急性冠脉综合征-ACS进展

急性冠脉综合征诊治及进展急性冠脉综合征（ACS）的概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非ST抬高型心肌梗塞、ST抬高型心肌梗塞、心源性猝死。稳定斑块易损斑块胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的诊断流程ST段抬高型心肌梗死诊治进展--2013年AHAST段抬高心肌梗死指南STEMIDefinition--2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。2、缺血性胸痛的临床病史。典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。50%～81.2%患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常（心脏彩超）1+1:

症状标志物↑+

1/4

ECG

新Q

影像STEMI新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI的治疗STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗方法：PCI(首选）；溶栓；药物LAD近端病变介入治疗后

时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能住院后初始处理所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。溶栓治疗发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗直接PCI是再灌注治疗的首选方法。理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林：所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持。噻吩并吡啶类：在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/天至少12个月（普拉格雷、替格瑞洛）。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗，均可适用。抗凝治疗：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、口服抗凝剂治疗：STMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗:超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3-6个月;合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。抗心肌缺血和其他治疗硝酸酯类

硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用β受体阻滞剂

没有禁忌证的所有STEMI患者，β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（禁忌症：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病））血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂钙拮抗剂不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂

他汀类药物具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所以所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗CABG对少数STEMI合并心原性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展非ST抬高型心肌梗塞不稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛早期风险评估-风险积分系统GRACE积分系统：根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分>140,尽快在24小时内冠脉造影。风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8CRUSADE出血风险评估NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）

性别＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是62.CRUSADE出血风险评估危险因素积分危险因素积分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111收缩压（mmHg）心力衰竭≤9010否091-1008是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2003是6≥2015CRUSADE出血风险分级风险积分出血发生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分治疗PCI治疗按风险评级来进行溶栓治疗由于发病机制与STEMI存在不同，NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗抗凝、抗血小板、抗心肌缺血治疗与STEMI相似病例 患者（010016217897）女，74岁，因“突发压榨样胸痛5小时”就诊。胸痛位于心前区，持续性发作，伴大汗淋漓，无放射痛，休息后无明显缓解，经外院送入。就诊后经护士筛选，考虑重症病人，于11:03送入抢救室，通知医生，并启动胸痛流程。11:06，完成血压、心率、呼吸频率、指尖血糖、18导联心电图等检查，医生问完病史。11:07，接诊