临沂医院质量与安全

医院质量与安全管理组织体系建设临沂市人民医院质量管理部崔连珉2019/7/15崔连珉临沂市人民医院138539

20168质量管理部主任急救中心主任主任医师 硕士生导师国家卫健委医院评审专家及山东省卫健委医院评审专家中华医学会急诊医学分会急诊创伤学组委员山东省医师协会全面质量管理与质量控制分会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省医学会科学普及分会副主任委员山东省预防医学会中毒与急症防治分会副主任委员山东省医学会急诊医学分会委员临沂市急诊医学专业委员会主任委员临沂市急诊医学质控中心主任目前存在的问题？一、部分医院提交的问题？目前，科室质控小组活动存在流于形式、应付差事的情况，如何有效避免。职能部门的监管力度不够，监管措施不足，不能做到有效监管，怎样把监管真正落实到位。2019/7/15目前存在的问题？条款“4.1.1.1

C2”关于医院质量安全管理组织构架，有没有一个统一的模板？各委员会有多少个？除了评审标准中要求的医疗、伦理、药事、院感、病案、输血、护理委员会，其他的标准中没有明确提到的是否不用再设置了？如果用，还有什么委员会？如果不用，可以不可以用领导小组开展。领导小组与委员会有什么区别？2019/7/15目前存在的问题？质管办如何有效的对职能部门开展监管？药学部质量与安全管理小组具体做哪些工作？质量管理工具的明确定义与应用？2019/7/15目前存在的问题？二、评审过程发现：不清楚医院质量管理组织包括哪些。医院质量与安全管理组织架构与职责分工不能体现决策、控制和执行三个层次。各管理委员会流于形式，发挥作用不够。委员会办公室与所在职能部门二者职责不清。2019/7/15目前存在的问题？职能部门监管不到位：监管内容、方式方法、反馈、分析和持续改进等。科室质量与安全管理小组职责不明确或履职不够。质量管理方法与管理技术工具概念不清、应用不正确、无培训或应用实例。不知如何去体现—“持续改进有成效”。……2019/7/15一、医院质量与安全管理组织体系二、职能部门履职工作要求三、科室质量与安全管理小组履职要求四、四级质控体系介绍一、医院质量与安全管理组织体系二、职能部门履职工作要求三、科室质量与安全管理小组履职要求四、四级质控体系介绍（一）医院质量与安全管理组织体系——依

据2019/7/15《医疗质量管理办法》第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。2019/7/15《医疗质量管理办法》第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任。指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。2019/7/15《医疗质量管理办法》第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。《医疗质量管理办法》第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，

指定专人负责日常具体工作。2019/7/15评审标准评审要点4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4．1．1．1有

健

全

的【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关质量管理体系院长是第一责任人。委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2，．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。2019/7/154．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。2019/7/15评审标准评审要点支撑材料4.5.7

科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入、激光治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过

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天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【Ｃ】由科主任、

护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。进行质量与安全管理培训与教育。1、科室医疗质量与安全管理小组组成、职责2、科室质量与安全管理管理工作记录本3、规章制度、岗位职责等汇编4、科室业务学习与培训记录本【Ｂ】符合“C”，并质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1、

科室质量与安全管理管理工作记录本2、医院质量与安全检查反馈表及汇总分析报告【Ａ】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。1、科室质量与安全管理管理工作记录本2、医院督导反馈资料及分析4．6．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组并有开展工作的记录。【Ｃ】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作，规程、诊疗规范。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。进行质量与安全管理培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。2019/7/15新旧条款数量对比2018新版数量6；67；253；442；2461章节条款点第一章医院功能与任务6/631/1533/18238/100第二章医院服务8/733/2238/25231/132第三章患者安全10/1025/2126/21149/106第四章医疗质量安全管理与持续改进27/27163/125379/2562646/1471第五章护理管理与质量持续改进5/530/2153/37322/190第六章医院管理11/1260/49107/85610/462合计6/667/67342/253636/4424196/2461条款设计1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。对临床要求1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供

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小时急危重症诊疗服务B1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。对职能部门要求A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。持续改进的要求条款设计4.2.2.1建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。C4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。职能部门制定制度，临床执行制度4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位制度。4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。B4.2.2.1.B.1科室对医疗质量安全制度执行与落实情况有自查与整改。科室有自查4.2.2.1.B.2主管部门对医疗质量安全制度执行与落实情况有检查与监管。职能部门有督查A4.2.2.1.A.1持续改进有成效，科室对医疗质量安全核心制度要求内容落实到位。持续改进可证明特点一、新版标准的质量管理模式版本内容提及以下文字款数量（占总条款比例）科室自查职能部门督查持续改进有成效2011版标准30（5%）273（43%）237（37%）2018版标准143（32%）414（94%）429（97%）管理：科室自查 （科室管理职能体现）职能部门监管

（主管部门管理职能体现）动态管理，有持续改进（稳定，时间长度）定期

评估，分析，改进，有成效时间数据有来源，能核查医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会

为决策层各职能部门

为控制层决策层控制层执行层各委员会办公室和科室质量与安全管理小组

为执行层2019/7/15一、医院质量与安全管理组织体系二、职能部门履职工作要求三、科室质量与安全管理小组履职要求四、四级质控体系介绍，4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1【Ｃ】有患者病情评估与术前讨论制度。制度为先知晓为底落实为本培训为辅督查为促1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 时间为镜【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。一、职能部门职责要求根据医院和相关管理委员会质量与安全管理年度工作重点与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案，落实相关管理委员会质量与安全管理措施；认真履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能；一、职能部门职责要求运用质量管理方法和工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监督管理，并定期总结、分析、反馈和持续改进，有记录。二、职能部门主要职责—（1）督导检查（过程管理）督查内容：评审标准细则及工作要求的内容督查计划：督查内容分解到每次，突出重点检查标准：检查表

1、2督查方式方法：查阅病历、现场提问与考核、个案追踪、访谈病人。督查人员培训：人员分组、培训、同质化二、职能部门主要职责—（1）督导检查（过程管理）督查结果反馈：结果反馈1

2结果定期汇总分析：汇总

分析1

2反馈问题追踪评价：评价结果持续改进：质量管理工具运用（举例）二、职能部门主要职责—（1）督导检查（过程管理）二、职能部门主要职责—（2）指标管理（结果管理）确定指标：根据国家标准、主管部门要求、医院发展需要等，确定医院总体指标（目标）；职能部门责任指标。分解指标：根据专业科室不同，制定个性化指标。检查指标：定期检查各科室指标完成情况，总体指标完成情况。分析指标：定期对指标运用质量管理工具进行分析、评价，找出异常原因，寻找对策。调整指标：阶段性合理调整指标的目标值二、职能部门主要职责—（2）指标管理（结果管理）一、医院质量与安全管理组织体系二、职能部门履职工作要求三、科室质量与安全管理小组履职要求四、四级质控体系介绍一、科室质量与安全管理小组职责根据医院年度工作计划和医院质量与安全管理目标，结合本科室年度工作重点，制定本科室的质量与安全管理工作计划并实施；落实医院质量与安全管理相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规；确定本科室质量与安全管理重点内容、持续改进项目；组织科室质量与安全管理培训和教育；一、科室质量与安全管理小组职责每月进行科室质量与安全管理的自查、评估和分析，有整改措施；每月召开科室质量安全会议，反馈科室各质控小组检查结果，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题；对本科室质量与安全指标进行数据分析；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2、科室质量与安全管理小组人员组成及分组组长：科主任副组长：护士长成员：有资质的医护人员、质控员2019/7/15各质量管理小组医疗质量管理小组护理质量管理小组医院感染管理小组综合管理小组等非临床科室根据专业设置小组2、科室质量与安全管理小组人员组成及分组2019/7/154．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。2019/7/154．5．7．1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4．进行质量与安全管理培训与教育。【查阅资料】（时限为1个年度）（各临床科室）1.医院组建科室质量与安全管理小组文件、明确组成人员、工作职责；抽查2个科室质量与安全小组的工作计划与工作记录；抽查2个科室的规章制度、岗位职责、技术规程，诊疗规范；科室开展质量与安全管理教育的记录，以及参加相关培训的记录。（结合4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的内容进行考核）【Ｂ】符合“C”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【跟踪核实】从2个科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全工作的评估、分析、整改的记录中抽取一个事例作为案例，追踪其科室质量控制的效果；从职能部门对科室质量管理与安全管理小组工作情况的评价、分析报告中取一个事例作为案例。追踪其对科室质量控制工作督促指导的效果。【Ａ】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。【现场核查】抽查2个临床科室的质量管理资料，核实其相关内容，能说明科室质量与安全管理工作的措施持续改进，质量与安全管理水平不断提高。2019/7/154．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【Ｃ】按照规定，执行手术安全核查。按规定内容书写麻醉单。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。4．2．2．2执行医疗质量管理制度，

重点是核心制度【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2。．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3．有主管职能部门监管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。5．1．3．1实施护理人员分级管理，

落实岗位责任制，

明确临床护理内涵及工作规范【Ｃ】实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。有统一管理的护理人员分级管理档案。【Ｂ】符合“C”，并护理工作规范并有效执行。科室能定期自查、分析、整改。主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。4．20．1．2有相应的规章制度将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ｃ】有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。6．8．7．3加强危险品管理【Ｃ】有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。三、

科室质量与安全管理小组工作要求科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理培训培训计划制度规范自查科室定期检查（自查）制定质量管理计划落实制度、流程和岗位职责遵守临床诊疗指南和技术操作规范科室质量与安全指标分析对科室自查问题进行整改；对部门反馈问题进行整改；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进改进反馈召开质量安全会议指标1、制定计划与落实制度制定科室年度质量与安全管理工作计划明确月度科室自查工作重点严格落实规章制度、流程、应急预案和岗位职责严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范2、科室质量与安全培训与教育培训时间：每月培训内容：1、医疗质量管理相关法律、法规2、医院规章制度、流程、应急预案3、技术规范、标准4、诊疗常规及指南5、医疗安全与风险6、其他3、科室自查确定自查内容：制定年度每月自查重点内容

(医疗、护理、医院感染等评审标准要求自查内容

)上月自查发现的问题追踪评价3、科室自查自查时间：每月：固定或不固定时间自查方法：查阅病历、现场提问、个案追踪、访谈病人科室质量与安全自查记录表自查问题持续改进表3、科室自查对科室自查的几点要求1、专项问题、专项检查、专项汇总分析，体现PDCA管理理念2、利用各种考核标准、检查表1

表23、详细记录检查内容、住院号、主要诊断、责任人员、存在问题等信息4、妥善保管原始资料4、科室质量与安全会议时间：每月底或下月初内容：各分质控小组汇报自查情况，反馈存在问题科室质控小组分析问题的原因，提出整改意见质控员记录会议内容5、科室质量与安全指标分析每月收集汇总质量与安全指标数据，依医院公示每季度对科室质量与安全指标的完成情况进行分析，对与目标值存在差距的指标进行原因分析，提出改进措施，并落实季度质量安全指标分析举例6、持续改进判定标准：何谓持续改进有成效？要量化来说明!没有量化，就没有质量管理如何量化？

用数据说话科室和职能部门管理，最好用量化表？如：病历质量评分标准；抗菌药物合理性评价标准……质量稳定，时间决定（至少连续6个月）（1）对科室自查发现问题的持续改进对科室自查发现的问题，再次进行追踪检查，体现持续改进。对仍需改进的问题进行整改6、持续改进（2）对职能部门监管反馈问题的持续改进职能部门督查反馈单，科室做原因分析、整改措施。对职能部门督查反馈问题的追踪评价6、持续改进（3）质量管理工具应用根据科室存在的主要问题，应用质量管理方法和工具进行持续改进常用质量管理方法：1、PDCA2、品管圈3、根本原因分析4、追踪方法学5、HVA

(脆弱性分析)6、SWOT分析法7、FMEA

(失效模式和效应分析)8、DRGs评价等（3）质量管理工具应用质量管理常用技术工具：排列图（柏拉图）因果图柱状图折线图散布图甘特图特性要因图（鱼骨图）雷达图圆饼图流程图控制图（7）科室质量与安全管理小组工作记录本内容制定年度科室质量与安全管理工作计划及每月自查重点内容。每月科室质量与安全管理小组自查并做工作记录；每月召开科室质量与安全会议并记录；每月科室质量与安全指标收集；每季度进行质量与安全指标分析，正确运用质量管理技术工具。科室质量与安全管理工作进行年度总结科室质量与安全管理小组工作记录实例2019/7/15一、医院质量与安全管理组织体系二、职能部门履职工作要求三、科室质量与安全管理小组履职要求四、四级质控体系介绍如何落实医院质量与安全管理院、科两级责任制——四级质控体系介绍2019/7/15医院科室二级质控：科室质控。科室质量与安全管理小组实施第二级质控，科室负责人是第一责任人，科室质控员负责日常管理工作，每月开展自查自评工作。。一级质控：员工自查质控。科室每个医务人员进行自控和互控。四级质控：院级质控。

院长或分管院长牵头专家实施第四级质控，为院级多部门联合督查和解决质量与安全管理重要问题。三级质控：职能部门质控。职能部门负责实施第三级质控，制订考评标准和质量控制方案并严格实施，定期督导检查反馈。医院质量与安全管理——院科两级责任制，四级质控体系院长是第一责任人主任是第一责任人2019/7/15一级质控：即员工自查质控一级质控是质量与安全的基础。由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。2019/7/15一级质控：即员工自查质控每名员工要严格落实