气管异物的麻醉

小儿气管异物的麻醉1

气管异物是小儿致死的常见原因之一。全身麻醉下使用硬性支气管镜进行气道检查及异物取出术是安全有效的诊疗方法。概述2

但气管异物患儿因异物对气道的阻塞和刺激，常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积，加之手术操作与麻醉通气共用一气道，因此气管异物取出术麻醉有较高的风险性。

概述3气管、支气管异物

(ForeignbodiesintheTracheaandBronchi)气管支气管异物是耳鼻喉科常见急诊。多发生于5岁以下的儿童。3岁以下占60-70%

常因得不到及时恰当的处理而导致严重后果。4异物分类：内源性：

呼吸道干痂、假膜、干酪样坏死物等阻塞。外源性：经口外吸入，临床多见。植物性、动物性、金属、其它。56异物分类：7病因

1.小儿牙齿发育不完善。喉防御反射不健全，咀嚼不烂。病因82.进食时哭闹93.玩耍或工作学习时口内含物，于谈笑、啼哭或跌倒时不慎吸入。104.全麻或昏迷病人，处理不当。11病理1、异物性质：某些植物性异物如花生、豆类等含游离脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症，如粘膜充血、肿胀，全身发热等，临床上有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻。122、异物大小、形状及停留时间：（1）不完全性阻塞：远端肺叶出现肺气肿（2）完全性阻塞：阻塞性肺不张。病程较长时可并发支气管肺炎和肺脓肿。13临床表现声门下异物：1

异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛，出现憋气、面色青紫。2

较小光滑的异物如西瓜子，常随呼吸气流上下活动，引起阵发性咳嗽，冲向声门时产生拍击声，咳嗽和呼吸末期可闻及，听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，局部可有撞击感。3异物阻塞部分气管腔，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音。14声门下异物15声门区异物声门区异物已取出16支气管异物：1早期与气管异物相似。异物停留于支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。2

植物性异物引起支气管粘膜炎症，可引起咳嗽

、痰多、喘鸣及发热等全身症状。3

双测支气管异物可有呼吸困难。4听诊：肺气肿、肺不张表现为病侧呼吸音减低或消失；肺炎可闻及湿罗音。临床表现17主支气管异物－塑料物18主支气管异物－图钉19左下叶支气管异物－鸡肉201

异物阻塞气道影响通气，由于缺氧使肺循环阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，出现呼吸困难加重、烦躁不安、面色苍白或紫绀、心率加快、肝增大等。2

阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。3

感染可引起肺炎或肺脓肿。并发症21诊断1、病史：异物吸入史是重要依据，应详询病史，结合临床表现和X线检查，诊断多不难。少数病例异物史不明确。若有突然发生又久治不愈的咳喘，伴或不伴发热、憋气，或反复发生支气管肺炎，尤其是儿童应考虑异物可能。2、体格检查：全身检查应注意有无呼吸困难及心衰。胸部听触诊可有拍击声。肺部听诊可闻及喘鸣声。以及肺炎、肺不张、肺气肿的体征。223、X线检查：金属等不透光异物，胸透或拍片可确定其位置、大小、形状。可透光异物不能显示，若出现以下间接征象对于推断不透光异物有无及位置有重要参考意义：

23

（1）纵隔摆动：异物引起一侧支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力失衡，使纵隔向两侧摆动。（2）肺气肿（3）肺不张（4）肺部感染244、支气管镜检查：是气管、支气管异物确定诊断的最可靠方法。25治疗

呼吸道异物有危及生命的可能，取出异物是唯一的治疗方法。应及时诊断、尽早取出。如有呼吸困难，应立即手术；伴有高热、心衰应给予适当处理，必要时在心电监护下取。1、经直接喉镜异物取出术；2、经支气管镜异物取出术；3、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取术；4、开胸异物取出术；5、术后处理。26麻醉要点良好镇静，小儿躁动可造成取异物困难，反复多次置入支气管镜可造成气管、支气管粘膜损伤，加重气管、支气管粘膜的充血水肿，造成严重的呼吸道梗阻下颌松弛要保持呼吸道通畅，麻醉与术者共用气道，呼吸管理难度大。小儿氧储备少，耐缺氧能力差，增加手术难度。2728---高氧耗7-9ml/(kg.min)

3ml/(kg.min)成人---高闭合容积(高闭合容积导致肺分流)---高分钟通气量与FRC之比---易弯曲的肋骨

如果婴儿遇到喉痉挛和肺容量减少---加有肺分流增加,高氧耗---导致SpO2

明显降低快速降低29如何选择安全的麻醉方法?？麻醉方法30麻醉方法保留自主呼吸麻醉方法使用肌肉松弛药31研究的背景和意义

32研究的背景和意义

33研究的背景和意义

34第一部分35资料与方法资料本组120例，其中男72例，女48例，年龄0.5-6岁。气管异物有花生米、瓜子、豆类、玉米、果冻、铁珠、塑料等。异物存留时间为0.5h-18个月，手术时间1-46min。36麻醉方法

将诊断为小儿气管异物的患儿随机分为三组，每组40例。罗库溴铵组（R组）、氯胺酮组（K组）、舒芬太尼组（S组）。37结果1.三组患儿年龄、体重、性别、异物性质无明显差异（P＞0.05）。

38组别例数（n）下颌松弛程度声门开放情况气道反应（咳嗽）四肢运动情况满意率（%）K组401412131451.4S组4027*24*6*4*79.8*R组4040#△40#△0#△0#△100#△2

置镜条件及麻醉效果满意率比较

注：S组与K组相比，*P<0.05；R组与S组相比，#P<0.05；R组与K组相比，△P<0.05；

结

果

39k组S组R组

结

果

40

结

果

组别

NK组4094.5±1.670.1±3.292±8.5145±15.277.6±12.7103.3±10.6S组4094.7±1.380.8±3.0*93±8.3

113±4.6*75.4±14.295.6±13.5*

R组4094.6±1.597.5±2.6#△

91±8.4

98±2.6#△

77.6±12.8

79.7±10.5#△3三组患儿术前、术中血液动力学指标的比较（X±S）

SPO2术前术后HR(次/分)术前术后SBP(mmHg)术前术后注：S组与K组相比，*P<0.05；R组与S组相比，#P<0.05；R组与K组相比，△P<0.05；41

结

果

42组别例数（n）术中喉痉挛发生率（%）术后恶心、呕吐发生率（%）手术时间（Min）苏醒时间（Min）手术成功率（%）K组40215015.8±10.8

49±7.587.5S组4010*27*9.6±6.8*

30.4±8.3*95*R组400#△4#△5.2±2.4#△

13.9±6.2#△100#△4

三组患儿术中、术后并发症和手术、苏醒时间的比较（X±S）

注：S组与K组相比，*P<0.05；R组与S组相比，#P<0.05；R组与K组相比，△P<0.05；

结

果

43

结

果

44

结

果

45

结论46

我们认为静脉麻醉复合罗库溴铵应用于小儿气管异物取出术过程中患儿血流动力学稳定，手术时间短，术后苏醒快，麻醉并发症少，是一种安全有效的小儿气管异物取出术的麻醉方法。

47第二部分48资料与方法一般资料选择拟行气管、支气管异物取出术的患儿80例,男46例,女34例;年龄1~6岁;体质量8~21kg;ASAI或II级。80例患儿随机分为A组（琥珀酰胆碱组）、B组（维库溴铵组）、C组（罗库溴铵组）、D组（米库氯铵组）,每组20例。各组年龄、性别、年龄、体质量等方面差异无统计学意义(P>0.05)。49观察指标循环变化：入室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)，分别于麻醉前(T1)、下镜前(T2)、下镜后1min(T3)、下镜后3min(T4)、出镜后(T5)观察并记录MAP、HR。50结果1.各组患儿年龄、性别比例、体重、异物性质无统计学差异（P＞0.05）。51项目T1T2T3T4T5MAP（mmHg)A60.6±5.750.6±6.4*71.6±5.3*73.7±4.9*70.4±6.3*B59.2±4.949.5±7.1*61.6±6.2#63.2±4.4#61.2±4.9#C61.4±5.452.2±6.2*63.9±5.7#64.7±5.1#60.3±5.8#D58.1±6.148.2±5.9*61.1±5.1#63.2±4.4#60.7±5.1#HR(次/分）A112±18.590±13.9*142±15.3*139±16.4*140±15.5*B113±12.393±15.8*113±16.2#117±13.6#119±12.9#C109±14.488±9.8*110±13.2#113±15.1#117±10.9#D109±17.887±11.2*112±12.6#115±17.3#112±11.1#

2

循环参数变化注：与T1相比，*P<0.05；与A组相比，#P<0.05；

52

2

循环参数变化（平均动脉压）53

2

循环参数变化（心率）54组别麻醉诱导时间（min）手术时间（min）麻醉苏醒时间（min）

A组0.7±0.27.9±4.211.3±5.3B组1.7±0.4*8.2±3.927.6±7.1*C组1.1±0.2*8.5±3.734.1±7.5*D组

2.1±0.5*8.4±4.1

16.7±5.13、麻醉诱导时间、手术时间、麻醉苏醒时间情况

注：与A组相比，*P<0.05554、声门暴露评级及气管插管条件评分情况

注：与A组相比，*P<0.05565、患儿术中不良反应发生情况(例)

注：与A组相比，*P<0.05576、患儿术后并发症发生情况(例)

注：与A组相比，*P<0.0558

结论59

结论因为气管异物取出术手术时间大多小于10min,而维库溴铵和罗库溴铵常规插管剂量的半衰期一般为30min以上,患儿术后苏醒较慢，不利于早期恢复呼吸道的咳嗽反射。而米库氯铵是一种短效非去极化肌松药，起效快，作用时间短，无蓄积。本研究单次注射米库氯铵0.16mg/kg的临床有效期约为20分钟，与文献报道基本相同。60结论综上所述我们认为米库氯铵应用于小儿气管异物取出术过程中患儿血流动力学稳定，手术时间短，术后苏醒快，麻醉并发症少，是临床常用肌肉松弛剂中较为适合小儿气管异物取出术的药物。

61第三部分62资料与方法一般资料选择拟行气管、支气管异物取出术的患儿40例,男28例,女12例;年龄1-5岁;体重8-29kg;ASAⅡ或Ⅲ级。全部患儿发育正常，不伴有心血管疾病，异物在气管内停留时间不超过1周。63通过改良的Dixon’s上下调节法确定的每位患儿所用米库氯铵的序贯资料如图1。

64麻醉方法65观察指标记录患儿基础值、下镜前、下镜后1min、下镜后3min、出镜后1min的血压、心率值。并记录置镜时间(麻醉诱导至插入支气管镜的时间)、手术时间、初醒时间(术毕至睁眼的时间)。66统计学方法采用SPSS16．0统计软件包进行统计学分析和处理。计量资料以均数±标准差表示，血流动力学的变化采用单因素重复测量数据方差分析，P值＜0.05为有统计学意义。采用Probit分析对序贯数据进行处理得到米库氯铵