脊柱四肢医学课件

人体损伤程度鉴定标准

脊柱及四肢理解与应用1基本内容四肢骨与关节损伤四肢大关节功能丧失四肢大关节韧带等损伤四肢神经血管损伤足损伤脊柱损伤2编辑版ppt一、四肢骨与关节损伤四肢长骨与大关节

6.9本标准四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。3编辑版ppt一、四肢骨与关节损伤重伤一级a)二肢以上离断或者缺失(上肢腕关节以上、下肢踝关节以上)。6.16组织器官缺失是指损伤当时完全离体或者仅有少量皮肤和皮下组织相连，或者因损伤经手术切除的。器官离断（包括牙齿脱落），经再植、再造手术成功的，按损伤当时情形鉴定损伤程度。肢体离断或缺失离断：损伤当时肢体完全离断；仅有少量皮肤和皮下组织相连；离断的组织无有效血液供应。缺失：肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或者因医疗所需被截肢。4编辑版ppt鉴定要点鉴定时机：

离断，损伤当时即可鉴定，无需考虑是否再植或预后；

缺失，应待医疗终结后鉴定。鉴定方法离断或缺失水平以X线显示的骨性标志为判断依据；上肢腕关节以上指：腕掌关节以远（包括所有掌骨）离体或缺失。下肢踝关节以上指：踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或缺失。5编辑版ppt一、四肢骨与关节损伤程度新标准旧标准重伤重伤二级g)股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。h)胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。l)四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。(三)肱骨骨折并发假并节、畸形愈合严重影响上肢功能；(十五)股骨干骨折并发假关节、畸形愈合缩短超过5厘米、成角畸形超过30度或者严重旋转畸形;(十七)胫腓骨骨折并发假关节、畸形愈合缩短超过5厘米、成角畸形超过30度或者严重旋转畸形;(十八)四肢长骨(肱骨、桡骨、尺骨、股骨、胫腓骨)开放性、闭合性骨折并发慢性骨髓炎;轻伤轻伤一级d)四肢长骨骨折畸形愈合。e)四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。f)四肢长骨骨折累及关节面。h)骺板断裂。第二十五条四肢长骨骨折;膑骨骨折。第二十六条肢体大关节脱位轻伤二级f)四肢长骨骨折；髌骨骨折。g)骨骺分离。h)损伤致肢体大关节脱位。轻微伤b)肢体关节、肌腱或者韧带损伤。c)骨挫伤。3肢体关节、肌腱损伤，伴有临床体征。6编辑版ppt一、四肢骨与关节损伤程度新标准重伤重伤二级g)股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。h)胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30º以上或者严重旋转畸形。l)四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。轻伤轻伤一级d)四肢长骨骨折畸形愈合。e)四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。f)四肢长骨骨折累及关节面。轻伤二级f)四肢长骨骨折；髌骨骨折。h)损伤致肢体大关节脱位。7含半脱位编辑版ppt1.骨折骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。骨折的认定影像学诊断依据，X线片、CT及三维重建、MRI价值及局限性分析，检查时机问题。动态观察/复查的必要性，骨折线显现，骨痂形成。骨折相关鉴定时机，伤后即可鉴定，但要考虑涉及关节面、股骨颈等特殊部位骨折，以及开放性骨折，在鉴定文书中表述应当谨慎，或留有余地。4.2.2在特殊情况下，可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症进行说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。8编辑版ppt砍痕、刺痕，一侧骨皮质未全层断裂，不应定为轻伤；96.7骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。编辑版ppt2.骨折畸形愈合骨折复位参考标准（1）无旋转畸形和分离移位；（2）在成人缩短不超过1cm，儿童不超过1.5cm至2.0cm；（3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过10度，儿童不超过15度；（4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达1/3，干骺端对位不能小于3/410编辑版ppt短缩、成角畸形、旋转畸形认定及测量以X线等影像学片为判断依据，通过软件或实际测量技术实现。鉴定时机掌握：以医疗终结为准。11编辑版ppt3.骨折不愈合，假关节形成骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。假关节或骨折端再吸收、萎缩，使骨折间隙加大，不经进一步处理就不会愈合的病症。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。骨折不愈合的诊断诊断方法以影像学为依据，要与延迟愈合区别；鉴定时机要求：只要能确诊即可，通常伤后6个月。常见部位：股骨颈;胫骨中下段12编辑版ppt13编辑版ppt4.慢性骨髓炎慢性化骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔。14编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt5.股骨颈骨折、股骨头坏死，关节置换程度新标准旧标准重伤重伤二级k)股骨颈骨折或者髋关节脱位，致股骨头坏死。(十六)股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死或者畸形俞合严重影响下肢功能;轻伤轻伤一级g)股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换。17编辑版ppt股骨颈骨折常见于老年人，临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死的不良后果。青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。18编辑版ppt股骨颈骨折分型：头下型，头颈型，经颈型，基底型。Garden分型：I,II,III,IV股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。19编辑版ppt股骨颈骨折鉴定要点股骨颈骨折即使愈合，在远期仍有发生股骨头坏死的可能，因此建议在鉴定此类损伤的鉴定文书中以“加注”形式或在分析说明中说明远期后遗症可能，减少鉴定风险。鉴定时机：应待伤情稳定后鉴定，视骨折愈合情况和治疗手段分别对待。

直接实施关节置换的，稳定后可鉴定；

如果骨折持续未愈合，且无继续愈合征象的，应考虑有无股骨头坏死的可能。20编辑版ppt股骨头坏死1.确定股骨头坏死及分期X线、MRI、核素扫描分期：0，I,II,III,IV2.因果关系确认，外伤史，原始损伤，排除其他因素等。21编辑版ppt65岁以上，直接关节置换术的鉴定确定与外伤的关系，骨质疏松的处理；22编辑版ppt6.骺板损伤适用于青少年。23轻伤轻伤一级h)骺板断裂。轻伤二级g)骨骺分离。编辑版ppt24编辑版ppt二、四肢大关节功能丧失程度新标准旧标准重伤重伤一级b)二肢六大关节功能完全丧失(一)肩关节强直畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(二)肘关节活动限制在伸直位，活动度小于90度或者限制在功能位，活动度小于10度;(四)前臂骨折畸形愈合强直在旋前位或者旋后位;(五)前臂骨折致使腕和掌或者手指功能严重障碍;(六)前臂软组织损伤致使腕和掌或者手指功能严重障碍;(七)腕关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十一)髋关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十二)膝关节强直、挛缩畸形屈曲超过30度或者关节运动活动度丧失达百分之五十;(十四)踝关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十;

(十九)肢体软组织疤痕挛缩，影响大关节运动功能，活动度丧失达百分之五十;重伤二级a)四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50％以上。i)膝关节挛缩畸形屈曲30º以上。轻伤轻伤一级a)四肢任一大关节功能丧失25％以上。轻伤二级a)四肢任一大关节功能丧失10％以上。25编辑版ppt关节功能关节功能代替关节活动关节功能评定依据关节活动、肌力情况综合评定关节功能。关节强直：人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利、僵硬的一种状态。本标准中所指关节强直畸形是损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，（早期）呈现关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。

注意与关节僵硬区别。关节僵硬所致关节功能严重受限，原则上不能援引本标准定为重伤。26编辑版ppt鉴定要点鉴定时机：以肢体关节功能丧失为依据的，需待原始损伤及并发症伤情稳定或医疗终结。原则：关注原始损伤、损伤部位及程度，以及与现状之间的因果关系。27编辑版ppt上肢-肩关节功能三个轴向运动前屈与后伸外展与内收外旋与内旋28编辑版ppt关节运动活动度肌

力≤M1M2M3M4M5前屈≥1711007550250151～17010077553210131～15010080604020111～1301008265473091～1101008570554071～901008775625051～701009080706031～5010092857770≤3010095908580后伸≥41100755025031～401008060402021～301008570554011～2010090807060≤101009590858029编辑版ppt关节运动活动度肌

力≤M1M2M3M4M5外展≥1711007550250151～17010077553210131～15010080604020111～1301008265473091～1101008570554071～901008775625051～701009080706031～5010092857770≤3010095908580内收≥41100755025031～401008060402021～301008570554011～2010090807060≤101009590858030编辑版ppt关节运动活动度肌

力≤M1M2M3M4M5内旋≥81100755025071～801007755321061～701008060402051～601008265473041～501008570554031～401008775625021～301009080706011～2010092857770≤101009590858031编辑版ppt外旋≥81100755025071～801007755321061～701008060402051～601008265473041～501008570554031～401008775625021～301009080706011～2010092857770≤101009590858032编辑版ppt计算方法细则1.各关节功能丧失程度等于相应关节所有轴位（如腕关节有两个轴位）和所有方位（如腕关节有四个方位）功能丧失值的之和再除以相应关节活动的方位数之和。例如：腕关节掌屈40度，背屈30度，桡屈15度，尺屈20度。查表得相应功能丧失值分别为30%、40%、40%和60%，求得腕关节功能丧失程度为%。2.当关节活动受限于某一方位时，其同一轴位的另一方位功能丧失值以100%计。如腕关节掌屈和背屈轴位上的活动限制在掌屈10度与40度之间，则背屈功能丧失值以100%计，而掌屈以40度计，查表得功能丧失值为30%，背屈功能以100%计。33编辑版ppt3.对疑有关节病变（如退行性变）并影响关节功能时，伤侧关节功能丧失值应与对侧进行比较，即同时用查表法分别求出伤侧和对侧关节功能丧失值，并用伤侧关节功能丧失值减去对侧关节功能丧失值即为伤侧关节功能实际丧失值。4.由于本标准对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，故在测量关节运动活动度时，应以关节被动活动度为准。34编辑版ppt计算案例1骨与关节损伤致肩关节活动障碍，各方向肌肉力量为M5.活动范围受限前屈100º

后伸35º

外展100º

内收20º

水平外旋40º

内旋45º

查表结果前屈40后伸20外展40内收60水平外旋50内旋40，累计250/6=41.7%35编辑版ppt计算案例2骨与关节、神经损伤致肩关节活动障碍，各方向肌肉力量为M3.活动范围受限前屈100º后伸35º

外展100º内收20º

水平外旋40º内旋45º

查表结果前屈70后伸60外展70内收80水平外旋75内旋70，累计415/6=69.2%36编辑版ppt上肢-肘关节功能一个轴向运动屈曲与伸展37编辑版ppt关节运动活动度肌

力≤M1M2M3M4M5屈曲≥41100755025036～401007755321031～351008060402026～301008265473021～251008570554016～201008775625011～15100908070606～1010092857770≤510095908580伸展81～90100755025071～801007755321061～701008060402051～601008265473041～501008570554031～401008775625021～301009080706011～2010092857770≤101009590858038注：为方便肘关节功能计算，此处规定肘关节以屈曲90度为中立位0度。编辑版ppt计算案例3骨关节损伤后，肘关节屈曲80度，伸直-25度。相关肌群肌力为M5.按照表中换算为屈曲-10度，伸直65度，分别为100%，20%，相加除以2=60%39编辑版ppt上肢-腕关节功能二个轴向运动掌屈与背屈尺屈与桡屈40编辑版ppt下肢-髋关节功能三个轴向运动前屈（屈膝位）

与后伸外展与内收外旋与内旋41编辑版ppt下肢-膝关节功能一个轴向运动屈曲与伸展42编辑版ppt关节运动活动度肌

力≤M1M2M3M4M5屈曲≥1301007550250116～12910077553210101～1151008060402086～1001008265473071～851008570554061～701008775625046～601009080706031～4510092857770≤3010095908580伸展≤-5（≥-5）1007550250-6～-1010077553210-11～-2010080604020-21～-2510082654730-26～-3010085705540-31～-3510087756250-36～-4010090807060-41～-4510092857770≥46（≤-46）1009590858043编辑版ppt膝关节功能计算不同于其他关节

注：表中负值表示膝关节伸展时到达功能位（直立位）所差的度数。使用说明：考虑到膝关节同一轴位屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于100%时，以100%计算。44编辑版ppt计算案例4膝关节损伤后，关节活动屈曲90度，伸直-15度。肌力M5查表：屈曲90度—30%，伸直-15度—20%，膝关节功能丧失30%+20%=50%，注意不除2.45编辑版ppt计算案例5膝关节损伤后，膝关节屈曲140度，伸直-30度。查表屈曲140度---0，伸直-30度---40%，相加为40%i)膝关节挛缩畸形屈曲30º以上。46编辑版ppt下肢-踝关节功能一个轴向运动背屈与跖屈47编辑版ppt三、四肢大关节韧带、膝关节半月板损伤48程度新标准旧标准重伤重伤二级j)一侧膝关节交叉韧带完全断裂遗留旋转不稳。(十三）任何一侧膝关节十字韧带损伤造成旋转不稳定，其功能严重障碍;轻伤轻伤一级c)膝关节韧带断裂伴半月板破裂。第二十六条肢体大关节脱位、关节韧带部分撕裂、半月板损伤或者肢体软组织损伤后瘢痕挛缩致关节功能障碍。轻伤二级e)肢体大关节韧带断裂；半月板破裂。编辑版ppt膝关节主要韧带及半月板前交叉韧带、后交叉韧带内侧副韧带、外侧副韧带内部半月板、外侧半月板49编辑版ppt50编辑版ppt三级半月板病变的MRI和病理表现分级MRI表现病理表现Ⅰ级半月板内局限性信号升高局限性早期黏液样变性Ⅱ级板内出现水平的略高信号线，黏液样变性范围较Ⅰ级大，可从半月板的囊缘直达游离虽无明显的肉眼可见的裂

缘，但不影响到关节缘隙，显微镜下见纤维断裂。Ⅲ级板内略高信号线累及半月板纤维软骨撕裂的关节缘编辑版ppt鉴定要点检查以MRI为主要方法，如行关节镜的，结合手术中所见鉴定。鉴定时机

只要确认即可鉴定，轻伤中韧带断裂不要求必须为完全断裂；

重伤中所指遗留关节不稳的，以医疗终结为准。52编辑版ppt注意外侧半月板为盘状半月板时，如出现撕裂，应考虑伤病关系。53编辑版ppt四、四肢血管神经损伤程度新标准旧标准重伤重伤二级b)臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。c)正中神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。d)桡神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。e)尺神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。f)骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。（二十)肢体重要神经(臂丛及其重要分支、腰骶丛及其重要分支)损伤，严重影响肢体运动功能;轻伤轻伤二级b)四肢重要神经损伤。伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的。54编辑版ppt6.10本标准四肢重要神经是指臂丛及其分支神经（包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。重伤条款中只考虑臂丛干性或束性损伤；正中神经，尺神经，桡神经；骶丛及坐骨神经。鉴定时机，伤后6个月。必须行神经电生理检查，尤其是定重伤的。结合肌肉萎缩、肌力及活动情况。未达重伤的，可以根据手术记录、检查等综合鉴定。55编辑版ppt轻伤二级b)四肢重要神经损伤。56钝性损伤，常伴有骨折等复合损伤；如单纯神经挫伤，应待神经功能恢复、稳定后再行鉴定。锐器损伤，部分或全部断裂，不管功能恢复如何，至少轻伤二级。思考：腕部正中神经损伤是否可能构成重伤。编辑版ppt锁骨上部分支胸长神经：前锯肌和乳房肩胛背神经：菱形肌和肩胛提肌肩胛上神经：冈上下肌和肩关节锁骨下部分支肩胛下神经：肩胛下肌和大圆肌胸内侧神经：胸大小肌胸外侧神经：胸大小肌胸背神经：背阔肌腋神经：穿四边孔，支配三角肌，小圆肌；余部为臂外侧上皮神经肌皮神经：喙肱肌，肱二头肌，肱肌；余部为前臂外侧皮神经正中神经（p448)前臂：除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节返支：拇收肌以外的鱼际肌手掌区：指掌侧总神经→指掌侧固有神经；第1,2蚓状肌，鱼际肌（拇收肌除外）（p448)尺神经（p449）前臂上部：尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半手背支：浅支：深支：小鱼际肌，拇收肌，骨间掌侧肌，骨间背侧肌及第3,4蚓状肌桡神经（p450）皮支臂后皮神经臂外侧下皮神经前臂后皮神经肌支：肱三头肌，肘肌，肱桡肌，桡侧腕长伸肌肘关节支：终支桡神经浅支（皮支）桡神经深支（主要为肌支,亦称骨间后神经）：前臂伸肌，尺桡远侧关节，腕关节和掌骨间关节臂部分支臂内侧皮神经前臂内侧皮神经编辑版ppt四、四肢血管神经损伤程度新标准旧标准重伤重伤二级(二十一)肢体重要血管损伤，引起血液循环障碍，严重影响肢体功能。轻伤轻伤二级c)四肢重要血管破裂。伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的。58编辑版ppt鉴定要点6.11本标准四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。公安释义：包括上肢的腋动脉、腋静脉；肱动脉，肱静脉；桡动脉、尺动脉。下肢的股动脉、股静脉；腘动脉、腘静脉、胫前动脉、胫后动脉。

上述血管全层破裂伤，均构成轻伤二级。59编辑版ppt五、足损伤程度新标准旧标准重伤重伤二级m)一足离断或者缺失50%以上；足跟离断或者缺失50%以上。n)一足的第一趾和其余任何二趾离断或者缺失；一足除第一趾外，离断或者缺失4趾。o)两足5个以上足趾离断或者缺失。p)一足第一趾及其相连的跖骨离断或者缺失。q)一足除第一趾外，任何三趾及其相连的跖骨离断或者缺失。(四)缺失一足百分之五十或者足跟百分之五十;(五)缺失一足第一趾和其余任何二趾，或者一足除第一趾外，缺失四趾;

(六)两足缺失五个以上的足趾;

(七)缺失任何一足第一趾及其相连的跖骨;

(八)一足除第一趾外，缺失任何三趾及其相连的跖骨。60编辑版pptAMA数据61编辑版ppt五、足损伤轻伤轻伤一级i)一足离断或者缺失10%以上；足跟离断或者缺失20%以上。j)一足的第一趾离断或者缺失；一足除第一趾外的任何二趾离断或者缺失。k)三个以上足趾离断或者缺失。l)除第一趾外任何一趾及其相连的跖骨离断或者缺失。第二十四条足损伤

(一)2节趾骨骨折；

(二)缺失1个趾节；

(三)跖骨2节骨折；跗骨、距骨、跟骨骨折；踝关节骨折或者跖跗关节脱位。撕脱骨折除外。轻伤二级i)第一趾缺失超过趾间关节；除第一趾外，任何二趾缺失超过趾间关节；一趾缺失。j)两节趾骨骨折；一节趾骨骨折合并一跖骨骨折。k)两跖骨骨折或者一跖骨完全骨折；距骨、跟骨、骰骨、楔骨或者足舟骨骨折；跖跗关节脱位。轻微伤d)足骨骨折。e)外伤致趾甲脱落，甲床暴露；甲床出血。4足骨骨折。5外伤致指(趾