远程监测在双室起搏比例降低的CRT患者中的应用

远程监测在双室起搏比例降低的CRT患者中的应用2患者信息男，71岁12年前体检时发现房颤，心脏增大，但无显著的胸闷与气短7年前出现胸闷，气短，夜间不能平卧，优化药物治疗及休息后症状逐渐缓解5年前无明显诱因再次出现胸闷，气短，喘憋，夜间不能平卧，于我院就诊,

LVEF仅为22%，动态心电图提示房颤伴缓慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支传导阻滞。3PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly超声心动图4诊断扩张型心肌病心脏扩大心律失常持续性房颤完全性左束支传导阻滞心功能IV级（NYHA分级）5治疗患者于2013年7月植入美敦力CRT-D，型号D284TRK。由于冠状静脉分支细小，于外科开胸直视下行左室心外膜电极植入，术中曾出现室速、室颤，复律成功。患者病情及治疗经过复杂，因心衰多次入院，且居住外地，故术后接受了远程随访MyCareLink。+6PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly术后心电图7术后参数8远程传输报警事件2017-11-18远程传输数据提示，患者双室起搏比例低于90%，监测到34次NSVT事件及多次心室感知事件。自2017年7月28日起双室起搏比例仅82.6%双室起搏比例较低，会影响双室同步效果，需积极处理VSROFF9远程传输事件非持续性室速NSVT事件列表10远程传输事件心室感知事件列表11事件分析从散点图观察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下传所致，房室多为1：1，心室率极其不规整，首先考虑为房性快速事件存在。但仔细阅图，考虑可能存在心房电极远场感知心室激动。患者为房颤心律，心房导线没有感知到房颤波。12事件分析心室感知事件CRTD心室感知事件常见来源：室早房性信号未被识别的房室下传自身房率快于高限频率的下传从腔内图看心房感知标记落于心室标记之后，说明心房电极有远场感知。同时心室事件前无心房感知，机器判断事件为室早，但我们并没有见到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器认为的室早，因此，此类事件为房性快速事件下传的心室事件而不应认定为室早。13事件分析小结远程监测及时发现了该患者CRT起搏比例低的问题，根据上述患者情况，应有效调整机器参数提高双室起搏比例。患者心室率控制较差，除机器参数调整外，需考虑其他治疗手段的可行性，如药物控制心率、手术治疗可能性等通过病史确认患者为12年持续性房颤，心房巨大，体表心电图房颤波振幅极低，心房电极存在远场感知且感知不良。14案例处理-提高双室起搏比例保持VVIR模式，是否开启VSR功能？VSR工作原理图不可否认，如若开启VSR，从数字上看应该极其接近100%心室起搏，但是实际上VSR启动的运作方式是首先感知“室早”后触发左室提前4ms的双室起博，个人认为，可检测VSR开启时的QRS形态时限，如果没有任何再同步化迹象，则不能将数字上的双室起搏比例等同于真实的双室起搏，反之，则应开启VSR功能15案例处理-提高双室起搏比例药物优化/房室结消融+AVNodeAblationHisBundlePacing16案例处理-避免ICD不恰当治疗由于本例患者存在心房感知不足的的问题，导致机器无法获得准确的房室逻辑关系，可能进一步引发ICD不恰当治疗，因此建议关闭ICD的双腔识别功能，改为单腔识别功能。关闭PR-Logic打开Stability打开Wavelet波形鉴别17案例总结远程监测能够帮助医生及时便捷的了解患者起搏器工作状态，在出现问题时能够第一时间介入房颤患者心室率极不规则（合并三度房室传导阻滞的患者除外），故术后均有相当比例的双室起搏比例低于目标值的现象。若想提高双室起搏比例，需从起搏器参数