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文档简介

第页共页社区慢病随访制度模版一、制度背景随着社会发展和人口老龄化的加剧，慢性病成为影响人们健康的重要因素。为了加强对社区居民慢性病的管理和随访，提高居民的生活质量和健康水平，社区需要建立慢病随访制度，定期对居民进行健康管理和健康教育，促进慢病的预防和控制。二、制度目的1.建立完善的慢病随访制度，提高社区居民的慢病管理水平。2.加强对居民的健康教育，提高居民的健康意识和健康行为。3.整合社区医疗资源，形成多学科、多层次的慢病管理模式。4.有效控制和预防慢性病的发生和发展，降低医疗费用和社会负担。三、制度内容1.随访对象社区内已确诊为慢性病的居民，包括高血压、糖尿病、冠心病等。2.随访周期根据慢性病的不同特点，制定不同的随访周期，一般为1-3个月一次。3.随访内容（1）基本信息登记：登记患者的个人信息、病史、家庭状况等。（2）生活方式指导：对患者进行健康教育，指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。（3）药物管理：了解患者是否按时、规律服药，协助患者购买药物。（4）体征观察：检查患者的血压、血糖等体征指标，并记录下来。（5）症状询问：了解患者的身体状况和症状变化。（6）心理关怀：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持。（7）检查复查：协助患者预约检查，并跟踪检查结果，对异常结果进行解读和处理。（8）转诊管理：对病情严重或需要专科治疗的患者，及时转诊至相应医院。4.随访评估随访结束后，对患者进行评估，判断随访效果，并记录在案。5.随访记录对每次随访的内容进行记录和归档，形成患者的健康档案。6.特殊情况管理对于病情复杂或特殊情况的患者，安排专人进行跟踪和管理。7.健康宣教定期开展健康宣教活动，提高居民的健康素养和健康意识。8.信息管理建立健康档案数据库，管理慢病患者的相关信息，并确保数据的安全性和隐私保护。四、制度执行1.组织力量社区卫生服务中心设立专职医生和护士，负责慢病随访工作，并组织相关人员进行培训。2.随访计划按照社区人口情况和慢性病的流行病学特点，制定随访计划，并定期调整和评估。3.随访流程（1）召集患者：通过电话、短信等方式提醒患者到社区医疗中心进行随访。（2）患者登记：在随访前进行患者登记，记录患者的基本信息和上次随访情况。（3）随访执行：按照制定的随访内容进行随访工作，记录患者的体征和症状等信息。（4）随访评估：对随访结果进行评估，给予患者相应的健康建议和处方调整。（5）随访记录：将随访内容及时记录在患者的健康档案中，并进行归档管理。五、制度评估社区卫生服务中心定期对慢病随访制度进行评估，检查随访工作的规范性和有效性，对随访结果进行统计和分析，以提高工作质量和效果。六、制度改进根据评估结果和实际需求，及时进行制度的改进和优化，提高社区对慢病随访工作的重视和管理水平。以上为社区慢病随访制度模板，可根据

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