精神动力取向临床病理心理学解析与案例督导：04 边缘性人格障碍

边缘性人格障碍

Borderlinepersonalitydisorder邹政对于人格障碍的病人最基础的精神动力性概念与治疗的前提是：可观察的行为和这些患者的主观性困惑，反映了病人潜在结构的病理性特征。心理结构是一个稳定持久的心理功能结构，由个体的行为、观念、主观性的体验所构成。精神分析客体关系理论1）安全型的孩子，当母亲离开房间后孩子有一点点焦虑，之后独自玩，之后又高兴地与母亲玩。统计中发现，60%孩子属安全型风格。2）焦虑型孩子，当母亲要离开时，他会粘着，母亲离开后，他很焦虑，母亲再回来时，他对母亲有很大愤怒。3）第三种回避型：当母亲离开时，孩子表现无所谓，一个人玩，当研究者测试数据时，血压、心跳都比较高和强，他在不停地对内心的焦虑进行管理，母亲再回来时，孩子还是表现为无所谓。对后两种孩子家庭研究，焦虑型孩子父母本身也焦虑，或父母与孩子间有太多或太早或太长的分离。回避型孩子的父母养育孩子的方式是让孩子过早独立，或反过来对孩子的自主性有太多的干预，导致孩子无意中要把父母推开。4）出现在成长于战争环境，颠沛流离，或如父母有精神状况、小孩做乞丐等，他们对父母又爱又恨，称混乱型。他很想与依附对象靠近，靠近后又咬他们。依附风格对临床有帮助，让我们嗅到他与我们的关系模式。安全型的会对我们友善。焦虑型的当我们迟到、放假时，会对我们的改变很难受。回避型表现出不需要我们，混乱型一会感觉我们是他的神，理想化，只有天上有。下一秒，把我们当成坏蛋。早期依恋对关系的影响先谈概念的历史。过去对人的心理健康与否的分类很粗糙，就是健康和非健康。对不健康的：再检验你有没有现实检验能力。如果有，属于神经症，如果没有，属于精神病。精神分析起源于弗洛伊德对神经症领域的研究，他们常有内在痛苦。他当时没有办法处理精神病人。因为弗没有相关治疗理论治疗精神病人。后来人开始治疗，他们运用精神分析理论来理解精神病人。针对神经症人工作的治疗师，发现这些人有些离谱，但又没有到精神病人的水平。慢慢地治疗师达成共识，不能这么简单分成两类，看成连续的谱比较好。有些人比较健康，有些人神经症，有些人精神病，从一个谱系来看更妥当。（不能截然划段）近40年有更多的临床对边缘水平的研究，近10年有少量精神病临床研究，大量神经症水平的文献，一部分边缘水平的文献，少量精神病水平的文献。简要讲一下从健康到神经症水平的人。他看见治疗师会认为治疗师是善良的、安全的。偶尔“伤害”到来访者，他也会认为这是善意的、有治疗意义的。不会认为是伤害他，故意“对付”他。他通常会把遭遇到的往内看，认为是自己的问题。而不是认为是别人的问题。还有一个特点，他能同时抱持两种对立的想法：我知道你是想帮我，但我感觉很痛苦。我知道你在为我好，但我很讨厌你。概念的演进边缘的人不是这样，会认为你是个坏蛋。神经症的人通常用成熟的防御，如幽默，开自己的玩笑。但边缘的人用否认、分裂等。神经症人他们有这种特质，在遭遇冲突时，会很好地用精神分析来帮助自己，或用其他流派来帮自己。因为他们会认为别人会帮自己的。随着精神分析工作的进展，你会发现，你认为是神经症的人有些严重，超过了神经症水平，边缘化了，他没有办法反思，没有办法把别人看成分离独立的大脑，这样的人在分析性的情境中，他不仅在治疗中退行，在生活中也退行，对治疗师有强大的移情。这就不能把他理解成神经症水平的人了。后来看到这样一些人，表面看象神经症，深度接触后概括性地判断：不持续的不稳定；稳定的不稳定。如果这些人放到精神分析治疗中，而且是传统的精神分析中，鼓励他自由联想，情况会更坏，他会沉浸到更混乱的状况下。

概念的演进一类特殊的患者,他们常常因人际问题,婚恋矛盾或情绪问题等前来治疗。一般看来似乎很正常，甚至在某些地方还很优秀。随着治疗进展，他们没有清晰稳定的自我概念、经常前后矛盾、情绪不稳定、挫折耐受性差，对治疗师有强烈的操纵欲。使治疗师在开始阶段经常很难概括他们是什么样的人，常常使治疗师很挫败、甚至无能感，好像他们不是来治疗的，而是专门与治疗师做对的。虽然主动求治但很难遵守治疗设置，他们表现的强烈情绪会对治疗关系和治疗师的内心造成很大冲击。临床描述对于诊断为边缘型人格障碍的患者，至少有下列体征和症状的五条必须要具备：1、强烈的害怕被抛弃2、不稳定的关系情况3、自我印象的不稳定4、冲动行为和自我毁灭行为5、自杀行为或者自我伤害6、情绪起伏大7、长时间的感情空虚8、强烈的愤怒9、时段性的偏执，与现实失去联络诊断补充：1、对边缘型人格障碍的诊断通常是面向成人的，而不是儿童或者青少年。这是因为边缘型人格障碍出现的体征和症状是和成熟相联系的。2、因为边缘性人格障碍的症状常常善于伪装成另一种截然不同的疾病，而且也常常与其它的疾病存在密切联系，因而临床医生往往会识别不出来边缘性人格，而这恰恰又是用来评估患者疾病的重要组成部分。诊断标准8

相同点不同点与精神分裂症比较都体验到暴怒、被激惹、情绪的起伏BPD症状不连续、也不太具有弥散性，社会功能尚可；精神分裂症患者更习惯于自己的幻觉和幻想，不容易被症状所困扰，社会功能严重受损与情感障碍比较都有严重情绪波动，会表现出两级（躁狂-抑郁）情感，代表情感功能的极端BPD在没有情绪波动的情况下也存在严重的功能失调；情感障碍在情绪波动的时候，能保持相对正常的生活与癔症比较PBD可能被简单的看做癔症癔症患者在大声呼叫疼痛同时过分需求医生和熟人帮助，为的是想表示自己要依靠这些人与多重人格障碍比较具有冲的、难以控制的暴怒、人际关系紊乱、标志性的情绪变化及自我灭减的倾向性的共同症状，分离是共有的一种原始的自我防御机制有些医生认为多重人格-一种状态的紊乱-是人格障碍的一种特殊类型，多重人格障碍患者中存在高达82%的边缘型人格障碍的发病与创伤后应激障碍比较有一半的边缘型人格障碍患者也患有创伤后应激障碍

与依赖型人格障碍比较依赖感、避免独处及矫情做作的人际关系依赖型没有边缘型的自我毁灭性行为、愤怒和情绪的极端波动与分裂型人格障碍比较较差的人际关系，缺乏对他人的信任分裂型更古怪，自我毁灭的行为也较少与自恋型人格障碍比较对批评的高度敏感，失败或被拒绝都可以导致严重的抑郁情绪，都想获得他人长久或持续的关注自恋型的自我重要感非常膨胀，表现出对他人的不屑，缺乏同情心，相反，边缘型缺少自尊，非常需要依赖他人的肯定，会过分依赖与他人的联系与表演型人格障碍相比寻求他人的注意、操控性极强，并有强烈的情绪变化表演型往往能够发展出更加稳定的社会角色和人际关系鉴别诊断她母亲怀孕时，父亲离开了出生后，母亲因贫困，将她寄养的别人家母亲每个星期六都回来看她，但是从来不搂抱或者亲吻她，甚至从来没有笑容。不久母亲精神失常3岁时，养父母将迫于生计将她送进孤儿院5岁回到养父母家中，受到虐待和冷遇三次婚姻皆告破裂36岁服用安眠药过量死于家中时间倒回到1955年。那是电影《七年之痒》上映的日子。曼哈顿的百老汇悬挂着的电影巨幅海报上，是穿着白色裙子的玛丽莲·梦露，她站在地铁通风口，猛灌上来的风吹起了她的裙边，她害羞地作势捂住裙子，表情却充满喜悦。这是玛丽莲·梦露的经典形象之一，以至于半个世纪后，它还牢牢印在世人的脑海里。

然而此时此刻的梦露，却在马林工作室的表演上，给她的同学们留下了截然不同的印象———她总是迟到，每次都未施粉黛，害羞、焦虑、缺乏安全感在一次表演训练中，老师让她回忆过去的一个场景，她竟突然痛哭了起来。

七年之后，梦露一丝不挂地在卧室中死去。从此，以梦露为研究对象的书籍不胜枚举，但她对世人来说，依然是一个谜。浓妆艳抹之下，微笑背后，我只是一个渴望得到世界的小女孩。我自私，缺乏耐心，没有安全感，我经常犯错，甚至野性难驯，

但如果你不能包容我最坏的一面，那么你也不配拥有我最好的一面

阿瑟-米勒：“从青少年时代起，她就跟公众建立了一种紧密的联系，起先在幻想中，后来在现实生活中，现在非要硬把她跟公众扯开，就不可能不伤及她的皮肉

”

【笔记重现】笔记一：“我当时被他深深吸引，因为他是(‘唯一’一词被划掉)为数不多的让我在性方面不产生反感的年轻男子之一，另外，他拥有许多我所不具有的压倒性的特质，使我错误地产生一种安全感———理论上这一逻辑超级完美，午夜的密会，在人群中的惊鸿一瞥，共享海洋、星月与空气中的孤独，这些听起来像是浪漫的冒险，然而在当时的我———那个害羞的少女看来却并非如此。因为我渴望的是归属和发展———我常常对较我年长的人怀有这样的期待。”笔记二：“发现我被冷落而孤立无援地站在那里，我的第一感觉竟不是愤怒———而是麻木的疼痛，这疼痛来自对我的排斥，来自我对真爱的某种幻想的毁灭所造成的伤害。接着，我感觉到对男性彻底的顺从、耻辱和孤立。(这些想法以及写下这些想法都让我的双手颤抖……)”

【往事浮现】在一份五页半的打印稿中，梦露回忆起了她的第一段婚姻。那时她还16岁，而她的丈夫———詹姆斯·多尔蒂，也不过21岁。他们于1942年6月19日成婚，那时她的名字还叫做诺玛·琼·莫天森。这段匆忙缔结的婚姻从一开始就注定并不会幸福，在这份拼写错漏百出、未标明写作日期的打印稿中，梦露描述了自己当时的孤独和不安全感，“从我和他单独相处的那一夜起，我和他的关系在本质上就是不稳定的。”事实上，她并不见得有多爱多尔蒂，她只是需要一个人将她从加利福尼亚的孤儿院解救出来———梦露并不是真正的孤儿。虽然她不知道自己的生父是谁，然而她的母亲在生下她后依然健在，甚至活得比她还要长。对于年轻气盛的多尔蒂来说，拯救这样一个娇弱无助的美丽女孩，也许正如童话里的骑兵救走幽禁于古堡的公主，能够满足冒险的幻想，但却未曾顾虑到未来。在这段婚姻中，梦露觉得自己的丈夫更喜欢他的前女友，醋意让梦露坐立难安。第一段婚姻“他使我错误地产生一种安全感”

【笔记重现】“一个人！！！！！！！我总是一个人！！！不管怎样我总是一个人！”

【往事浮现】这些字句写于1951年，狭窄而潦草的字体，它们似乎以一个危险的角度向右方倾斜，仿佛随时都要跌下万丈悬崖。身为公众人物的风光热闹，并不能抵消私生活中难以名状的孤独，这段笔记即是旁证。1954年，梦露迎来她的第二段婚姻，对方是棒球手乔·迪马奥。然而，这年9月，梦露拍摄《七年之痒》，那在地铁站口白裙掀动、纯真而又性感的姿态一时间倾倒众生，成为梦露永恒的经典镜头。然而，正是这一镜头激怒了梦露的丈夫、保守的迪马奥。10月，他们就离婚了。这段譬如朝露的婚姻仅维持了九个月。第二段婚姻“一个人，总是一个人！”

【笔记重现】最优秀的外科医生———斯特拉斯伯格/他切开了我的身体，我并不介意，因为霍亨伯格医生/为我做好了准备工作———她给我打了麻醉/并已作出了诊断，并且对必须要做的事情———手术/表示同意/手术将带我回到生活之中/治好我这糟糕的病/管他这个病叫什么鬼名字

……斯特拉斯伯格对于戏剧的梦想和希望/坠落了霍亨伯格医生对于精神疾病彻底治愈的梦想和希望也就此放弃了———阿瑟很失望———失望

【往事浮现】与迪马奥离婚后，在斯特拉斯伯格的鼓励下，梦露开始了每周五次的心理分析疗程。为她进行心理分析的是斯特拉斯伯格的朋友———玛格丽特·霍亨伯格。霍亨伯格鼓励梦露将过往的记忆记录下来。梦露照做了。梦露曾用意识流散文诗的形式记下了一个噩梦———在霍亨伯格的帮助下，斯特拉斯伯格在对她进行手术。而她在诗的结尾提到的“阿瑟”，就是她的第三任丈夫———伤她最深的阿瑟·米勒。梦露和米勒于1956年结婚，两人度过了一年多幸福的婚姻生活，然而当梦露和米勒赴英格兰拍摄电影《游龙戏凤》的时候，两人的感情开始慢慢发出了馊味。原本应该与丈夫温存共度田园生活的梦露，却在偶然间发现了米勒的日记本，在日记中，米勒说自己对梦露很“失望”，有时在朋友面前，梦露也令自己很难堪。———爱人对自己失望，这是梦露的最大梦魇。第三段婚姻“我宁可他的爱死去，也不要他先我而逝”

1961年11月，梦露在一次晚会上认识了约翰·肯尼迪，据说从此就开始火爆调情。1962年，梦露给自己购买了房子，并开始拍摄《濒于崩溃》，继1949年拍摄全裸挂历之后再次于泳池中拍摄全裸镜头。然而因为越来越严重的拖延症造成她频繁的迟到和缺席，梦露终被剧组开除，而这部电影对于梦露本人来说也成绝响———8月5日，梦露在新家中因药物过量而死去，死因被认为是自杀。梦露之死仍成谜

2004年获诺贝尔文学奖的小说《钢琴教师》中的女主角艾莉卡另一本书名是《我恨你，但请你不要离开我》入边缘性病例状态的人，最明显的就是出现具有破坏性的行为障碍。只为了一点小事，就割腕、大量服药、想要寻死，或者破坏东西、对家人暴力相向、暴食或者厌食、和不认识的人发生性行为等。家人刚开始会被这些行为吓到，接着就会因为这些行为的频繁出现而深受其苦。当然，当事人也为此痛苦不已。边缘性病例的患者之所以会出现这些行为，是因为他们通常会为了一点小事就心灵受创，而且不太懂得如何控制心中的冲动和欲望。在这脆弱的心的背后，会有强烈的理想化倾向，认为家人和治疗者会百分之百依照自己的想法来对待自己;当发现对方原来不是像他想的那样时，便会为此崩溃，并且因为没有办法接受这个现实而开始严重的攻击、责怪对方。这时人际关系会变得非常不稳定，比如说：患者对那些本来赞誉有加、信赖不已的人，会突然间恶言相向，责骂对方冷漠、心肠恶毒、无能等，并且攻击对方;他们一旦开始出现愤怒和攻击行为便难以停止。这种不稳定的状态，会为家人和治疗者带来许多困扰。他们之所以会如此，是因为心里面没有建全的自我，他们对于自己到底是什么样的人、想做什么、该如何和周遭的人相处等等，都没有一个明确的概念。有时会在表面上迎合这个社会，但这多半是假我。这也就是说，他们有强烈的自我认同障碍。他们因为没有建立一个真正的自我，所以会因为害怕被舍弃而感到不安，无法一个人独处，同时因为心里面充斥着忧郁和空虚感，所以会努力紧抓住身边的人不放。精神疾病领域的三个层次的人格组织：1）精神病性人格组织（自体与客体的边界不清，没有自我边界,或以妄想性身份，现实检验能力丧失严重）2）边缘性人格组织（早期客体关系中原始的正向理想化和负向迫害性部分的整合缺失构成，没有实现力比多客体的恒常性,广泛使用分裂机制,基本完成自体客体分化,相对虚弱的自我,在应激和情感卷入的情境中表现出身份混乱）3）神经症性人格组织(具有整合的身份认同，包括自体和他人的整合感觉，使用成熟的防御操作，围绕压抑而不是分裂来组织，具有一致性和稳定性)克恩伯格的研究一）自我虚弱性的非特异性表现1.焦虑耐受性低下，缺乏应对超负荷焦虑的技能2.缺乏冲动控制能力，由于弥漫性的心理内部的紧张而引起的不可预测的、突发性的行为3.缺乏成熟的升华途径，没有能力从事创造性的工作和娱乐4.自体的分化不充分导致自我边界模糊边缘性人格组织的核心特征二）初级过程思维倾向在日常生活中都具有正常的推理和判断，但在非结构化的情境中和应激的情况下，他们就倾向于使用初级过程的思维。克恩伯格认为，在应激作用下，在深层心理治疗产生的移情关系中或酗酒或药物的情况下，有简短的退行性精神病发作的倾向，并无特别的意义，是简短的、可逆的。不是所有都有，反映了自我机能在现实检验方面的易碎性。边缘性人格组织的核心特征三）特定的防御机制分裂（分裂的过度使用会使力比多和攻击驱力不能充分中性化，并导致自我成长所需的核心资源缺乏）原始理想化（潜隐的全能感）投射认同原始否认（与分裂一起出现，此时与彼时有过的对自己或他人的感觉完全相反）全能感和贬低化边缘性人格组织的核心特征四）病理性的内在客体关系边缘性人格组织的内在客体关系的特殊病理表现为没有能力对好与坏两方面的认同和内射进行整合。当爱欲和攻击性向整合、完整的客体方向的结合时，同时会激起对客体的内疚和关心。边缘性病人经常表现出没有能力体验对客体的内疚感和关心。他们的抑郁反应表现为原始的无力愤怒，并感觉被外部力量所战败，而不是以哀伤的态度去对待那些已经失去的好客体。（克莱因认为哀伤者通过哀伤使他已失去的、所爱的内在客体重新活了过来。。。每一次哀伤都使哀伤者更深地与其内在客体连接，并且喜悦地重新获得那些已经失去的客体。）边缘性人格组织的核心特征五）身份紊乱身份紊乱的主观体验通常是慢性的空虚感，对他人的知觉是肤浅而贫乏的，对他人和自己的知觉是矛盾的，这种片面看法也表现在边缘性病人没有能力用意义和连贯一致的方式来描述他们自己。治疗师很难将这个人视为一个完整的人。边缘性人格组织的核心特征在美国及挪威的流行病学研究显示，BPD在一般大众的流行率在0.7-1.8%。在临床族群中约在15-25%。女性比男性多。男女性别的临床症状学表现有些不同，男性BPD患者更倾向于物质滥用，女性BPD患者更易患饮食性疾病。大多数的临床显示其长期预后要比那些最为严重的精神疾病来得好。约有2/3至3/4的患者，在第二个十年接受追踪评估时，呈现相当不错的状况：能够独立居住，且不再符合BPD的诊断标准。然而，这些研究发现有3%-10%的患者自杀身亡。BPD是一种异质性混杂的诊断类别，某些患者具有良好的强度和韧性，因而预后较佳，另一些患者则呈现较差的疗效。人口学特征及病程

边缘型人格障碍的理论解释

1、客体关系理论与幼儿时期“分离-个体化”的历程

玛格丽特.马勒指出幼儿在两、三岁左右的“分离-个体化”时期，幼儿开始与原初养育者分离，渐渐建立起独立的自我意识。开始划分出自己与他人之间的界限，而这项任务又被两组冲突弄得很复杂，那就是想要自主的渴望，相对于想要亲密和依赖的渴望；害怕被束缚的恐惧，相对于害怕被抛弃的恐惧。在母亲的关爱与支持下，幼儿经过多次与父母分离又重聚的经验后，将发展出稳定的自我意识，爱父母并信任父母，对他人也产生健康的矛盾情绪。然而，边缘人格患者的幼年时期，母亲多半是以另一种方式回应—不是过早将幼儿推离、阻挠重聚的过程（也许是由于母亲本身恐惧亲密），就是坚持幼儿与母亲保持依赖共生的关系（也许是因为母亲自己害怕被抛弃，极需亲密）。不论是哪一种方式，母亲本身的恐惧都会投射到幼儿身上，使幼儿承受过重的心理负担，也深怕被人抛弃，或恐惧受到束缚。假设幼儿在之前各阶段的发展都令人满意，满两岁时即进入“客体恒常”时期，此时他已能了解，就算母亲（或是原初养育者）不在身旁，也不表示她消失了。然而发展理论认为，边缘人格患者从未发展到“客体恒常”这个阶段，

他们仍然受困于某个早期阶段，较习惯采用分裂或其他的防御。2、家庭环境因素

我们已经确定了四种家庭环境因素，这些因素与个体的生物易感性产生交互作用从而导致BPD。不安全与不稳定的家庭环境。安全感的缺乏几乎总是源于虐待和遗弃。大多数BPD患者在童年都经历过躯体、性和言语虑待。还有，儿童长时间无人照顾，或主要看护者靠不住或不和谐。这样，儿童与父母之间的依恋不是安全的，而是不稳定的、可怕的剥夺的家庭环境。早期客体关系贫乏，基本没有或缺乏像身体抚摸、共情、情感联结和支持、指导和保护等亲子滋养。严厉惩罚与排斥的家庭环境。BPD患者在家庭中没有感到被接纳、宽恕和爱，相反，他们感受到的只有批评、排斥以及犯错时严厉的惩罚与不宽怒。压制的家庭环境。家庭环境压制孩子的情感和需求。家里明确规定什么可以表达和感受，什么不可以。孩子由此可获得这样的信息“不能表达你的感受，受伤时不能哭，不能要求自己想要的东西，不能真实表达自己”等。克恩伯格（1975）将BPD的病因及致病机制的重点置于离返期（十六至二十四个月）——Margaretmahler,认为此时期为发展危机之所在。在此阶段孩童开始警觉母亲可能消失，有时会发狂地找寻母亲。克恩伯格认为BPD患者不断重复经历一种婴儿早期的危机，害怕尝试离开母亲的举动将导致母亲消失并遗弃他。因此成人的BPD患者难以独处，并且一直很焦虑，担心别人会遗弃他。由于缺乏客体的恒常性，使得患者无法整合，最终以负向内射物为主的状态，分裂为全好或全坏，以免恨与破坏的力量毁坏了好与爱的感觉。精神动力学理解及病因MastersonandRinsley

认为边缘性患者的母亲向患者传递了一个清楚的讯息：如果他们分离，那么母亲就会收回她的爱，这促发一种遗弃的抑郁。他们认为许多边缘性病人的母亲本身就是边缘性病人，她们只会鼓励孩子产生共生依附，对于孩子独立的愿望置之不理。在边缘病人早期家庭生活经历中，父亲缺位也是相当普遍的，在儿童成长的过程中，他们会遭受个体化和共生需要之间的持续冲突的折磨，并体会到个体化就是被遗弃（包括丧失或被母亲所拒绝）。这种冲突的后果使得边缘性病人注定要花费终身来体验不断变化的关系，使他们与其配偶的关系从极端理想化到背叛和失望之间变换不定。精神动力学理解及病因福纳吉从依恋与边缘性人格障碍的形成之间的关系来解释：安全依恋关系给儿童提供了一个了解养育者心理的机会，并以这种方式去了解别人的心理。儿童养育者的反映意识能力可以提高儿童安全依恋的可能性。（1）那些早年遭受创伤的个体会防御性地抑制他们的精神化能力的发展，以避免使他们意识到他们的养育者对他们有伤害的故意。（2）严重边缘的部分特征可能源于心理发育的病理性抑制，虐待会使儿童不关注自己的精神世界，而对亲密的需要仍会存在，受虐儿童可能会被驱使在身体上更接近施虐者而在精神上远离的混乱的依恋关系。精神动力学理解及病因一）药物治疗药物治疗已逐渐成为BPD患者标准治疗处置的一部分。其疗效用来改变基本气质、处理人格疾患的特定症状，所以主要针对BPD的某项特定症状为治疗目标。临床工作者可能因为对患者产生反移情的恼怒，而落入过度处方的危险。SSRI类药物、锂盐、低剂量抗精神病药物。边缘性人格障碍的治疗学二）心理治疗方法虽然对BPD患者来说，精神动力取向的个别治疗可能非常有效，但对于治疗师来说那不但充满无与伦比的挑战，也在情绪上让人负担沉重。对BPD患者的治疗需要密集型，有丰富经验的治疗师，同时接受专业同行的督导，确保反移情的盲点。这些病患的特色是：很容易就放弃心理治疗、有自毁的行为、向治疗师提出放纵的要求（希望接受特别待遇）、引发治疗师做出专业所不容的跨界举动，以及不分日夜地打电话来折磨治疗师。治疗联盟脆弱。（60%的六个月脱落）边缘性人格障碍的治疗学38位接受治疗的BPD患者和对照组个案间的差别。1）治疗模式是一种依循精神动力取向的部分住院计划，部分住院包括每周一次的个疗和每周三次的团疗（精神动力学取向），每周一次的表达性治疗和社区聚会以及和个案管理者的固定聚会，加上精神科药物治疗。2）对照组接受精神可医师每月两次的回诊，必要时住院、门诊及社区追踪，不接受心理治疗，药物类似。接受治疗组有自杀企图比例下降从95%到5.3%（十八个月追踪），自评的状态性和潜质性焦虑和抑郁指数及症状严重度都较对照组显著降低。治疗组虽然在十八个月追踪时已只接受每周两次的团疗，仍保持原有的进步。心理治疗的实证研究增进其心智化的能力，主要目标之一，是稳定其自我感，由于患者在儿童期缺乏安全的依附，因此使得他们难以在其照顾者或父母眼中找到自己。当他开始治疗时会攻击治疗师，应该被视为一种患者怀抱着希望的姿态——一种对全新开始孤注一掷的期待，并强烈希望治疗师能掌控其自体内那个对患者来说似乎难以控制、且无法忍受的部分。要能够让患者将“异化的自体”外化到治疗师身上，以稳定患者的自体结构，关系的建立是绝对必要的。BPD患者是“需要关系，而非享受关系”。心理治疗目标治疗师必须在心中对自己作为治疗师的角色保有清晰而一致的形象，并要保持“促进心智化”的立场。观察这个过程，允许自己被拉入患者的内在世界之中，另外就是对患者发展出一种尽可能地对自体或他者采取多元的观点。这种治疗强调当下的关系，以及患者的愿望、想法及感觉，以帮助患者熟悉其内在世界，它对移情的处理是缓慢而渐进的，视患者的焦虑程度而定，治疗师大部分焦点放在简单的诠释，呈现出治疗师本身的看法，认为患者是如何看待治疗者。“诠释的过程比其内容更为重要。”核心技术边缘性病人的问题来自于更原始的前俄狄浦斯期，在治疗中必须促使前俄狄浦斯期所形成的一对一的关系向成长性方向发展。因此边缘性病人治疗的主要支撑建立在病人与治疗师之间真正的一对一关系上，克恩伯格认为治疗联盟的稳定性和坚固性很重要，边缘性人格的自我整合是脆弱且不稳定的，经常服从于退行的牵引，并且依赖外部的支持。克恩伯格还注意到边缘性病人的治疗结束问题，这类病人内化自我认同的能力有限，虽然可以实现相当程度的行为改变、情绪稳定，可以达到心理功能组织完好的层次，但总体表现中容易退行到治疗之前的心理功能水平，需要长期保持接触。核心技术

负性投射性认同1）把人分裂为“好人”和“坏人”；2）投射分裂的内容，一般来说把“坏人”投射到治疗师会破坏治疗关系；3）根据治疗师对投射内容的处理方式，认同治疗师。投射认同几乎总是导致关系的破裂，但这一事实不应掩盖它们也具有积极的一面。投射认同代表了个体要解决自体内部病理性冲突所付出的真心努力，问题是他们这样做却是以牺牲当前的关系为代价的。识别负性投射认同常见的兆头1）理想化移情

在理想化移情或者发展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、否认的原始防御，它们和投射认同是伴生的防御机制。其实负性投射认同也可以看作是负性的理想化。2）对治疗效果的抱怨。出现抱怨的时候，其实负性投射认同已经开始了。首先把一个“无能”的坏自体-客体投射给治疗师，造成治疗师的焦虑和自责；然后表达出对治疗失望的同时，又提出各种要求，传递出无意识中控制的需要。3）突然的、无故的迟到、违约或者突然停药。这些行为其实是“沉默的抱怨”，提示着对治疗师的攻击性已经开始付诸行动。4）某些冲动行为重新出现。如饮酒、沉溺迪厅、赌博、滥交或突然坠入爱河等。5）连续的噩梦或突然出现的睡眠障碍。其中噩梦的内容往往具有攻击主题。噩梦往往提示着恶化的客体关系，不明的自我界限、弥散的认同模式以及不成熟的防御。6）本来已经平稳的重要关系开始恶化。如因为小事和家人、情人闹得不可开交，这往往提示患者由于不能把坏自体客体投射给治疗师，而转移到其他重要关系中。一）强调治疗框架的稳定性，建立并维持治疗联盟。二）保持弹性，治疗师相对参与性更深。三）忍受病人因负移情产生的敌意攻击，允许被转变成坏的客体。四）增进心智化，使用解释技术帮助病人建立行为和情感的联系。五）在必要时设限，对病人的那些危及自己、他人及治疗的行为。六）塑造出使心理治疗可实行的情境。早期就着手此时此刻的解释，不过分专注于病人过去的材料。七）协助患者重新拥有曾被拒绝或被投射到他人身上的部分自体。通过澄清和面质，努力使病人的自我破坏行为变成自我不和谐，且不予满足，进而瓦解其破坏行为。八）监测反移情感觉。克恩伯格的移情焦点治疗聚焦于身份认同紊乱和原始性防御机制，通过识别和修通移情情境中的原始成分，努力促使身份认同紊乱向整合方向转变，形成多维、内聚、整合性的自体意象和客体意象，逐渐放弃对原始防御机制的依赖，促使原始防御机制向较高级神经症性的防御机制水平转化。焦点移情治疗的总目标移情焦点治疗的治疗策略策略1：确定主要的客体关系体验并忍耐患者在移情中呈现出来的内心世界的混乱；识别主要的客体关系；命名客体关系中角色的扮演者（客体关系配对）；注意患者的反应：

策略2：观察和解释患者角色的逆转

策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系十个典型的患者-治疗师移情配对：

破坏性的坏小孩――惩罚性的，施虐父母；

被控制，被激怒的小孩――控制性的父母；

没人要的小孩――不关心的、自我为中心的父母；

有缺陷的、没价值的小孩――看不起人的父母；

受虐待者――施虐的攻击者；

被性侵害者――攻击者，