2025版《广东省护理病历书写管理规范(试行)》

2025版《广东省护理病历书写管理规范(试行)》第一章总则第一条为规范广东省各级医疗机构护理病历书写行为，保障医疗护理质量，保护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规和国家卫生健康委相关要求，结合广东省护理事业发展实际，制定本规范。第二条本规范所称护理病历，是指护理人员在护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价等护理活动过程中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，包括体温单、入院护理评估单、护理计划、护理记录、手术护理记录、医嘱执行记录、转科交接记录、出院护理记录、专项护理评估记录等，是医疗机构病历的法定组成部分。第三条本规范适用于广东省行政区域内各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、门诊部、互联网医院、护理院等）所有护理人员的护理病历书写活动。第四条护理病历书写应当遵循客观真实、准确及时、完整规范的基本原则，符合现代护理专业发展要求，体现循证护理、优质护理、分级护理、延续性护理理念，内容应当与医疗病历记录保持一致，不得相互矛盾，可作为临床诊疗、教学科研、医疗保险、医疗纠纷处理的法定依据。第五条各级医疗机构应当将护理病历纳入本机构病历统一管理，落实存储、调阅、保密制度，保障护理病历的完整性和安全性。第二章基本要求第六条护理病历书写人员应当具备相应资质：（一）注册护士可独立书写护理病历，对书写内容的真实性、准确性负责；（二）实习护士、进修护士书写的护理病历，应当经带教注册护士审阅、修改并签名确认，带教护士对书写质量承担连带责任；（三）未取得护士执业资格的人员不得独立书写护理病历，仅可在带教护士指导下协助完成内容整理，不得单独签名。第七条抢救急危重症患者未能及时书写护理病历的，责任护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，标注“抢救补记”字样，不得篡改、隐瞒抢救过程的原始信息。第八条护理病历分为纸质版和电子版，书写工具应当符合以下要求：（一）纸质护理病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏史标识、阳性结果标注应当使用红色墨水；（二）电子护理病历应当落实身份实名认证机制，每个护理人员拥有唯一操作账号，不得转借他人使用，操作全程留痕，电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备法律效力。第九条书写内容应当符合以下通用要求：（一）所有时间记录采用24小时制公历，精确到分钟，日期格式统一为YYYY-MM-DD，时间格式统一为HH:MM；（二）计量单位统一采用国家法定计量单位，不得使用非法定计量单位；（三）医学术语应当使用全国统一规范医学术语，疾病名称、手术名称参照ICD-10、ICD-9-CM-3编码规范命名，不得使用自创术语、口语化表述；（四）书写内容应当表述准确，描述症状、体征、测量数据应当具体，不得使用“大概”“差不多”“患者尚可”等模糊表述；（五）过敏史栏不得空白，患者无过敏史应当明确标注“无药物食物过敏史”，有过敏史应当准确标注过敏药物/食物完整名称，不得仅标注“过敏”；（六）所有记录应当签署全名，不得仅签署姓氏或职务代号。第十条护理病历修改应当符合以下要求：（一）电子护理病历修改应当保留所有修改痕迹，包括修改前内容、修改人姓名、修改时间，不得删除或覆盖原始记录；（二）纸质护理病历修改应当在错误表述上划双线，保留原记录清晰可辨，在修改位置旁书写正确内容，签署修改人姓名及修改时间，不得采用刮擦、涂抹、粘贴、化学消字等方式掩盖或去除原始记录。第十一条护理病历书写时限应当符合以下要求：（一）入院护理评估单应当在患者入院后8小时内完成，急诊入院抢救患者应当在入院后24小时内完成补记；（二）新入院患者首次护理记录应当在入院后24小时内完成；（三）出院护理记录应当在患者出院前24小时内完成；（四）手术护理记录应当在手术结束后即时完成；（五）转科交接记录应当在患者转科前完成转出记录，转入科室应当在患者转入后2小时内完成转入记录；（六）危重患者抢救记录补记应当在抢救结束后6小时内完成。第十二条护理人员应当严格保护患者个人信息和隐私，不得违规泄露、出借护理病历内容，符合《中华人民共和国个人信息保护法》相关要求。第三章各类护理病历书写具体规范第十三条体温单书写规范：（一）体温单内容包括患者一般信息、入院、出院、手术、分娩、死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、出入量、引流等核心信息；（二）测量频率：新入院患者连续3天每日测量体温2次（上下午各1次），体温正常后改为每日测量1次；体温≥37.5℃者每日测量4次，体温≥38.5℃者每4小时测量1次，体温恢复正常3天后改为常规测量频率；（三）符号规范：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示；脉搏以红点“●”表示，呼吸以蓝点“○”表示；体温与脉搏重叠时，在体温符号外画红圈表示脉搏；（四）出入量记录：除特殊记录要求外，每日12时做12小时出入量小结，24时做24小时出入量总结，记录具体数值，单位为毫升（ml）；入量包括进食、饮水、输液、输血、口服给药等所有进入体内的液体量，固体食物应当折算含水量记录，不得仅估记；出量包括大小便、呕吐物、引流液、出血、渗出液等所有排出量，应当实际测量，不得笼统标注“量多”“量少”；（五）体重：患者入院当日应当测量记录体重，住院期间每周至少测量记录1次，卧床无法测量者应当标注“卧床”，不得空白；（六）血压：患者入院当日测量记录血压，住院期间至少每周测量记录1次，特殊人群按医嘱要求增加测量频率；（七）手术日期：手术当日记为手术第0天，次日为手术第1天，依次类推，连续记录14天；（八）新生儿体温单应当每日记录体重、吃奶量、大小便次数，出生体重应当准确到克。第十四条入院护理评估单书写规范：（一）内容包括一般资料、入院方式、主诉、现病史、既往史、过敏史、生活习惯、自理能力评估、专项风险评估、营养评估、疼痛评估、心理社会评估等；（二）自理能力评估统一采用巴氏指数（BI）评定，分级标准：BI>60分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖，结果应当准确标注；（三）压疮风险评估采用Braden评分量表，患者入院24小时内完成首次评估，分级管理要求：评分≤12分为高风险，每3天复评1次；13-14分为中风险，每周复评1次；15-18分为低风险，每两周复评1次，病情变化、手术、转科时随时复评；带入压疮应当准确记录压疮部位、分期、创面大小、初始处理措施，院内新发压疮应当即时记录发生时间、诱因、处理过程及整改措施；（四）跌倒/坠床风险评估采用Morse跌倒风险量表，首次评估在入院24小时内完成，分级标准：评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，<25分为低风险，手术、转科、调整用药后随时复评，高风险患者应当同步在床头卡、腕带标注警示标识；（五）营养风险评估采用NRS2002量表，评分≥3分提示存在营养风险，应当同步记录营养干预方案；（六）疼痛评估采用数字评分量表（NRS），入院时完成首次评估，住院患者每日至少评估1次，疼痛评分≥4分每日至少评估3次，干预后1小时内复评记录镇痛效果。第十五条护理计划书写规范：（一）护理人员应当根据入院评估结果，确定护理诊断，按病情优先级排列，护理诊断采用NANDA国际统一命名，明确相关因素；（二）针对护理诊断制定可落实、可评价的个性化护理措施，明确可量化的护理目标；（三）护理计划应当动态调整，一级护理患者每周至少修订1次，二级、三级护理患者每两周至少修订1次，病情变化时随时修订。第十六条护理记录书写规范：分为一般护理记录和危重患者护理记录：（一）一般护理记录适用于病情稳定的二级、三级护理患者，内容包括患者主诉、病情变化、生命体征、主要护理措施、护理效果、医嘱执行情况，书写频率：新入院患者当日记录1次，一级护理患者至少每日记录1次，二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，病情变化时随时记录；（二）危重患者护理记录适用于病重、病危、大手术后、特殊治疗需要严密观察病情的患者，内容应当详细准确，包括生命体征、意识状态、症状体征、出入量、病情变化、护理措施实施情况、护理效果、医师处置情况，出入量应当逐笔记录时间、性状、量，12小时小结、24小时总结，记录频率至少每4小时记录1次，病情变化时随时记录；手术当日患者返回病房后，应当即时记录麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、引流管性状引流量、已实施护理措施。第十七条手术护理记录书写规范：（一）由巡回护士、器械护士在手术结束后即时共同完成，内容包括患者一般信息、手术日期、手术名称、手术部位（明确标注左右侧）、术前诊断、麻醉方式、手术医师、麻醉医师、护理人员姓名；（二）落实手术器械四次清点制度：术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点器械、纱布、缝针、棉球等物品，清点结果应当准确记录，清点不符时应当立即上报手术医师和麻醉医师，立即启动查找流程，整个处理过程应当如实记录；（三）手术植入物（人工关节、支架、假体、起搏器等）应当将产品唯一标识标签粘贴于手术护理记录单指定位置，准确记录产品型号、规格、生产批号；（四）如实记录术中出血量、输液输血量、用药情况、手术标本情况、引流管放置位置及数量、患者手术受压皮肤完整性，术毕患者携带物品，清点核对无误后巡回护士、器械护士共同签名。第十八条医嘱执行记录书写规范：（一）长期医嘱执行后应当立即记录执行时间、执行人签名；临时医嘱应当在医嘱开具后15分钟内执行，记录执行时间、执行人签名；（二）药物过敏试验结果应当即时记录，阳性结果用红色标注“（+）”，阴性结果标注“（-）”，签署姓名时间；（三）静脉输液每组医嘱执行后应当落实确认签名，电子医嘱应当自动留存执行确认痕迹；（四）口头医嘱仅可在抢救或手术中使用，执行前护士应当复述医嘱内容、核对药物信息无误后方可执行，抢救结束后应当及时补记医嘱执行情况。第十九条转科交接记录书写规范：转出科室应当在患者转科前完成转出记录，内容包括患者一般信息、诊断、当前病情、治疗护理经过、过敏史、皮肤完整性、导管在位及通畅情况、植入物信息、携带药品器械、当前生命体征，转入科室应当在患者转入后2小时内完成转入评估记录，交接双方核对患者信息、物品、资料无误后共同签名；急诊、ICU、手术室、产房交接应当严格落实本规范，明确交接责任。第二十条出院护理记录书写规范：内容包括入院时护理评估情况、住院期间主要护理过程与护理效果、出院时患者病情与护理状态、个性化出院指导；出院指导应当明确包含饮食、活动、用药、伤口护理、导管护理、康复训练、复诊时间、延续性护理安排，带管出院患者应当详细记录导管日常护理方法、并发症观察要点，不得简化。第二十一条专项护理记录规范：对压疮、糖尿病足、造口、中心静脉导管、留置尿管等特殊护理，应当单独书写专项护理记录，准确记录评估情况、护理措施、护理效果；压疮创面至少每周记录1次创面变化，留置导管期间每周至少评估记录1次导管状态，更换导管、调整护理方案时随时记录。第二十二条电子护理病历特殊要求：电子护理病历应当符合《电子病历应用管理规范》要求，系统应当具备权限分级管理、操作全程留痕、数据定期备份功能，至少每季度开展一次数据备份，防止数据丢失；需要纸质输出的电子护理病历，应当保证内容与电子版本完全一致，加盖医疗机构病历专用章后具备法律效力。第四章质量控制与管理第二十三条各级医疗机构应当建立护理病历质量三级管控体系，落实“护士长-科护士长-护理部”三级质控责任；科室每月开展护理病历质量自查，科护士长每季度开展片区交叉检查，护理部每半年开展全院抽查，形成完整质控记录，对发现的问题落实闭环整改。第二十四条护理病历质量分级标准：（一）甲级病历：书写完全符合规范，内容完整准确，无原则性错误，非原则性错误不超过2处；（二）乙级病历：存在3处及以上非原则性错误，无原则性错误；（三）丙级病历：存在原则性错误，包括核心内容缺项、记录内容与医疗记录存在实质性矛盾、伪造篡改记录、超时未完成记录超过12小时、原始内容无法辨认等。第二十五条各级医疗机构应当将护理病历书写质量纳入护理质控核心指标，要求全院护理病历合格率不低于95%，甲级病历率不低于90%，丙级病历率不高于1%；对不合格病历应当责令责任护士限期整改，整改结果纳入个人绩效考核。第二十六条落实培训考核制度：各级医疗机构应当将护理病历书写规范纳入新护士岗前培训核心内容，培训时长不低于8学时，考核合格后方可独立上岗；在职护理人员每年应当接受不少于4学时的护理病历书写继续教育培训，定期开展全员考核。第二十七条互联网+护理服务、延续性护理的上门护理记录，应当按照本规范要求书写，纳入患者统一健康档案和病历管理，落实不同医疗机构之间护理记录互通共享要求。第二十八条护理病历封存、保