儿童青少年晕厥诊断与治疗指南解读

摘要“2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组“2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(CPCS)儿童青少年晕厥诊断与治疗指南”(以下简称“新指南”)在国际期刊发表[1]。该指纽约医学院Stewart教授[2]在杂志当期发表了亮点评论，对该指南给予了高度评价。新指南在中华医学会颁布的“儿童晕厥诊断指南(2016年修识”[4]基础上，进一步全面制定了儿童青少年晕厥的诊断、鉴别诊断与1证据推荐等级及证据水平新指南采用的儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级及其证据水平2病因分类70%～80%,心源性晕厥占2%～3%,另外约20%为不明原因晕厥[7](Ⅱa;3诊断流程参考“儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)”[3],新指南提出经晕厥病因明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断的3个程序。明确诊断药源性晕厥。提示诊断包括疑似心血管器质性疾病(如心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压及心律失常等)的患者，对此需要进一步进行超声心动4直立试验及直立倾斜试验方法学新指南对诊断中涉及的关键技术直立倾斜试验的方法学进行了观的血流动力学数据，新指南建议直立试验受试者安静平卧于检查床10~常规心电图及临床表现[9-10](IIa;A)。床电动变位应平稳迅速，要求15s内达到头高脚低位倾斜60°[11](Ⅱa;4.2.1.4技术人员试验前应详细询问受试者出现晕厥或晕厥先兆表现的4.2.1.6受试者准备[12]受试者检查前停用心血管活性药物至少5个半衰期以上，停用可能影响自主神经功能的饮食(如咖啡等),禁食4h。直立倾斜试验过程中不推荐亲属在现场陪同[13](Ia;C)。图。然后取头高足低位站立在倾斜试验床上倾斜60°,在倾斜试验过程中程(45min)。若在此过程中出现阳性反应，则需终止试验(I;C)。临床表现[15](Ⅱa;A),终止试验；如未出现阳性反应，则需观察至含4.2.3儿童青少年直立倾斜试验特点儿童青少年因自主神经处在不断易诱发出心律失常，常见为窦性心动过缓、交警惕出现阳性反应[16]。4.2.4直立倾斜试验的安全性严格按照直立倾斜试验的适应证和操作失语[17]、心律失常[16]、抽搐[18]等并发症。虽然存在一定风险，晕厥时，可使其风险控制在最低水平[13]。在直立倾斜试验中心电图出现长间歇并不罕见，体位快速回到水平仰卧位多能促进意识恢复。6～18岁儿童青少年直立倾斜试验具有较高的特异性及安全性[19](Ia;B)。不同血流动力学类型的神经介导性晕厥的临床诊断需要综合下列因素进行[3]。年长儿多见，多有诱发因素(如持久站立或体位由卧位或蹲位快速达直立位、精神紧张或恐惧、闷热环境等),有晕厥或晕厥先兆(如不明原因头晕、胸闷、心悸、视物不清、听力下降、恶心、腹痛、呕吐、面色苍白或大汗淋漓等)的表现，直立倾斜试验阳性，除外其他原长时间站立、突然变换体位(如较长时间卧位或坐位状态下突然起立)、闷热环境、持续运动后突然停止(如长跑后)、精神紧张(如疼痛刺激或医疗操作造成的紧张恐惧)等[20](I;C)。(2)正确识别晕厥先兆，并进行物理抗压动作[如长时间站立后可稍作屈膝动作、收缩腹肌或四肢肌肉等长收缩(双手紧握、屈肘、双腿交叉及足趾背屈)等][14,20](I;家长陪护下进行有氧运动，以不出现不适症状的6.1.2自主神经功能锻炼(1)坚持直立训练(倾斜训练):双脚足跟离开墙壁15cm,头枕部靠在墙壁站立，家长看护下训练。站立时间以儿童C)。(2)干毛巾擦拭：以质地柔软的干毛巾反复擦拭患者双前臂内侧及双小腿内侧面，每个部位5min,2次/d,以刺激外周神经，有利于血管收缩的摄入量。伴有高血压、肾脏疾病或者心功能不全的患者不宜推荐应用6.1.4药物治疗反复晕厥发作者(0.5年内≥2次或1年内≥3次)、晕厥先兆不明显(不可预防)而有外伤风险、非药物治疗疗效欠佳者可考虑药物治疗[19](I;C)。目前理想的治疗药物较少，对于疗效不确切或存在争议的药物未纳入新指南。(1)盐酸米多君：盐酸米多君对儿童青少年血管迷走性晕厥治疗有效[20,27-28]。起始剂量2.5mg/次，口服，1～2压，卧位血压出现明显升高时应停用。对于动脉血流介导舒张反应青少年第95百分位者及对药物过敏者禁用(Ⅱa;B)。(2)美托洛尔：对于年可考虑选择美托洛尔[29],起始剂量0.5mg/(kg·d),口服，2次/d,窦性心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘者及对药物过敏重。对于反复晕厥发作伴有较长时间心脏停搏(>4s)者及心肺复苏幸存6.2.1健康教育体位性心动过速综合征在发作诱因及临床表现上与血管迷走性晕厥有相似之处，因此二者健康教育的内容有部分类似。(1)避免诱因：避免使儿童青少年持久站立以及由卧位或坐位快速变为直立位，避免应用可加重症状的药物(如去甲肾上腺素再摄取抑制剂),避免感染容量不足引起直立后心动过速的可能[14](I;C)。(2)适当体质锻炼：立的运动[14](I;C)。对心电图QT间期离散度>43ms的患者可能有效率更高[32],具体方法同6.2.3增加盐和水的摄入建议对于体位性心动过速综合征儿童青少年，尤其是24h尿钠低于124mmol及体质量指数(BMI)低于18kg/m2的患儿增加盐和水的摄入[23]。建议适当增加饮水及食盐摄入量，口服补液输注9g/L盐水以缓解症状[14,33](Ⅱa;B)。(1)盐酸米多君：盐酸米多君对儿童青少年体位性心动过速综合征治疗有效[27-28,34-36],起始剂量2.5mg/次，口服，1～2次/d,2~4周无效可加量至2.5mg/次，3次/d,用药期间注意监测卧位血压。血流过同年龄同性别儿童第95百分位者及对药物过敏者禁用(Ⅱa;B)。(2)美托洛尔：美托洛尔对儿童青少年体位性心动过速综合征治疗有效[34],起始剂量可考虑0.5mg/(kg·d),口服，2次/d;2～46.3疗效随访儿童青少年血管迷走性晕厥及体位性心动过速综