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36、医疗机构消毒（中心）；8910、行政许可申请书（编号和日期部分不填12-0-0医疗机构校验申请申请单 （章法定代表 （章（主要负责人 （医疗机构代码申请日 批准文 字（） 中华人民共和国卫生 --PAGE10年月 年月 ⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 隶 区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它 服务对 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人 姓 性别□男□姓 性别□男□出生年 专出生年 专职 职职 职资金总 万固定资 万流动资 万服务方 □门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其医疗机构诊疗科目申报 请在□中划重症监护（外科诊疗科 床位XCT重症监护室（综合□99.感染（管理） 况（一管管理人员 技术 况（二名称名称数量名称112、腹腔镜（手术用213314415、自动生化分析仪（105、钴-601667、500mAX18、8、800mAX19、X9、1000mAX2010、γ11仪器设备情 率（张（万元（万元（万元（万元平均每一门诊诊疗人次医疗费（元平均每一出院者住院医疗费（元计应用算1《医疗机构校验申请书 2《医疗机构执业许可证》副 3、医疗机构评审合格证 4、财务审计报告（验证证明 法定代表人 签字 校验日期校验日期 校验结果（划√）： 合格（ 暂缓（ 暂缓至1 不符合《医疗机构基本标准2 评审不合3 未参加评4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开5 发布非法医疗广6 使用未经核准的名7 限期改正期 校验机关 （章经办人 （签名年月年月日年月日 记记录人签字 年月备注医疗机构名 （公章）

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