康复治疗文件书写

康复治疗文件书写

文件记录定义文件：任何以书面〔或电子媒体〕形式呈现，可提供资讯或证明的东西文件记录：将文件予以组合…..，将知识分类及整理的一种过程文件记录内容和患者健康状态有关的资料需接受治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗成效或结果文件记录常用四种格式SOAPPSPGDEPFOR〔subjective〕〔objective〕〔assessment〕〔plan〕〔problem问题〕〔status状态〕〔plan方案〕〔goals目标〕〔data资料〕〔evaluation评估〕〔performancegoals行为目标〕〔functionaloutcomereport功能性治疗结果报告〕SOAP康复治疗文件书写SOAP格式

S－主观资料O－客观资料A－列出存在的问题长期目标，短期目标P－康复治疗〔介入〕方案SS主观资料患者或患者家属所告知治疗师的信息患者的医疗史导致患者寻求康复治疗的病症或疾病造成此病症的因素患者功能上及生活上的需求患者对康复的目标或期望具体包括病史生活条件或家居环境情感或态度目标主要问题治疗反响其它OO客观资料客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再测或观察得到的结果客观资料的内容评估及测验的结果Berg平衡量表MMSE认知功能量表Wolf上肢功能评估量表肌力测定等患者病症及功能状况的描述功能活动〔行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等〕需要协助的程度〔依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成〕描述所需的辅具〔行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等〕距离、高度、时间、重量〔5m、10cm、6min、500g〕AA评估存在问题：是指找出由一或多个结构上的畸形或失能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患者寻求康复治疗的协助长期目标：即预期的功能性治疗结果，是描述当患者完成康复治疗后所能到达的执行活动或工作的能力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，产生有意义的生活短期目标：即希望能到达的目标，指的是改变患者的动作情况以到达功能的进步；短期目标是完成长期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关存在的问题肌张力异常肌力降低认知障碍理解障碍ADL依赖行走困难其他治疗目标肌力的增加ROM的进步身体平衡的改善功能活动的改善记忆力的改善所需要的协助撰写长期目标、短期目标功能活动情况〔将能独立行走〕可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或目标〔由卧室走到厨房，或是5m〕预期完成的期限〔在一周或二周内〕目标顺序〔根据治疗进展情况和患者整体状况变化及时调整〕▶一般情况下按特定治疗程序确定▶由易到难▶由主到次PP治疗方案陈述治疗方案或在下次治疗时会做些什么应和短期目标及长期目标相关，应包含到达预计目标的频率及持续时间指选择为到达康复目标所需的治疗手段，并安排适当的治疗量。1.运动疗法4.言语矫治2.物理疗法5.心理治疗3.作业疗法6.康复工程

康复干预措施的选择治疗方案的具体内容治疗种类治疗部位治疗目的治疗方法及所用设备或用品用具治疗剂量和参数治疗持续时间〔min〕频度〔次/d或次/星期〕治疗总次数治疗进展记录进展记录患者的状况患者的治疗工程患者在治疗过程中的反响进步情形以及病情的改变所提供的器材简单的列表，如流程图或是核对清单以表达方式写成每日、每周或每月进展记录SOAP治疗总结治疗总结出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录所提供治疗的简短总结〔治疗步骤的执行〕患者所提供的相关资讯〔主观资料〕重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始评估的比较〔客观资料及治疗的效果和结果〕对完成预