阿司匹林的临床应用

阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用目录

心脑血管事件：危及人类健康的首要问题

阿司匹林：预防心脑血管事件的基石

阿司匹林在中国的应用指南

规范使用阿司匹林的若干问题心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万

468.9万582.5万WHO统计数据,http:///en/2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100城市农村心脏病脑血管病心血管病患病率高我国目前有心血管病患者2.3亿，占成年人口的1/5心血管病死亡率高死亡比例心血管病1/3其他原因2/3高危因素——心脑血管病巨大后备军——中国心血管病报告2008-2009高血压患者2.0亿糖尿病患者0.9亿血脂紊乱2.0亿身体超重2.4亿肥胖0.7亿烟民3.5亿目录

心脑血管事件：危及人类健康的首要问题

阿司匹林：预防心脑血管事件的基石之一

阿司匹林在中国的应用指南

规范使用阿司匹林的若干问题血小板聚集是血栓形成的关键阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林环氧化酶PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制阿司匹林抗血小板机制Lancet2009;373:1849–60

ATT:抗栓协作组6个一级预防试验;N=95000例受试者;阿司匹林vs.安慰剂阿司匹林一级预防显著减少心血管风险人群

心脑血管事件严重血管性事件风险下降12%缺血性卒中风险下降14%非致死性心梗风险下降23%2009ATT荟萃分析Lancet2009;373:1849–60

ATT:抗栓协作组16个二级预防试验;N=9096例受试者;阿司匹林vs.安慰剂阿司匹林二级预防显著减少

心脑血管事件严重血管性事件下降19%

脑卒中下降22%

冠心病事件下降20%

2009ATT荟萃分析一级预防作用的荟萃分析HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病基线期5年冠心病风险结果1%3%5%总死亡率无变化无变化无变化避免的冠心病事件数3(1to4)8(4to12)14(6to20)增加的出血性卒中事件数1(0to2)1(0to2)1(0to2)增加的消化道出血事件数3(2to4)3(2to4)3(2to4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数阿司匹林获益随冠心病风险增加而增加长期使用，持续获益利于阿司匹林利于安慰剂

RR（95％CI）危险降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％

前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年阿司匹林降低糖尿病患者大血管事件发生率ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.PHS研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%ETDRS研究心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT研究糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%FDS研究心血管死亡降低70%，全因死亡降低47%DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009目录

心脑血管事件：危及人类健康的首要问题

阿司匹林：预防心脑血管事件的基石

阿司匹林在中国的应用共识与建议

规范使用阿司匹林的若干问题阿司匹林在中国的应用共识与建议

一级预防应用二级预防应用非ST抬高ACS中应用ST抬高ACS中应用阿司匹林在动脉硬化性心血管

疾病中的临床应用–

中国专家共识2005建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防高血压患者

血压控制满意（＜150/90mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识中国高血压防治指南

------（2009基层版）

高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者,建议用75～100mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。

ChinJHypertens,January2010,Vol.18No.1中国高血压防治指南

（2010修订版）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。合并血栓症急性发作如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），而后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg〜100mg/d）进行一级预防。阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷（75mg/d）代替。

2型糖尿病患者40岁以上，同时具有下列因素之一

有早发冠心病家族史（男＜55岁、女＜65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管

疾病中的临床应用–

中国专家共识20052010年ADA/AHA/ACC

《糖尿病患者阿司匹林心血管病一级预防》

无心血管病但有心血管病风险增高的糖尿病人群（10年心血管病风险>10%）以及低出血风险的人群应服用低剂量阿司匹林（75-162mg/d）进行一级预防。（ACC/AHA.Ⅱa-B）（ADA.C）

心血管病风险增高的糖尿病人群包括：男性>50岁，女性>60岁，含有一项以上附加危险因素：吸烟、高血压、血脂紊乱、家族早发CVD史、以及蛋白尿.

出血风险是指：胃肠出血史、溃疡病史、或正应用其它增加出血风险的药物如NSAIDS或华发林。外周血管疾病

慢性肢体缺血患者

下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者

颈动脉狭窄患者

颈动脉内膜切除术患者建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管

疾病中的临床应用–

中国专家共识2005

10年缺血性心血管病风险≥10％的人群或合并下述三项及以上危险因素者：

血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管

疾病中的临床应用–

中国专家共识2005应用阿司匹林的10年CHD危险水平界限男性女性年龄10年CHD风险%年龄10年CHD风险%45－59岁≥4％55－59岁≥3％60－69岁≥9％60－69岁≥8％70－79岁≥12％70－79岁≥11％U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF：20092009（U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF）阿司匹林对冠心病一级预防的建议阿司匹林在中国的应用共识与建议

一级预防应用二级预防应用非ST抬高ACS中应用ST抬高ACS中应用阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—中国专家共识2005

心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）

首剂服用阿司匹林150-300mg,

然后继续100mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术

建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。

若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。

阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—中国专家共识2005

慢性稳定型心绞痛

阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,长期应用。

若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—中国专家共识2005

择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，若拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。

阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—

中国专家共识2005

心房颤动建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治疗阿司匹林在中国的应用共识与建议

一级预防应用二级预防应用非ST抬高ACS中应用ST抬高ACS中应用阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—中国专家共识2005

非ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d

（75-150mg/d）长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议

服用9－12月；介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代

治疗。CHADS２评分及抗栓药物选择

CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或

阿司匹林75-150mg/d＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y华法林INR2-3CHADS２：心衰，高血压，年龄75岁以上，糖尿病，既往卒中/TIA的缩写，前４个危险因素各１分，最后一个危险因素２分＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。

Stroke,2006,37:1583-633.ACS非血运重建患者的抗血小板治疗

---中国专家共识（2008）非ST抬高ACS患者所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷量150-300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75-100mg；不准备进行早期（5天内）诊断性冠造或CABG，应立即给予氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，除非有高出血风险，应持续应用12个月；中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高，ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的基础上，加用替非罗班作为初始治疗；阿司匹林在中国的应用共识与建议

一级预防应用二级预防应用非ST抬高ACS中应用ST抬高ACS中应用

阿司匹林用于缺血性心血管病

治疗的建议–—中国专家共识2005

ST段抬高的ACS不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg负荷量。支架术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月若不放支架，术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。

中国急性ST段抬高型心肌梗死

诊断和治疗指南（2010）急性ST段抬高型心肌梗死立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（I-B），继以100mg/天维持终身（I-A）。若患者已溶栓，尚未服用氯吡格雷,则给予负荷量300-600mg（I-C）。若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300-600mg，或已明确冠状动脉解剖情况，计划行PCI时，则应及时给予60mg负荷剂量普拉格雷，最迟不超过PCI后1h（I-B）。中国急性ST段抬高型心肌梗死

诊断和治疗指南（2010）首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）（I-C），或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷60mg，维持剂量10mg/天（I-B）。住院期间:所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天（I-A）。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物（Ⅲ-C）。中国急性ST段抬高型心肌梗死

诊断和治疗指南（2010）出院后:未置入支架患者，氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年（IIa，C）。术后:因急性冠脉综合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，根据病人（年龄、出血史）和病变（分叉）特征，氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天（I，B）至少12个月。置入DES患者可考虑氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天15个月以上（IIb,C）。

阿司匹林禁忌者，可终身服用氯吡格雷（I，B）。ACS非血运重建患者的抗血小板治疗

---中国专家共识（2008）ST抬高ACS患者患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后长期治疗，每天75-150mg；患者无论是否接受纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗。如患者年龄小于75岁，给予负荷量300mg，75岁以上和出血高危险患者不用负荷剂量；不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者；目录

心脑血管事件：危及人类健康的首要问题

阿司匹林：预防心脑血管事件的基石

阿司匹林在中国的应用指南

规范使用阿司匹林的若干问题抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理阿司匹林不良反应

对1994－2006国内文献报道消化道副作用例数最多，占总药品不良反应（ADR）的53.4%；常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。发生时间：服药7d至3个月为胃肠道损伤的高发阶段。阿司匹林副作用的剂量相关性

31项RCT研究的192036例阿司匹林使用者的荟萃分析表明，全身各系统总的出血事件的发生率为：阿司匹林<100mg/d时，3.72%（95%CI：3.1%～3.7%）；阿司匹林100～200mg/d时，11.31%（95%CI：8.9%～13.2%）；阿司匹林>200mg/d时，9.8%（95%CI：7.2%～10.8%）;三者比较差异有统计学意义，P<0.001。

——Serebruany阿司匹林副作用与联合用药关系

1443例UGIB及570720例对照单独用药：UGIB的OR值低剂量阿司匹林1.8（95%CI：1.5～2.1）,氯吡格雷的OR=1.1（95%CI：0.6～2.1），双嘧达莫的OR=1.9（95%CI：1.3～2.8），VitK拮抗剂(VKA)的OR=1.8（95%CI：1.3～2.4）；联合用药UGIB的OR值：氯吡格雷+阿司匹林7.4（95%CI：3.5～15），阿司匹林+VKA5.3（95%CI：2.9～9.5），阿司匹林+双嘧达莫合2.3（95%CI：1.7～3.3）。阿司匹林副作用的剂型相关性

在日剂量≤325mg的情况下，发生上消化道出血（UGIB）的RR值平片2.6（95%CI：1.7～4.0）肠溶片2.7（95%CI：1.4～5.3）泡腾片3.1（95%CI：1.3～7.6），与平片的差异无统计学意义，提示阿司匹林上胃肠道副作用是其全身系统作用的结果，包括对胃十二指肠黏膜的血小板血栓素A2和（或）保护性前列腺素合成的抑制作用，而不仅仅是由于其潜在的直接化学损伤作用所致。AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析

阿司匹林100–300mg/d组Cases:N=372Controls:N=38110.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有NA-NSAIDs病例Cases:N=657Controls:N=511阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高

FrillingBetal.AmHeartJ.2004;148(2):306-11.

急性心梗患者使用阿司匹林其出院后死亡率比未用者减少1倍（P<0.001)0.80.850.90.951024681214161810P=<0.001不用阿司匹林的患者用阿司匹林的患者生存率(%)

出院后时间（月）联合专家共识推荐下列患者加用PPI

胃肠道出血病史的患者

溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）

双联抗血小板治疗的患者

同时应用华法林等抗凝药物的患者

有一项以上危险因素：

消化不良或有胃食管反流症状

年龄超过60岁

使用皮质激素胃肠道保护性治疗最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症

掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。尽量减少抗血小板药物联合应用时间对于胃肠道出血并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为尿素呼气试验（UBT），检查前需要停