上海儿童哮喘门诊电子病历书写规范及质控专家共识

和管理上，是一个“薄弱点”,上海市医学会儿科分会呼吸学组和上海儿童医学中心儿科医疗联合体(浦东)专家尝试和探索实现区域性儿童哮喘[1]。儿童哮喘是一个重要的医疗和社会问题，中国儿童哮喘总体控制水平不甚理想[2]。儿童哮喘门诊作为哮喘诊断、治疗的重要场所，在哮喘质化、标准化、规范化，门诊电子病历的书写也有同样要求，包括构架、海医学会儿科分会呼吸学组和上海儿童医学中心儿科医疗联合体(浦东)专家，根据卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范(试行)》 设计和管理上，是一个“薄弱点”,需要探索在区域性儿科医联体实现儿1加强对儿童哮喘电子病历重要性的认识1.1基于电子病历的儿童哮喘临床研究现状规范化电子病历对儿童哮医学、指南建议的不符合[5]。子病历中，可提高患儿依从性[11]。电子病历中“哮喘工具箱”的使录的准确性[12]。医务人员经培训后，使用加入哮喘模板的电子病历，可显著提高对哮喘患儿的管理能力(包括哮喘的分类、哮喘药物控制处方等)[13]。1.2儿童哮喘电子病历设计的必要性哮喘因其长期慢性气道炎症的病控制至关重要[14]。目前儿童哮喘的管理仍有不少局限性，如多注重药门哮喘病历，健康管理数据的处理、分享及运用于科研难以实现。因建立儿童哮喘管理模板，即专为儿童哮喘设定病情评估及计划，采集哮喘相关临床数据(包括症状、体征、检查结果及用药等),设计与设计以期满足如下目标[15]。1.3.2数据管理和分析儿童哮喘的特点及长期治疗过程决定了医疗数2儿童哮喘门诊电子病历总体设计要求与其他系统或数据库匹配；满足电子病历系统数据管理需求：数据分类、存储、数据录入准确(具有一定的纠错、数据核查和数据监控功能);系2.1.4开放性能以标准数据格式导出，适合在大部分统计软件中分析；成本专业独特的专业术语集共识[16]。但目前临床的窘境是，过多结构出生体质量、Apgar评分、胎儿期疾病)、喂养烟)等情况。另外详细记录与哮喘相关的既往史(新生儿病史和婴幼儿期呼吸道感染史)、过敏史(包括湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎史及食物药物尘螨过敏史)、家族史(家族哮喘史和过敏史)的情况，评估哮喘发生的确保诊断的权威性；哮喘病情评估需记录既往发病情况，包括发作时间、些图像数据无法使用数值描述，病历构建中使用非结构化数据[17]。疗方案提供参考。提供医疗决策支持系统，满足作流程，满足操作便捷、提供备选项、方便管理及反馈等要求[18]。糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂(LTRA)、抗组胺药、抗生素及脱敏容，以便及时进行病情评估及调整用药[15]。自我病情控制评价，包括3儿童哮喘门诊电子病历基本内容和信息社会保障信息(医保状况),个体生物学标识(患儿就诊时体质量、身高)及患儿身份识别信息(机构门诊号)等。儿童哮喘门诊电子病历能反映需要长期药物治疗的慢性疾病特情况设置一定数量的模板和特定的名称，模板的核心信息可以提前设置，确患儿第1次喘息发作的时间，精确到年/月。对支气管舒张剂(雾化/气雾剂/口服)的治疗反应，需要明确可以使喘息得到缓解。或者在临床缓解期，尝试性使用2～3个月抗哮喘治疗药物[吸3.2.1.7体内或体外变应原检测结果变应原检测方法有皮肤点刺试验试验等。常用的变应原检测方法包括SPT与体外血清变应原特异性样性、反复发作性、时间节律性、季节性和可逆性。由于80%的哮喘发生在<6岁的儿童，所以初诊病史中能体现6岁以下儿童哮喘诊断标准 (3-3-1-1-1)评估，包括喘息发作累计频率(3分)、是否存在可逆性气流受限(3分)、是否存在过敏性鼻炎和/或特应性皮炎(1分)、一级亲属中是否存在过敏史(1分)、有无体内或体外变应原检测结果(1分),就能较为精准地把握哮喘的诊断[19]。儿童哮喘初诊病历，无法在有限的时间内记录所有的信息，但可以结合哮喘疾病的特点，记录关键精准信息，根据年龄和疾病状态选择合适的肺功能评估，包括肺通气功能、录，肺通气功能检测可以记录第1秒用力呼气量/用力肺活量的比值 根据初诊前3个月哮喘典型症状喘息、咳嗽、气促、胸闷出现频使用儿童哮喘控制评估工具，根据过去4周的情况进行疾病初始制水平、C-ACT评分、ACT评分和TRACK评分，其中TRACK是1项适用于改良而来，更适应于中国5岁以下儿童[20]。的医疗机构和随访时间；有常规的哮喘健康宣教，包括合理饮食和护理、按时预防接种、预防呼吸道感染、避免接触过敏原和参加适当的运动等；根据年龄和疾病状态选择合适的肺功能评估，包括肺通气功能、根据近3个月哮喘典型症状喘息、咳嗽、气促、胸闷出现频次、如果达到停药标准，有停药治疗后的注意事项和突发事件预案。4儿童哮喘门诊电子病历展望电子病历最高的功能要求被认为是做出决策判断及处理自动化，以促进健康和健康管理[21]。随着电子病历使用的普遍化，电子病历包于临床研究时对于数据类型及可信度等的确认至关重要[22]。电子病历确性难以保证，造成获取数据困难[23]。目前电子病历的数据存储方式无统一标准，不利于临床发现和研究分析[