神出血性卒中

南京医科大学第二临床医学院

神经内科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity张鹏脑血管疾病出血性脑卒中病例1男性62岁与别人争吵后突发头痛，逐渐加重自感行走不稳既往有高血压病史，血压控制不佳神经系统查体：左侧中枢性面舌瘫左侧肌力4级、右侧肌力5级左侧痛觉较右侧减退左侧Babinski征（＋）病例2女性42岁与别人争吵后突发剧烈头痛，言语不利自感行走不稳既往有高血压病史，平日服药，血压控制良好神经系统查体：颅神经检查无明显异常

四肢肌力4级

颈项强直

脑膜刺激征（＋）问题？他（她）们怎么了？How？为什么？Why？怎么办？Whattodo？课程内容1、脑出血(intracerebralhemorrhage)2、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)一、掌握脑出血、蛛网膜下腔出血的概念、诊断与鉴别诊断、急性期的治疗。二、熟悉脑出血、蛛网膜下腔出血的常见病因、辅助检查、临床表现。三、了解脑出血、蛛网膜下腔出血的病理、发病机制、手术治疗。脑出血一.定义

二.病因及发病机制

三.病理

四.临床表现五.辅助检查六.诊断和鉴别诊断

七.治疗脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压性脑出血：高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤然升高引起动脉破裂出血。定义13病因高血压---最常见先天畸形血液病发病机制

脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血病因及发病机制持续的高血压病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%出血侧半球肿胀\充血

血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理一般表现（1）发病年龄：50岁以上多见，冬春季发病较多；多有高血压史；

（2）前驱症状：多无先兆，少数病例有肢体无力、头痛、头晕等；

（3）起病状态：活动或情绪激动时发病；

（4）进展情况：快，数分钟到数小时达高峰；

（5）意识状态：重症者可迅速出现意识障碍。临床表现临床表现局限性定位表现：取决于出血量和出血部位1.基底节

（1）壳核出血：三偏、凝视、失语

（2）丘脑出血：感觉障碍

（3）尾状核出血：头痛、呕吐、颈强直

18壳核出血19丘脑出血临床表现2.脑叶出血：顶叶>颞叶>枕叶>额叶

3.脑干出血：重症者意识障碍、四肢瘫痪、死亡（1）桥脑出血：交叉性瘫痪、感觉障碍（Millard-Gubler综合征）

（2）中脑出血：动眼神经麻痹、偏瘫（Weber综合征）（3）延髓出血：交叉性感觉障碍、吞咽困难、眼球震颤、构音障碍（Wallenberg综合征）

临床表现4.小脑出血：共济失调、眩晕、头痛、呕吐，重症者昏迷、死亡

5.脑室出血：脑膜刺激征、头痛、呕吐22脑叶出血23脑干出血24脑室出血常见临床类型及特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无1.头颅CT：高密度改变，为脑出血首选检查2.MRI：对脑干、小脑出血和陈旧性脑出血优于CT3.脑血管检查：显示血管，明确病因（DSA、CTA、MRA）4.CSF：脑压高，血性，注意禁忌症5.其他：了解患者全身状态

辅助检查辅助检查：CT首选中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先考虑脑出血的可能，头颅CT有助于明确诊断。诊断其他类型脑血管疾病（急性脑梗死、蛛网膜下腔出血外伤性颅内血肿其他引起昏迷的疾病（中毒、代谢性疾病）

鉴别诊断脱水降颅压、减轻脑水肿控制并调整血压防止继续出血保护血肿周围脑组织促进神经功能恢复防治并发症治疗：挽救生命，减少神经功能缺损程度，降低复发率1、内科治疗

（1）一般治疗：①尽量就地抢救治疗，减少搬动，以免出血加重；②密切观察生命体征的变化；③加强护理；④绝对卧床休息，避免用力和情绪激动。

（2）维持水电解质平衡和营养

（3）控制脑水肿，降低颅内压

药物：①甘露醇②利尿剂③甘油果糖④白蛋白

（4）控制高血压

治疗（5）并发症的防治

①感染—抗感染

②应激性溃疡—保护胃粘膜、止血、补液、输血等

③抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）--限水、补钠

④痫性发作—抗癫痫治疗

⑤中枢性高热—降温

⑥下肢深静脉血栓形成—翻身、活动，抗凝

治疗2.外科治疗

清除血肿，降低颅压，消除脑疝，挽救生命，争取神经功能恢复。

宜早期（6-24h内）手术，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍。

治疗适应症：（1）脑出血病人出现颅内压增高伴脑干受压的体征；（2）小脑半球出血>10ml,蚓部血肿>6ml；（3）脑室出血致梗阻性脑积水；（4）脑叶或壳核大量出血（壳核>30ml、丘脑>15ml）（5）有明确的血管畸形、动脉瘤等脑血管病变。

治疗手术方法

（1）开颅血肿清除术

（2）钻孔扩大骨窗血肿清除术

（3）钻孔穿刺血肿吸除术

（4）立体定向血肿引流术

（5）脑室引流术

（6）小脑减压术治疗蛛网膜下腔出血一.定义

二.病因及发病机制

三.病理

四.临床表现五.辅助检查六.诊断和鉴别诊断

七.治疗蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）：多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。

继发性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血

定义（1）颅内动脉瘤：最常见，占50%以上；（2）脑血管畸形：占第二位；（3）脑底异常血管网病（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；（5）其他

病因（1）先天性动脉瘤：壁薄易出血，5-7mm高度危险；（2）脑血管畸形：管壁极薄，处于破裂的临界状态；（3）动脉炎或颅内炎症致血管壁病变破裂出血；（4）肿瘤或转移癌侵蚀血管造成出血。

发病机制80-90%的颅内动脉瘤好发于组成Willis环血管上，尤其是动脉分叉处。

血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中呈紫红色，出血量大时血凝块覆盖着颅底的血管、神经和脑表面，也可破入脑室。病理（1）颅内容量增加&颅内压增高&脑疝；

（2）阻塞性脑积水、交通性脑积水；

（3）化学性脑膜炎；

（4）下丘脑功能紊乱：发热、血糖升高、心肌缺血、心律失常；

（5）迟发性脑血管痉挛。病理生理1.发病年龄：动脉瘤：中青年居多；血管畸形：青少年居多。

2.SAH典型临床表现：剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征。

3.诱因及先兆症状：

多有明显诱因，少数安静条件下发病。临床表现先兆症状：

头痛或脑神经瘫痪—动脉瘤压迫

警告性渗漏症状—头痛、恶心、呕吐

动眼神经麻痹—后交通动脉瘤

滑车、外展神经麻痹—海绵窦段动脉瘤

精神症状—ACA动脉瘤

癫痫发作

临床表现4.老年SAH：不典型，精神症状明显，并发症多。

5.常见并发症

（1）再出血：是SAH的致命并发症。

（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。

（3）脑积水

（4）其他：低钠血症、心肺功能障碍等临床表现1.颅脑CT：确诊SAH的首选诊断方法。

2.CSF检查：诊断SAH的重要依据。

3.DSA：为SAH的病因诊断提供可靠的依据。

4.MRI和MRA：不能取代DSA

5.TCD：监测SAH后脑血管痉挛

6.其他实验室检查：血常规、凝血常规、肝功能

辅助检查辅助检查：CT首选辅助检查：DSA3DDSA4950突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病；CSF呈均匀一致的血性，压力高，CT证实脑池和蛛网膜下腔出血可临床确诊。诊断（1）脑出血

（2）颅内感染

（3）瘤卒中或颅内转移瘤

鉴别诊断原则：控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因、防治复发