DB3206-T 1019-2021医疗保险 医疗服务大数据智能监控系统管理规范

南DB3206Medicalinsurance-Medicalservicebigdataintelligentmonitoringsystemmanagementnorms2021-12-20实施南通市市场监督管理局发布I请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。1医疗保险医疗服务大数据智能监控系统管理规范本文件适用于医疗保障基金监督管理机构对医疗服务大数据智能监控系统的使用和管GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分GB/T35274-2017信息安全技术大数据服务安全GB/T37973-2019信息安全技术大数据安GB/T38673-2020信息技术大数据大数据系统基本GB/T31596.4-2015、GB/T35295-2017界定的及下列术语和定义适用于监管机构supervisionorgani定点医药机构、医保服务医师、参保人员、定24.1监管机构4.1.3监管人员4.1.3.3监控管理工作小组成员负责按要求完成数据统计分析、监控规则审核及处理、调整知识库内4.2定点医药机构4.2.1定点医药机构应按照本文件要求，全面准确上传医疗保障医疗服务数据。4.2.3医保服务医师应按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。35.1.3监控系统软件应满足对医疗保障相关数据的统计分析、疑似违规数据的监控规则筛查、不规范5.1.4监控系统软件应包含中心端和定点医药机构端两层架构。中心端实施整体管理，包括医保大数5.2.1服务器终端访问应满足如下条件:5.3评审要求5.5监控系统功能要求；（；（；（；（次均费用、药品、诊疗项目、医用耗材费用进行排名分析；从医统计分析参保人员就医购药数据，从门诊费用、住院费用、药店4将监控规则筛查的疑似违规数据按照监控规则或定点医药机构示，完成从疑点筛查-审核-提交-复审-延伸核查-下发数据-接受反建立单病种信息库及病种模板库。统计分析各单病种统计分析照护保险服务数据；根据照护服务特点从定点医药机构、医保服务医师、定点照护服务机构以医疗保障、卫健、物价等政策法规、临床诊疗规范、稽5.6系统运行维护5d)常规技术支持:主要包括系统已有功能使用指导基金支付、大额医疗救助、大病保险基金支付、民6.1.1.2应根据指标的增量、增幅，按照月度、季度、年度制定合适的稽核计划及重点稽核对象。6.1.2.1宜按照月度、季度、年度统计分析定点医药机构药品、诊疗项目、医用耗材发生费用、数量6.1.3.1宜每季度对医保服务医师门诊、住院诊疗服务人次、次均费用、药品、诊疗项目、医用耗材6.1.4.1宜按照月度、季度、年度对参保人员就诊购药费用、频次指标进行排序分析。6.1.4.4应将明显存在违规就诊66.1.5.1宜根据监控规则实际应用的成熟情况及稽核管理服务能力，将监控规则分），6.1.6.3通过监控规则筛查出的疑似违规数6.1.7.1应于每月月初对照护服6.1.7.2应将费用较高的照护服务机构确定为重点稽核6.1.7.3通过监控规则筛查出的疑似违规数6.1.8.1宜每月统计一次监控规则筛查实际触发的监控规则数量、疑似违规数据疑似违规数据数量、涉及人次、涉及定点医药机构数量、6.1.9.2应动态录入定点医药机构、定点照护服务机构的诚信服务信用记分，系统模块自动计算定点76.1.10.1监控规则的制定应遵循依法依规、分级分类、标准规范、公开透明原则。6.1.11.3其他基础信息数据变化也应及时动态维醒，可直接修改；如不接纳提醒，有申述理由89123456789