护理异常事件培训课件

临床护理异常事件，您知道多少？临床护理异常事件1概念及分类护理不良事件上报率低看看美国怎么做2科室不愿主动上报护理不良事件谁之过？3以罚代管弱爆了！有效分享案例才是好方法4

在临床风险管理和患者安全实务的相关文献中，不同国家所使用的各种名词术语不统一，如对于我们通常说的“护理事故”北美谓之“护理不良事件”，英国则称之为“患者安全事故”我国称之为“临床护理异常事件”（护理意外事件）临床护理异常事件：

概念：指关系到患者安全的不正常的护理行为，不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括：导致患者损伤的临床护理失误、没有导致患者损伤的临床护理失误、临床失误导致患者损伤、没有临床护理失误的患者损伤、可以预防和不可避免的临床护理不良事年，不同类型的事件相互之间同中有异，异中有同。临床护理异常事件的分类和鉴别特征临床护理异常事件分类鉴别特征两分类四分类临床失误被拦截患者损伤可预防可赔偿性临床行为异常事件临床无损伤异常事件+－－+－临床迹近失误++－+－患者结果异常事件临床意外事件－－+－－患者安全事故+－+++临床护理异常事件概念及分类临床无损伤异常事件：临床迹近失误：单击此处添加标题单纯性临床护理失误事件临床护理不良事件指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。（事件的发生可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。指护理人员发生了护理差疏忽或错误行为,但没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。包括临床无损伤异常事件、临床迹近失误。一名病房护士正在为患者准备口服药，发现标签虽然没有错，但药片的颜色和前2天的颜色不同。于是她打电话给药房，药房的答复是；药房把正确的药瓶和错误的药瓶混放在一起，结果发错了药，由于护士及时发现，堵截了这个错误。这就是一个典型的临床迹近失误。在给患者的口服药中，错误地用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C，虽然发生了给药错误，但于患者对阿司匹林不过敏，所以没有给患者造成任何损伤。在现实的患者治疗和护理活动过程中，临床迹近失误的发生率是无损伤事件的发生率的数十倍。临床护理不良事件与预期并发症之间的区别：预期并发症是指在临床诊断、预防、治疗和护理过程中发生的现代医学知识和技术能够预见、但难以避免的患者不良结果。医疗风险：原有疾病的的并发症（药物并发症、伤口感染、技术性不良并发症）及其他医源性损伤的发生可能性。如：利多卡因具有呼吸抑制的不良反应，如果心律失常患者因为利多卡因静脉滴注过快、过量而死亡，那么这种死亡就属于非预期的死亡，构成等级最严重的护理不良事件。患者安全事故:可预防的临床护理不良事件称为“患者安全事故”：指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故。具有过失性和可预防性的基本特征,可从不同角度进一步划分出临床关键事故和临床警戒事件.临床关键事故：指因未及时发出或更正护理人员的个人失误或医疗设备故障，所致的非预期患者结果。临床警戒事件：指患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失。或发生患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、患者或手术部位辨识错误等重大临床不良事件。

非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）：

护理异常事件与护理不良事件：

是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且通常伴有不良的患者结果。没有临床失误且可不可预见。往往是一种不可预防的、不可避免的临床护理异常事件。患者的意外损伤是一种不可预见的患者负面。如：应用某种抗生素，结果发生了严重过敏反应。这种情况可能是临床失误，也可能是一种不可避免的药物不良反应，如果病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史，而且护理人员没有询问患者是否对此类抗生素过敏，该临床护理异常事件就是由于临床失误所导致，属于患者安全事故的范围。另一方面如果护理人员询问过患者药物的过敏史，而且确认没有该药过敏史，那么定临床护理异常事件就不是由于临床失误所致，属临床意外事件的范畴。

护理异常事件如果患者经过护理过程后的最终结果和通常的预期结果一致，发生了预期并发症，没有临床失误因素的卷入就不属于临床护理不良事件。如果患者经过护理过程后的最终结果和通常的预期结果不一致，就必然是临床护理不良事件。我国临床异常事件管理现状

家丑不可外扬？正所谓“家丑不可外扬”。科室主动上报，岂不是自揭家底？护理不良事件报告，只要不被查到，就无需主动上报？案例：临床护士萧丽（化名）介绍，某护士曾给患者输液时发生用药错误事件，随后护士长和科室护理同仁共同安抚患者和家属，征得了对方的理解。可是，科里医护人员知道，护士长在月底做报表时并没有上报该事件。在我国，较为完善的临床异常事件报告系统的构建还处于起步阶段，还没有报告率的统计数据，但临床异常事件报告数量不高的事实很大程度上影响了对我国医疗护理风险的预测、预防和控制。不良事件上报受诸多因素的影响，有调查显示，护理人员不主动上报护理不良事件的原因与担心影响年终考核占61.2%，担心受到经济处罚占58.1%，担心影响自身形象占56.1%，与科室管理有关占52%。

护理工作中针对出现的不良事件，出现的“谎报瞒报军情”情况，主要还是基层管理者——护士长对不良事件还是认识不足，观念未改变，认识上还有待于提高，观念还有待于转变。各科、各病区护理上出现一般不良事件要积极自己解决，绝大多数问题都能在科内自行“消化”了，实在解决不了的难题，突发性的、特殊性的、自身解决不了的难题，则要及时上报，借力，协力解决，而不能隐瞒不报，或是拖延成管理漏洞，乃至安全隐患。

事实上，护理核心制度《护理不良事件报告制度》中，要求护理人员在发生护理不良事件后，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良事件造成的不良后果，做好善后工作。凡是发生不良事件，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报。护士长认真填写护理不良事件报告表，并组织讨论分析。不报是为了“图省事”？护理不良事件报告通常采用手工填写，这些纸质的《护理不良事件报告表》，来回递送，周折多，时间长，确实会让人有“多一事不如少一事”的感觉。护理质量不是一蹴而就的，在临床诊疗护理过程中，由于各方面的因素，发生一些缺陷在所难免。但缺陷发生后，我们要借鉴美国护理上的做法《玛丽发错药之后》，不能仅仅纠结于事件本身，重要的是要在事件发生之后，该采取怎样的态度更加完善，严谨地完成工作。

如何提高上报率？欲善其事，先利其器。为了便于案例共享，增强护理人员的自我防控意识，各地医院护理部推行电子化上报系统，实施护理不良事件的网上报告，减轻原来由科室手工填报“护理不良事件报告表”导致的科室分析整改及护理部指导评价时间延后的问题。而对事件上报流程，也提出及时性的要求，并进行分级、分类上报。发生一般不良事件，当事人应在处置完不良事件后，24小时内填写《护理不良事件报告表》；发生严重不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或医院总值班，及时采取措施处置后，6小时内填报《护理不良事件报告表》。在达到全员警示的目的，由护理部牵头进行从局部到宏观的管理。护理部制定科室上报时限、分析及改进措施的时限；护理部根据对全院不良事件发生的原因分类进行统计，统计全院数据，评价不良事件有效完成情况，并对主动上报及时上报、按时整改的科室，进行激励，对于后进科室给予处罚。

如何提高主动性？相比而言，美国护士愿意主动上报护理不良事件，其原因就在人性化。西方安全文化积极提倡建立一种无惩罚性的、保密性强的不良事件和相关问题报告系统。美国在处理不良事件时，对上报人不设局限，发生不良事件后，首选为当事护士上报，如果当事护士不在，改由发现者或者副护士长代为上报。美国护士上报不良事件的流程较为简便。当事人可以在电子系统中轻松地查找到关于护理不良事件上报的相关内容，而当事人或发现者可以根据不良事件的种类，填写相应的上报表格通过网络上报，简单易行。美国医院对不良事件的处理方法也体现尊重。事件上报到医院内专门管理不良事件的委员会后，科护士长、医院相关法律科室及主管医院安全的科室，会根据不良事件的严重程度，讨论制定相关措施，而当事人不需要参见不良事件讨论。护士长会在不良事件发生后分析其原因，减少同类事情的发生，并且酌情处理。院方也会保护当事人的隐私。美国管理经验

以罚代管，弱爆了！有效应用案例分享报告，使护理人员能从案例中获益，汲取教训，方能真正实现护理质量的持续性改进。护士颖儿：以前，像非计划性拔管之类的护理不良事件，科室护理人员发现、处理之后，就完事了，大家常常会隐瞒不报。因为不想自揭家丑，不想在医院会议上被通报，更不想因之听责怪、受责罚。大会通报批评、埋怨指责、罚款……这都是以前医院内针对科室出现护理不良事件的惯用管理方法。

现在，我们医院现在针对护理不良事件管理，早已实行无惩罚式的了，不仅不罚，对于上报上来的案例，我们会做“案例分享”：护理部会专门组织，每个月或季度在全院护士长会议例行进行不良事件与质量监测的分析报告会，每次报告会都进行2-3例“案例分享报告”，并对积极上报者进行明令嘉奖，使护理不良事件的上报形成了良性循环，对重点护理专科建设工作及优质护理服务的工作起到很好的推进作用。以罚代管弱爆了！有效分享案例才是好方法1、实施非惩罚管理是前提开展“案例分享报告”的前提是要建立非惩罚性管理，鼓励上报,瞒报重罚。要求各科室护士长要带领科室护理人员，对临床工作中出现的问题，根据科室和患者具体情况，进行填写，积极上报，通过“案例分享报告”这种管理形式，以期达到别科的护理人员也能从案例发生科室的经验中汲取教训，杜绝再犯，有效提升护理工作质量。但凡已经解决了的、解决不了的护理不良事件，都要做好记录、及时上报。这种上报，护理部对其实施非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报，是不会惩罚科室的，相反，对那些隐瞒不报的，一旦护理部质控组查出，就要会严惩。2、建立屏障分析与管理

屏障是用来保护目标免受伤害的任何措施。屏障分析是基于这个理念，危险表征的是潜在的有害能量流或环境条件，必须保护目标（即员工和设备）免受其伤害。屏障分析与管理，就适用于护理安全事件分析、安全质量改进。屏障分析试图发现人因失误发生过程中，我们应该从哪些方面着手分析屏障，查找哪些屏障人因失误了，以及为什么会失误，从而辨识出被错误地缺少、旁通或失效的屏障以及它们之间的因果关系，也可识别出成功的屏障和能有效防止错误重复发生所致更严重后果的屏障。具体实施3、选取典型的临床案例护理部针对每月各科呈报上来的护理不良事件，在全院范围内精选、筛选出具有典型代表意义的临床案例，组织护士例会，鼓励护理人员积极发言、讨论、分析，制定管理对策。这种“案例分享报告”，才具有实战、借鉴的意义，让大家都能从中有所感悟，有所警戒，达到敲警钟的目的，“案例分析报告”的目的，也就达到了。

4、注意保护当事者免受伤害可以先借鉴德国对医疗失误的管理：等到医疗失误处理完毕，德国卫生部会将整个过程记录在案，在隐去患者的姓名、单位等信息后，将医疗失误发生原因、处理方法及补救措施等制作成教材，在医生参加培训时，作为反面教材来提醒医生注意。但如果医生没有汇报医疗失误，患者投诉到当地政府且最终认定为医疗事故，医生将面临严厉的惩罚措施，甚至有可能因此被吊销行医执照。科室不愿主动上报护理不良事件谁之过？

JCI质量理念推动医疗护理工作规范化在JCI认证过程中，完善工作流程，如标准交接班流程、医嘱管理流程、危急值报告流程、高浓度电解质管流程、手术部位标记和执行“Timeout”核对标准流程，改变工作方法如所有患者使用腕带、至少使用两种以上识别患者身份的方式、主动沟通方式、落实正确洗手措施等。为减少患者跌倒、坠床事件的发生，医院在每张病床上安装防护栏，在每一个卫生间便池旁边安装扶手，在上下通道、水池边张贴防跌倒提示；为防止患者走失事件的发生，在个护理单元安装门禁系统，加强安全保卫措施的实施。

主动提升服务超越患者期望

JCI质量认证改变了医院的管理理念，认为质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节发生的，不良事件是质量问题的一种表现形式，护理管理者对护理不良事件进行原因分析和提出改进措施的前提是护理不良事件的上报。经过JCI质量认证，护理人员从意识到行为发生了变化，护理管理者在质量检查中更多关注系统和流程中存在的问题，护士对护理质量检查不再抵制，乐于对护理问题进行交流沟通，主动参与护理问题、护理不良事件讨论，参与质量改进工作。医院在建立非惩罚性不良事件上报的环境下，引导护理人员正确看待质量问题，鼓励主动上报各种风险，鼓励各级护理人员在有序的管理和护理部的支持下开展以患者安全为核心的工作流程改进，使每位护士参与护理质量改进，充分调动护理人员工作的积极性和创造性，减低各种危险因素的发生，降低临床