2018年3月癌痛的规范化用药

癌痛的规范化用药黎城县人民医院胡玲峰2018-3-13第二部分黎城县人民医院主要内容癌痛的规范化治疗

癌痛的定义

癌痛的评估

癌痛的药物治疗

癌痛治疗的误区黎城县人民医院1.癌痛的定义2.癌痛的评估3.癌痛的药物治疗4.癌痛治疗的误区黎城县人民医院背景疼痛癌痛癌痛规范化治疗疼痛发病率高人体第五大生命体征消除疼痛是病人的基本权利中国癌性疼痛发病率高达50%，国外30-50%，晚期癌痛70%癌症疼痛治疗癌症三阶梯止痛治疗WHO将癌症患者疼痛分为四类肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80%）抗肿瘤治疗所致的痛疼（约占10%）与肿瘤相关的疼痛（约占8%）非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8%）癌痛的定义11979年，国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤（或描述的类似损伤）相关的不愉快的主观感觉和情感体验1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2疼痛已被列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛3消除疼痛是患者的基本权利2002年第10届国际疼痛学会（IASP）大会与会专家达成共识4疼痛是一种疾病黎城县人民医院癌性疼痛特点癌痛是全方位疼痛

疼痛剧烈难以忍受

痛苦与癌痛同时存在

社会性疼痛2015NCCN成人癌痛指南

----癌痛管理原则Thereisincreasingevidenceinoncologythatsurvivalislinkedtosymptomcontroandthatpainmanagementcontributestobroadquality-of-lifeimprovement.越来越多的证据显示症状控制与肿瘤患者生存期相关有效疼痛管理可以最大程度提高患者生活质量Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentiapartofoncologicmanagement.为了最大化患者结局，疼痛管理应作为肿瘤管理的重要组成部分。门诊癌痛的规范化管理是全程管理的重要环节门诊是连接住院和居家的重要环节，推动癌痛规范化治疗进程和全程管理。住院准确评估快速充分镇痛规范化治疗患者教育居家门诊新患者筛查-早期使用患者随访随访剂量调整国外监管概况世界卫生组织（WHO）1982年，成立癌症疼痛治疗专家委员会1984年，编写癌症疼痛治疗指南1986年，出版《癌症疼痛治疗》1998年，儿童癌症疼痛及姑息治疗2000年，国家麻醉药品管制政策平衡原则2002年，国家癌症控制计划2004年，欧洲癌症控制规划策略国内监管概况国内政策发展情况1990年，开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则。1992年，癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。1998年，癌症患者镇痛使用吗啡由医师根据情况和耐受情况决定剂量。1999年，出版《癌症患者三阶梯止痛治疗指导原则》。2002年，《强阿片类药物治疗慢性非癌痛治疗指南》及《癌痛患者申办麻醉药品专用卡的规定》。2005年，颁布《麻醉药品和精神药品管理条例》。2007年，卫生部颁布《处方管理办法》。2011年，卫生部成立国家癌症中心，颁布《癌症疼痛诊疗规范》。自2011年起，卫生部开始开展“疼痛规范化治疗示范病房”创建活动。进一步推行三阶梯止痛疗法创建“疼痛规范化示范病房”，支持开展临床相关业务更新观念，根据病人的疼痛原因、程度、个体差异，适当的选择相应的镇痛剂；重视癌痛患者对于止痛药物的日常需要意见，积极与病人沟通，客观评价患者的疼痛程度，实施个体化给药原则；按时给药，逐步优化治疗方案。（1）药物治疗，药物三阶梯止痛法，根据疼痛评估结果，选择使用非甾体抗炎药、弱阿片药物、强阿片药物。（2）微创给药止痛，微创给药方法包括皮下、静脉和鞘内给药。（3）癌痛的神经阻滞疗法（4）癌痛的中医药治疗，临床上常见的有采用内服、外敷、针灸等手段，疗效肯定，且有持续性、无成瘾性、无耐受性等特点。《2011-2013年癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案》原卫生部1.癌痛的定义2.癌痛的评估3.癌痛的药物治疗4.癌痛治疗的误区黎城县人民医院癌痛为什么要规范化治疗三阶梯治疗方案可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。“癌痛不能等”、“癌痛患者有权无痛”等癌痛诊疗理念。癌痛的概述肿瘤患者最恐惧的症状之一显著影响患者各方面生活质量-EPIG调查结果（n=573）-67%发现疼痛与癌症导致的心里痛苦相关；-33%表示疼痛有时很难忍以至于他们想死-69%报告日常活动方面有困难-41%患者表示疼痛影响了他们与家人的关系疼痛癌痛有多痛?疼痛比例：国际30-50%；中国51-61.6%；晚期高达75%以上，30%为难以忍受的剧痛严重影响生活质量和生存期WHO把吗啡用量作为衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标2011年医用吗啡消耗量美国占全球的54.8%（人口占5.3%）中国2%（人口占20%）止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因判断癌痛患者疼痛的标准患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛……癌痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则1.常规：医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，首次评估在癌痛患者入院8小时必须完成。2.量化：使用疼痛评估表来评价患者主观感受程度。常用的工具有：数字评分法（NRS）；脸谱法,主诉评分法（VRS）3.全面:对癌痛患者疼痛病情和相关病情进行全面评估，包括疼痛“性质，强度，部位，心理，社会支持情况，继往止痛药物用药史和药物不良反应情况”，通常使用简明疼痛评估量表（BPI）。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。4动态：指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况（包括疼痛程度，性质变化，爆发痛和不良反应情况等），记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%。PS评分是体力状况评分，反应肿瘤病人生存质量的。（分为5级）0级活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1级能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务及办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2级能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3级生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4级卧床不起，生活不能自理。5级死亡。

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910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字评估法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者1.癌痛的定义2.癌痛的评估3.癌痛的药物治疗4.癌痛治疗的误区按照WHO及其它权威协会推荐公认的疼痛处理原则及方法进行癌痛治疗原则：早期、持续、有效的消除疼痛限制药物不良反应发生对疼痛及治疗带来的心里负担降到最低最大限度地提高生活质量癌痛的药物治疗WHO三阶梯止痛原则——规范治疗的基石三阶梯止痛原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节123重度疼痛强阿片类

非阿片

辅助用药弱阿片类

非阿片

辅助用药非阿片

辅助用药轻度疼痛中度疼痛NCCN(美国国家综合癌症网络)指南癌症疼痛诊疗规范（2011版）止痛药物的选择应根据患者疼痛的程度由弱到强按顺序提高

过量

镇痛

疼痛Payattentiontodetails三阶梯代表药物轻度疼痛中度疼痛重度疼痛代表药物类型NSAIDS/APAP±辅助性药物弱阿片类药物±辅助性药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助性药物代表药物阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等可待因、盐酸曲马多等硫酸吗啡、盐酸羟考酮、芬太尼等NSAIDS类药物的剂量限制NSAIDS类药物用药原则NSAIDS是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。NSAIDS普遍存在天花板效应，当一定剂量时止痛效果不增加但毒副作用将明显增加。因此当日剂量达到限制或需要长期使用时考虑更换阿片类药物。NSAIDS类药物常见的不良反应消化性溃疡消化道出血血小板功能障碍肾功能损伤肝功能损伤等不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。NSAIDS类药物注意事项！！！胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs药物治疗治疗期间监测：基础血压、肝、肾功能、血常规EAPC阿片类药物癌痛治疗指南明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；首次明确提出，中度疼痛可直接采用低剂量强阿片类药物进行初始治疗2。

表：用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物1药物名称特点和应用吗啡低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量≤20mg）时属于第二阶梯药物1.李小梅.结合中国临床实际——解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南.医学论坛报，2012.2.AugustoCaraceni,GeoffreyHanks,SteinKaasa,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol2012;13:e58–68.阿片类药物的镇痛概念阿片类药物又称麻醉性镇痛药是一类能缓解疼痛、并改变对疼痛情绪反应的药物对机体产生类似吗啡效应作用的部位主要在神经中枢，通过与体内各处的特异性阿片受体结合而产生中枢镇痛等多种药理作用。吗啡奥施康定美施康定阿片类药物药效学止痛、纯激动剂止痛无极限抗焦虑、镇痛和致安定作用改善患者情绪，对失眠患者有利

阿片类药物是治疗中、重度疼痛的首选药物强阿片类镇痛药物简介表药物半衰期（h）常用有效剂量给药途径作用时间（h）主要副作用盐酸吗啡2.55~30mgq4~6h口服4~5h便秘、呕吐、恶心、嗜睡、呼吸抑制等10mgq4~6

皮下、静滴硫酸吗啡缓释片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上盐酸吗啡缓释片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上芬太尼透皮贴剂20.~2725ug/h4.2mg/贴外用72h与吗啡类相似但程度轻盐酸羟考酮控释片4.5~7.510~20mgq12h口服12h与吗啡类相似不同给药途径下阿片类药物的生物利用度给药途径生物利用度口服33%（吗啡）60%~87%（羟考酮）静脉给药100%（所有阿片药物）皮下给药80%（氢吗啡酮）透皮给药90%（芬太尼）粘膜给药30%~60%（吗啡、芬太尼）直肠给药30%~40%（吗啡）阿片受体分型、效应及药物作用的比较受体分型激动药效应μ

μ1吗啡、哌替啶、芬太尼等镇痛（脊髓以上）、欣快感、依赖性μ2吗啡、哌替啶、芬太尼等呼吸抑制、心动过缓、胃肠道运动抑制、恶心呕吐κ吗啡、哌替啶、纳布啡、喷他佐辛、丁丙诺啡镇痛（脊髓水平）、镇静轻度呼吸抑制δ喷他佐辛、烯丙吗啡镇痛、血压下降、欣快、调控μ受体活性、缩瞳羟考酮与阿片受体作用的特点药物受体类型μКδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--与吗啡、芬太尼相比，羟考酮对К受体的亲和力更强，而К受体与内脏痛、神经病理性疼痛相关。吗啡剂量的分类分类口服吗啡日剂量静脉吗啡日剂量一般剂量<300mg<100mg大剂量300~600mg100~200mg超大剂量>600mg>200mg二阶梯为何不用可待因？弱阿片类，标准剂量的NSAIDs产生的镇痛效果比可待因30-60mg更强

恶心/呕吐的发生率高

扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异，但可待因可使便秘加重

可待因需在肝脏激活细胞色素P450、2D6转换为吗啡才起作用，其转换率很低：白种人5-10%非洲人2-17%亚洲人2-7%

可待因代谢快，具有多种有害的代谢产物选择纯阿片受体激动剂，尽量不选混合激动剂选择半衰期较短的药物，避免使用半衰期较长的药物芬太尼贴剂只推荐用于阿片耐受患者哌替啶、布桂嗪—不推荐用于癌痛治疗不要使用安慰剂第三阶梯用药芬太尼贴剂的说明书（一）本品的初始剂量应依据患者目前使用阿片类药物的剂量而定建议本品用于阿片耐受患者芬太尼贴剂的说明书（二）本品不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量，并且可能会导致严重的威胁生命的通气不足对于未使用过阿片类药物的患者治疗初期即使是以最低剂量使用本品时，此类患者仍有发生严重或威胁生命的肺通气不足的危险本品推荐用于阿片耐受患者阿片类药物耐受：是指持续一周或更长时间，每日按时服用吗啡60mg或者羟考酮30mg或其它阿片类药物等效止痛剂量为耐受。阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者。阿片类耐受患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者。什么是阿片耐受患者？盐酸哌替啶的药理作用阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/8~1/10作用持续时间：2~4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次，600mg/日哌替啶为什么不适用于癌痛治疗1、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/102、作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h3、注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h4、反复肌注可致肌肉组织重度纤维化5、代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/26、代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍7、代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍8、去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作9、在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常10、哌替啶注射给药，药物较快在脑内达高浓度，比较易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加成瘾性。11、口服吸收差，生物利用度低。阿片类药物滴定1.

滴定的目的迅速进行疼痛控制避免药物治疗窗避免高药物浓度副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量2.

滴定适用患者群未使用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已使用过强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量的患者由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者3.滴定所要掌握的数据静脉注射15分钟后评估皮下注射30分钟后评估口服给药60分钟后评估吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%吗啡不能肌肉注射阿片类药物剂量换算硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）302515-20605030-40羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍：吗啡:羟考酮=1.5~2:1口服:非口服方式给药=3:1吗啡：芬太尼=2mg/天：1ug/h阿片类药物滴定（一）

NCCN未使用阿片类药物患者1.

初始剂量选择：5~15mg即释吗啡片或者2~5mg吗啡针2.

口服给药1小时后评估；静脉注射15分钟后评估；皮下注射30分钟后评3.

NRS评分不变加倍增加（0.5倍或1倍）原给药剂量；NRS评分改变维持原给药剂量；NRS降至3分以下则不给药并继续观察疼痛情况。举例：4.

下一次疼痛出现时给予上一次有效剂量（最后一次给药剂量）并重复（3）的步骤5.

计算前24小时阿片类药物的总量并转换成奥施康定。例：黄××，男，55岁，因“结肠癌术后1年6月，腰背部及右上腹部痛1月”于2015.06.2516:15入院，3年前行结肠癌手术。病理：结肠中-低分化腺癌，浸润浆膜层（3.5×3.0×2.5cm）,淋巴结0-15转移，定期随访未见异常，患者自行服用吲哚美辛肠溶片，效果不佳。疼痛部位：腰背部阵发性，胀、刺痛，右上腹胀痛，活动后加重疼痛原因：内脏、骨、神经疼痛类型：伤害感受性+神经病理性疼痛程度：NRS评分最大8分，静息下NRS评分6分心理状况：焦虑、情绪低落、不愿与人交流，饮食差，睡眠困难进入阿片类药物滴定（二）NCCN使用过阿片类药物患者滴定1.初始剂量选择：前24h阿片类药物10%~20%换算成等剂量的吗啡即释片或吗啡针剂2.重复（

未使用阿片类药物患者）的流程3.计算前24小时阿片类药物的总量并转换成奥施康定。（三）

奥施康定为背景的滴定1.

奥施康定为什么能滴定：奥施康定含有38%的即释成分，且即释部分起效与达峰时间与吗啡即释片一致。而缓释部分又能维持8~12小时的稳态血药浓度，对于重度疼痛患者较NCCN滴定有处方剂量少，病人依从性好的优点。2.奥施康定滴定适用人群：中度疼痛患者(3<NRS<7)3.

未使用阿片类药物患者初始计量选择：10mg

q12hpo的奥施康定（含有3.8mg的即释羟考酮相当于5.7mg~7.6mg的吗啡即释片）4.

1h后评估患者疼痛情况若①

NRS不变增加奥施康定即释部分剂量或者加倍50%~100%的即释吗啡②

NRS降低，但>3，重复奥施康定即释部分相同剂量即释吗啡③

如2~3个周期后效果不佳考虑静脉滴定或者后续止痛治疗④

NRS评分<3，不给药⑤

12h后再次给予相同剂量的奥施康定⑥

计算前24小时所有阿片类药物的总量换成成奥施康定5.

已使用阿片类药物患者初始计量选择：计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以26.

重复（4.1h后评估患者疼痛情况）的流程。⑦

举例：为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？

口服剂型

1h快速起效，12h持续强效

10mg,40mg完美组合，易于滴定

覆盖2、3阶梯

不良反应少，长期使用的安全性耐受性良好羟考酮对κ受体作用更强，治疗内脏痛效果好爆发痛及处理1.

爆发痛定义：在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，PresistentPain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作(即≥3分的疼痛均可作为爆发痛)。2.

爆发痛的处理：给予全天阿片类药物总剂量的10%~20%的即释吗啡，NRS7分以上的疼痛属于肿瘤急症可考虑吗啡针剂处理。控制疼痛的标准“321及早镇痛”①疼痛评分控制在3分以下②24小时内爆发痛<2次③1天内完成滴定，控制疼痛阿片类药物如何调整剂量

1.

基础疼痛加量原则（门诊）：

疼痛强度加量幅度轻度疼痛NRS:1~3分增加25%中度疼痛NRS:4~6分增加25%~50%重度疼痛NRS>6分增加50%~100%2.

病房加量原则：①

示范医院宗旨：无痛是病人的权利，及时处理患者的疼痛情况。②

及时处理患者的爆发痛③

若患者出现爆发痛>3次/天，将爆发痛处理的即释吗啡的剂量换算成长效制剂增加阿片类药物的剂量④

若患者连续几天出现2次/天的爆发痛(剂量末疼痛)，则考虑将爆发痛处理的即释吗啡的剂量换算成长效制剂增加阿片类药物的剂量3.阿片类药物停用原则如需减少或停用阿片类药物，应采用逐渐减量法，即先减量30％，两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。辅助类药物抗惊厥药抗抑郁药非甾体抗炎药糖皮质激素双磷酸盐类药物增强阿片类药物止痛效果、减轻副作用产生直接镇痛作用常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛种类选择及剂量调整，需要个体化对待阿片类制剂的副作用便秘恶心呕吐呼吸抑制嗜睡及过度镇静尿潴留瘙痒瞻望不良反应的处理原则首先应该排除可能引起类似临床症状的其它原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理（一）便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率约90%-100%，一般不能形成耐受。

专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂

预防：多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗：评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻剂必要时灌肠（二）恶心，呕吐专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！原因服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时给予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：昂丹司琼等（三）呼吸抑制

通畅呼吸道给氧、对症治疗补液、疼痛刺激、必要时人工呼吸使用阿片拮抗剂：纳洛酮等避免疼痛危象救治时应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题必要时洗胃。治疗：临床表现：呼吸次数减少<8次/分、潮式呼吸，紫绀，嗜睡状甚至昏迷，针尖样瞳孔（羟考酮过量时瞳孔散大），严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降、骨骼肌松弛、深昏迷→死亡

（四）嗜睡及过度镇静

预防：治疗：原因：长期疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状加重，警惕药物过量初次剂量不宜过高；调整剂量按25-50%幅度逐渐增加；老年人应注意滴定用药剂量。减少每次给药剂量、增加给药频率，改变给药途径更换阿片类药物必要时使用咖啡因、哌醋甲酯、右旋安非他明等表现：思睡、嗜睡（五）尿潴留预防：避免同时使用镇静剂治疗：①诱导自行排尿

②导尿③更换镇痛药物（六）瘙痒预防：避免加重药物性瘙痒的不良刺激治疗：对症使用抗组胺药物更换为另一种阿片类药物注意：皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣选择质地松软的棉制品。(七)谵妄

评估原因更换阿片类药物

使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量

考虑使用氟哌啶醇、奥氮平或利培酮等肝功能不全患者的阿片类药物应用吗啡在肝功能异常的患者中长期应用需慎重！1.

肝功能不全患者对吗啡总体清除率下降。2.

由于肝脏代谢能力下降，首关消除效应下降，生物利用度上升，导致吗啡血药浓度上升，出现药物蓄积，毒副反应发生率上升。3.

肝功能不全患者不能及时将吗啡转化成M6G的活性代谢物，所以吗啡的首次剂量往往需要增加，不容易掌握剂量。

羟考酮在轻中度肝功能不全的患者中应用比较安全

羟考酮在重度肝功能不全患者中血药浓度变化过大，需谨慎使用。芬太尼透皮贴可能是目前中重度肝功能不全患者的最佳选择芬太尼在肝脏中代谢产物无活性常见阿片类药物在肝功能不全患者中的应用常见阿片类药物临床应用注意事项在严重肝功能不全患者中给药方式的调整吗啡谨慎应用，监测患者神志在严重肝功能不全患者中，原药不能稳定的转化为代谢产物给药间隔时间延长为原药的两倍可待因禁用在严重肝功能不全患者中，可待因无法转化为吗啡而发挥镇痛作用羟考酮谨慎应用，监测毒、副反应在严重肝功能不全患者中，原药不能稳定的转化为无活性的代谢产物起始剂量可调整为原来的2/3~1/2，随后滴定剂量可降至原来的1/3芬太尼较为安全肝脏血供比肝功能更影响芬太尼的代谢通常不需要调整剂量肾功能不全患者阿片类药物的应用

2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）指出对于严重肾功能损伤患者（肾小球过滤<30ml/min）应慎用阿片类药物。此时若患者为阿片类药物未耐受患者应首选芬太尼或丁丙诺啡皮下或静脉给药，从小剂量起始，之后缓慢滴定剂量。阿片类药物的不合理应用现象：曲马多缓释片与羟考酮缓释片同时使用芬太尼透皮贴剂和硫酸吗啡缓释片同时使用哌替啶针剂或布桂嗪针剂用于癌痛爆发痛的处理癌痛药物选择注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁，吗啡针等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛（有封顶效应）两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用（副作用大）复方制剂不宜长期用于