，因此用于剜除术更好。HoLEP(钬激光前列腺剜除术)是今时钬激光BPO手术的主要应用领域钬激光的特点我们的体会•一般无需输血，手术效果立竿见影，钬激光可通过纤细的电极经过前列腺切除镜的管腔，发射更强大的激光束，在切除前列腺时能更好地凝固微小血管，整个切割过程出血比其他技术均少，甚至仅几毫升至十几毫升，视野更清晰，并发症少，钬激光束对外周组织的损伤极小，仅0.2毫米，大大减少了对前列腺后方深部阴茎勃起神经、重要血管的损伤机会，患者术后出现尿频、尿急、阳萎、逆行射精等机会更少，激光的凝固能力封闭了静脉通道，防止了灌洗液的吸收，因此没有发生明显低钠血症或ＴＵＲ综合征，是一种很有发展前途的新技术。•3.3

不同医用激光的特点——铥激光–

微拉激光是第二代铥激光，具有

120

W

的高功率。–

波长

1.9

µm，和水的吸收高峰（1.95 µm）一致，能量几乎完全被水吸收。因此对组织汽化、切割效率更高，止血更好。•铥激光位于软组织与水吸收峰，可使周边组织损伤降到最低。与钬激光相比,铥激光为连续激光，可控性更好，水吸收良好，组织热损伤深度仅0.2mm，但在膀胱冲洗液中能量有吸收损耗，所以操作过程中很关键的一点是保持光纤最大限度地减少与水的接触，即需要把光纤插入组织中才能发挥其最大作用。•铥激光的特点我们的体会•••主要优势：①铥激光剜除前列腺组织，剜除彻底，手术全过程止血效果好、出血少，缩短手术时间；

②剜除腺体处理：电刀切除组织，速度比单纯微拉激光汽化更快，同时比使用组织粉碎器成本低，降低损伤膀胱风险。使用同型号电切镜及激光镜（均为STORZ)，在手术操作中二者更换时不用换镜鞘，缩短手术时间。应用这种激光设计手术方法时，要特别注意能量水吸收问题，从而大大提高手术切除速度，应用这种激光，切除前列腺组织的速度可以到达2—3g/min。另外对于巨大前列腺患者(>

80ml)使用经尿道铥激光前列腺剥橘式切除术（TmLRP-TT）同样是安全有效的。3.4 不同医用激光的特点——半导体二极管激光••使用发光二极管谐振器产生激光，尺寸更小,效率更高,比大多数现有激光实惠。波长可通过添加各种元素(如铝、铟)调节，常见有940nm,980nm,1318nm和1470nm波长。二极管激光器（4mm）组织坏死和穿透深度明显高于绿激光（1-2mm），有更高的术后并发症如尿路刺激症状和附睾炎有报道980

nm半导体二极管激光为水和血红蛋白双吸收，在前列腺汽化时相比120w的LBO激光有更好的止血效果，但热损伤厚度4mm。二极管激光可以匹配大多数光敏剂药物(630-760nm)，通过光动力疗法(PDT)用于浅表膀胱移行细胞癌的诊断和治疗非常有前景。PDT机制通过药物被灌注到膀胱之后被适当波长的光激活，原位生成有毒物质(也称为“光敏剂”)。3.5

不同医用激光的特点----双子星激光“双子星”激光系统是一种创新的外科能量平台，采用的是世界首创的双波长激光，即由波长为2100nm的脉冲式钬激光（Ho：YAG）和1064nm的连续式钕激光（Nd：YAG）组合而成。钬激光作为精准的激光切割刀，通过调节不同的能量输出，可以治疗泌尿系统各种结石以及泌尿系统各类软组织疾病；Nd：YAG激光作为激光凝血器，通过灵活设置Nd:YAG激光的发射模式，可适应不同部位血管出血的止血需求。“双子星”激光系统还采用了世界首创智能合并激光管技术-4根激光管，可有效预防手术过程中出现单根激光管不能工作而导致手术中止的状况。科医人“双子星”激光系统还拥有业界最稳定的激光能量输出系统，同等功率下，激光输出频率业界最高，不管是用于碎石还是治疗各类软组织疾病，都可以大大缩短手术时间。3.6

不同激光的对比作用原理作用方式汽化速度止血效果切除程度绿激光（532um）通过前列腺组织血红蛋白吸收产生热量达到汽化组织汽化快（0.4-0.7g/min)好彻底钬激光（2.1um）主要通过前列腺组织细胞水吸收产生热量切割组织切割--一般较彻底铥激光（2um）激光通过前列腺组织细胞中水吸收组织产生热量汽化、切割汽化、切割快（大于1.5g/min）好彻底4.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURB）：具有损伤小、恢复快等优点。适用于表浅性、低级别的膀胱肿瘤。术中应注意膀胱过度充盈，以免膀胱壁过薄造成穿孔。5.经尿道输尿管镜检查与治疗：可对上尿路疾病进行诊断和治疗。硬性输尿管镜放入比较容易，方向性较强，操作空大，便于操作。半硬性输尿管镜的前端是硬的，但接目镜的部分可以弯曲，更便于操作。输尿管软镜弥补了硬性输尿管镜观察不全的缺点，不仅可插入输尿管，还可插入肾盂、肾盏，但使用寿命短，限制了广泛应用。经输尿管结石肿 狭瘤 窄泌尿系结石微创治疗进展泌尿系结石泌尿外科常见病之一，在住院病人中占首位5％-10％的人在其一生中至少发生1次尿路结石。治疗后复发率接近50%。现约90%患者采用微创手术。背景泌尿系结石泌尿系结石的主要治疗方法排石疗法：肾结石直径0.5-1.0cm,以0.6为适宜溶石疗法：较小的尿酸和胱氨酸结石无创微创开放手术（传统）体外冲击波碎石术（ESWL）经皮肾镜碎石术

（PCNL）输尿管镜下钬激光碎石术有创泌尿系结石背景传统开放手术泌尿系结石体外碎石ESWL经皮肾镜PCNL输尿管镜URSL微创治疗方式泌尿系结石适应症肾结石直径<2cm面积<500mm2肾及输尿管结石体外冲击波碎石泌尿系结石体外碎石中心体外冲击波碎石泌尿系结石适应症>2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石经皮肾镜取石术泌尿系结石经皮肾镜取石术泌尿系结石经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术PCNL--优点1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5. 疗效确切、术后恢复快。泌尿系结石生率约在0.25%〜～1%[1]。经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术PCNL--缺点需要全麻，风险性高，有一定的并发症：1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发•2.出血

８３％术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%〜～3％［2］

，其中0.71—3%，严重者危及生命或肾切除。3.肾盂穿孔

一般认为肾盂穿孔的发生率<2%4.肾脏损伤等泌尿系结石输尿管硬镜光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜电子输尿管软镜镜(8.7F) 数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾盂碎石创伤小

效果好输尿管镜碎石术泌尿系结石适应症理论上,输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，包括体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石输尿管硬镜泌尿系结石１．操作方便２．避免开刀痛苦３．损伤小，恢复快４．住院时间短，用药少输尿管硬镜--优点输尿管硬镜泌尿系结石输尿管硬镜输尿管硬镜--缺点前端无法弯曲，操作有局限性无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断有输尿管损伤,如穿孔,撕脱等可能泌尿系结石光学纤维输尿管软镜电子输尿管软镜输尿管软镜输尿管软镜泌尿系结石电子输尿管软镜泌尿系结石电子输尿管软镜特点:先端内置的CCD带来了清晰的图像，提供了无摩尔纹且具有高度色彩还原性的明亮图像，且无需再连接摄像头。兼容窄带成像技术(NBI)。具备“插入部旋转功能”，操作者能直接旋转插入部，提高操作性。除了主动弯曲性能(向上180°/向下275°)，还带有顺应肾脏解剖结构的被动弯曲性能。泌尿系结石电子输尿管软镜泌尿系结石诊断 Diagnosis–

异常影像学结果–

梗阻–

原发性血尿–

明确阳性细胞学检查、培养结果的来源–

输尿管损伤治疗 Treatment–内镜下碎石– 约占目前95%病例–逆行肾盂内切开–输尿管狭窄切开–肾盏引流–肾盏憩室–尿路上皮细胞癌–良性肿瘤和出血性病变–取出留置支架电子输尿管软镜泌尿系结石输尿管软镜作为泌尿微创腔镜技术的重要部分，在泌尿外科疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。输尿管软镜在某种意义上说是输尿管硬镜的延续，补偿了输尿管硬镜不能到达部位的诊疗，必将是未来治疗泌尿系结石的方向。电子输尿管软镜泌尿系结石5

输尿管软镜的维护体会•输尿管软镜属精密贵重设备，设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的前提[3]，护士必须掌握输尿管软镜的使用和保养，做到心中有数、专人维护和保养。淤术中应该确定光纤头端与镜端保持至少2mm

距离。于应尽量使镜体保持伸直状态，不要过度的扭动镜体。盂光纤远端的指示光应该始终打开，使得光纤远端能够被操作者看见，没有看见光纤时脚不要放在脚踏上同时按键调在待机状态，避免不慎触及脚踏损坏软镜。榆纽结或压缩镜体应该避免，输尿管软镜应该储存在特制的储镜盒内，小心的拿镜，以防掉落损坏。虞术前和术后都要进行都应该进行常规的测漏和测转向器。愚输尿管软镜的消毒应按生产者的指定方法。舆一旦输尿管镜发现问题应该及时修理，不要继续使用。余尽量每一条输尿管软镜都要建立一个使用档案，设备科定期维护。展

望随着图象处理技术，CCD小型化、高精度安装技术、显微技术等的发展，趋于小型化器械、高质量图象，将来微型胶囊内窥镜将不是梦想胶囊内窥镜可自行行走，完成治疗微型胶囊内窥镜腔镜篇泌尿男生殖系脏器与腹膜的关系肾

肾上腺

输尿管上段——腹膜后脏器膀胱——腹膜间位脏器前列腺

精囊

输尿管下段——盆腔腹膜外脏器腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：1.泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。2.泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。3.泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。4.手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：1.经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。2.腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。两种途径的优点经腹腹膜后1. 工作空间大，视野较清晰；1.2.3.4.5.6.直接进入手术区域；不/少受既往腹腔疾病手术的影响；肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；可防止腹腔内细菌、尿液污染；术后积液不易扩散至腹腔；更易鉴别肾动脉；2. 解剖标志明确、熟悉；3. 工作通道间距较大，相互干扰少；两种途径的缺点经腹腹膜后对肠道干扰大；内脏损伤机会大；既往有腹部炎症或手术者受限；工作空间狭小；解剖标志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影响视野；工作通道间距近，常相互干扰；一旦腹膜漏气，常需转换手术方式；使用氩气刀时可能强气流导致气胸。评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂腹腔镜路径：腹腔和腹膜后经腹腔腹膜后淋巴结清扫术，膀胱颈悬吊术 ，盆腔淋巴结活检术，隐睾探查与治疗 ，精索静脉高位结扎术，前列腺癌根治术，全膀胱切除新膀胱术经腹膜后肾上腺切除术（已成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法），肾盂成型术，肾囊肿去顶术，肾癌根治术/肾部分切除术，肾盂输尿管癌肾输尿管全长切除术，输尿管切开取石术，肾蒂淋巴管结扎术现状与趋势我国泌尿外科腹腔镜手术已达到世界先进水平，但发展不够平衡，广东、湖北、走在前沿。已基本覆盖所有泌尿外科手术领域，手术适应症与开放性手术相近某些手术将取代开放性手术成为金标准。将成为泌尿外科医生必须掌握的基本技术，规范腹腔镜技术的培训是当务之急后腹腔镜由于泌尿外科脏器主要位于腹膜外，因此，腹腔镜手术难度比普外及妇产科更加的复杂。也决定了手术入路有经腹入路及腹膜外入路两种。泌尿外科腹腔镜手术入路的重要性腹腔镜手术与开放性手术的重要差别就在于手术入路腹腔镜手术入路直接影响手术操作泌尿男生殖系手术入路的基本步骤相似腹腔镜手术大部分严重并发症由于手术入路不当引起泌尿男生殖系手术的常用体位及入路侧卧位经腹入路侧卧位经腹膜后入路仰卧位经腹入路仰卧位经腹膜前入路其它

斜卧位

改良截石位

等等侧卧位经腹入路患者体位及手术者位置经腹入路套管位置穿刺法置入第一套管切开皮肤1.5cm两把皮钳在切口的两侧将腹壁提起，气腹针从切口小心逐层插入腹腔，注水试验——用10cc注射器回抽无血液或其它液体，从气腹针注入生理盐水，如能顺利注入而不能回抽生理盐水。连接气腹机，注入CO2，观察腹压及气流阻力，腹压设定为15mmHg。穿入第一个套管时，要掌握好力度，并且用持针的食指抵住腹壁，防止用力过猛。穿入腹腔时有突破感及弹簧刀的回缩声。马上进入腹腔镜观察切开法置入第一套管在第一个套管位置作1.5—2cm小切口，用血管钳逐层分离肌层到腹膜外，直视下避开肠管后提起并切开腹膜，套管弹簧刀设在off位置，经切口置入缝闭腹膜与套管之间的间隙，防止皮下气肿。调整套管深浅后皮肤缝针固定。腹腔镜下穿入其余套管显露右侧腹膜后间隙显露左侧腹膜后间隙侧卧位经腹膜后入路体位及套管位置第一套管置入方法腹膜后间隙的形成腹膜后入路患者体位及医生位置腹膜后入路套管位置腹膜后间隙形成方法气囊扩张法手指分离法腹腔镜分离法气囊扩张法腹膜后间隙

手指扩张腹膜后间隙腹腔镜分离腹膜后间隙注气扩张腹膜后间隙腹腔镜下分离腹膜后间隙经腹入路与经腹膜后入路比较经腹入路腹膜后入路操作空间大小套管位置选择多少解剖标记清楚不清楚腹腔干扰较大较小经腹入路与经腹膜后入路的选择原则两种入路都应该掌握，根据病人及病变情况选择入路病变位置靠前、后面有重要结构阻挡者选经腹入路，反之选择经腹膜后入路病变体积较大，操作复杂，需多套管手术者选经腹入路。经腹入路与经腹膜后入路的选择原则曾经行腹部手术者选腹膜后入路，曾经行后腹腔手术者选经腹入路。术后可能有尿外渗者，多选腹膜后入路。需兼顾双侧病变或上下腹病变者，多选经腹入路。盆腔手术患者体位及医生位置经腹入路盆腔手术套管位置第一套管置入方法显露盆腔脏器经腹膜外入路盆腔手术套管位置第一套管置入方法膀胱前间隙的形成套管位置膀胱前间隙入路气囊扩张腹膜前间隙腹膜前间隙腹腔镜手术入路的基本规则以主要手术部位为圆心，扇形排列套管位置；套管位置不能距离手术野太近或太远，以操作器械的中点作支点较为理想；各套管之间的距离最好大于3cm,操作器械之间的夹角：切除手术15—25度，重建手术25—45度；器械与操作平面夹角小于55度。手术床尽量降低，使手术者前臂直角弯曲时，手正好触及病人身体表面。泌尿外科腹腔镜常见并发症总并发症发生率

4~6/1000,

主要是盲穿气腹针及第一套管引起。死亡率3/100,000。血管损伤0.1~0.2/1000,

常见腹主动脉、下腔静脉，腹壁下血管，腹壁浅血管及旋髂浅血管。肠道损伤0.4~0.6/1000.其它并发症有实质性脏器损伤、腹膜后入路时损伤腹膜、胸膜损伤、皮下气肿、纵隔气肿等等。并发症防治措施（术前）了解患者体质及病史，肥胖者穿刺较困难，消瘦者腹壁距离血管更近。有腹部正中切口手术史者，有25%在脐部有明显粘连，而左上腹部少有粘连。术前应作肠道准备，停留胃管，导尿管。正确选择穿刺位置，避开血管、重要脏器及肿大的病变组织。脐部位于髂血管分叉稍上方，肥胖者位置较低，通过透光试验避开腹壁血管，腹壁下血管沿闭锁的脐动脉走行。并发症防治措施（术中）穿刺前检查Veress针及套管弹簧是否正常，穿刺时，有2次弹响声及突破感。连接气腹机前，先行注水试验（Palmer

test)确认气腹针位置开始气腹时作腹压流率测试（Pressure

flowtest)，即腹<10mmHg、气流无阻力第一套管穿刺时，先切开皮肤及腱膜、腹压在15mmhg以上。套管穿入后马上进镜观察并发症防治措施（术后）术后应仔细检查，及时发现可能的血管或脏器损伤，忽略性并发症可能带来严重后果。降低腹内压至5mmHg后观察，有助于发现静脉性出血。Veress针引起的肠管损伤可不作修补，大部分损伤可在腹腔镜下修补，大血管损伤，应及时中转开放止血。并发症防治措施——可选用的方法切开法置入第一套管可减少穿刺并发症，但有腹腔手术史者也可发生肠管损伤（0.6/1000)。可视套管可能减少穿刺并发症。扩张套管有安全、无穿刺孔疝、不需缝合、手术时间短等优点，但套管较贵。穿刺部位可能有粘连时，可经左上腹置入针状腹腔镜，了解粘连情况。泌尿科常见腹腔镜手术介绍腹膜后入路肾上腺切除术经腹入路肾切除术隐睾下降固定术巨输尿管成形膀胱吻合术前列腺癌根治术根治性膀胱全切除原位回肠新膀胱术3D已经进入了日常生活腹腔镜手术进入3D时代：一个是经自然腔道的内镜手术(natural

orificetransluminal

endoscopic

surgery,