急性中毒的诊断与处理

急性中毒的诊断与处理复旦大学附属儿科医院陆铸今概述毒物：一定条件下，以各种形式和剂量，对人体有害、甚至危及生命的物质。 〔化学品、药物、气体〕中毒：因毒物产生的一系列危及生命的症和状病理生理改变中毒分类：急性：单剂量，短时间内发病 慢性：反复低剂量，数月至数年发病 亚急性：介于急性与慢性之间概述流行病学发病率：27～61/106 美国：儿童中毒：13万/年，<6岁50％顶峰年龄：1～5岁，病死率：2/10万中毒特点：食入，单物质，总量有限，无意中毒我院PICU：年收治率3.8％，病死率10%毒物的种类工业性毒物：化学溶剂，油漆，重金属，汽油，氯气，氰化物，甲醇、硫化氢等。农业性毒物：有机磷，除草剂，灭鼠药，化肥药物过量：地高辛，抗痫药，退热药动物毒：毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎、蜘蛛、河豚鱼食物性毒物：过期或腐败变质食物，食品添加剂植物性毒物：野蕈类，乌头，白果等。其他：强酸碱，一氧化碳，化装品，灭虫药急性毒性分级急性毒性分级(WHO)分级鼠经口LD50(mg/kg)鼠吸入LD50(mg/kg)兔经皮LD50(mg/kg)人致死量g/kg总量g/60kg剧毒<1<10<5<0.050.1高毒1～10～5～0.05～3～中等毒50～100～44～0.5～30～低毒500～1000～350～5～250～微毒>5000>10000>2180>15>1000毒物作用及代谢进入途径：胃肠道，呼吸道、皮肤、五官，多途径毒物作用部位：氧代谢、神经、心脏、代谢：大多经肝脏代谢转化排泄：肾脏，皮肤、泪液、呼吸道、肠道。 各毒物的排泄差异很大〔个体，休克〕血浓度：毒物分布平衡时，药物浓度仅5％毒物的体内转运过程外来毒物皮肤胆汁粪肾肝呼吸道消化道肺分泌物尿呼出气汗,泪体循环游离型结合型组织靶器官临床表现突然发病，不能排除毒物摄入临床表现差异很大〔取决于毒物特性〕 昏迷，惊厥，呼吸异常 心律失常，瞳孔改变，皮肤异色 腹痛、呕吐，黏膜糜烂，酱油色尿应重点检查生命体征及重要器官功能临床表现重危病人表现深昏迷休克或血压不稳定高热或体温不升呼吸衰竭心力衰竭或严重心律失常惊厥持续状态肾功能衰竭DIC血钠高于150mmol/L或低于120mmol/L儿童中毒死亡原因〔美95～99〕一氧化碳中毒烃类化学物吸入阿片中毒氢氟酸食入中毒铁中毒酒精中毒药物：钙通道阻滞剂

β受体拮抗剂肾上腺素能药物水杨酸盐中毒三环抗抑郁药EmergMedClinNorthAm2002,20(1):223诊断与鉴别诊断毒物接触史及病症表现本地域中毒流行病学资料采集和原毒物的鉴定 毒物原样，胃液、呕吐物、血、尿毒物明确者：确定成分、服用剂量和时间鉴别：脑炎，颅内出血，胃肠炎，酮症酸中毒， 低血糖，电解质紊乱等中毒处理〔1〕抢救并维持生命体征稳定 控制惊厥 维持血压及循环 控制心律失常 给氧及维持呼吸功能 保护及维持肝肾功能 控制DIC高压氧：CO、NO2-、氰化物等缺氧性中毒中毒抢救〔2〕尚未吸收的毒物(尽早进行) 呼吸道：脱离中毒环境，加强通风 胃肠道脱毒方法： 催吐、洗胃(6h内) 导泻、肠内活性炭吸附 皮肤触毒：立即脱去衣裤，冲洗全身 五官:冲洗5～15分钟洗胃液选择2％鞣酸溶液：沉淀阿朴吗啡、生物碱、铝、铅及银盐等0.2%高锰酸钾：氧化多种有机物及药物(乐果，对硫磷忌用)2%碳酸氢钠溶液：沉淀多种生物碱，重金属及有机磷(敌 百虫不可采用)10%活性炭悬液：1g/kg吸附毒物(氟化物无效)1%葡萄糖酸钙溶液：沉淀氟化物和草酸盐4%氧化镁溶液：中和酸性物质(阿司匹林、强酸)1%～10%米汤、稀面糊：复原碘，使之失活1%氯化钠溶液：常用于毒物不明的急性中毒洗胃与导泻操作轻巧、迅速病人卧位，头偏向一侧，防止反流误吸抽净胃内容物，灌洗至洗出液清晰为止洗胃后可给50％硫酸镁0.5ml/kg导泻胃内注入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物强酸、强碱中毒或惊厥持续者不宜洗胃促进毒物排泄 利尿：呋塞米1mg/kg 静脉补充葡萄糖：10～20ml/kg.d 腹膜透析或血液透析：可析性毒物 肺水肿，急性肾衰 血液灌流吸附：树脂，活性炭 血浆置换或局部换血(5～10ml/kg): 中毒严重，透析无效者中毒抢救〔3〕腹膜透析CRRT透析可去除毒物中毒抢救〔3〕解毒药物应用降低毒性：中和、沉淀、吸附、氧化、保护特殊解毒剂：有机磷，有机氟，MetHb，氰化物 重金属，曼陀螺，阿片应用原那么：确诊后及早使用 注意解毒剂副作用 防止解毒剂中毒拮抗剂和特异解毒剂

巴比妥类及苯二氮卓类解救重点：对抗神经系统抑制状态1:5000高锰酸钾溶液洗胃补液利尿，碱化尿液(pH8～9)安钠咖6～12mg/kg,肌注；或美解眠1mg/kg，静注；直至神志转清注意呼吸支持和维持正常血压。严重者可透析治疗地高辛中毒解救重点：拮抗地高辛作用，抗心律失常静滴补充含0.3%KCl葡萄糖溶液，利尿依地酸二钠10～15mg/kg+GW250ml静滴室性心律失常：苯妥英钠5mg/kg，缓慢IV 阿托品0.01mg/kg，IV特异性地高辛抗体吸氧，镇静氰化物中毒解救重点：恢复呼吸链功能和氧输送给予吸氧或高压氧舱，人工呼吸，生命支持用1:5000高锰酸钾、5％硫代硫酸钠、3％双氧水及0.5%活性炭悬液依次洗胃立即吸入亚硝酸异戊酯0.2～0.4ml/次，吸30秒钟；随后静注3%亚硝酸钠6～12mg/kg25％硫代硫酸钠溶液0.25g/kg(静注10～15分钟〕,q4h可加用1％亚甲蓝5～10mg/kg缓慢静注,q4h依地酸二钴(Co2EDTA〕5～15mg/kg,缓iv＋硫代硫酸钠4—二甲氨基苯酚(10％4-DMAP)5mg/kg,im＋硫代硫酸钠有机磷中毒解救重点：恢复胆碱酯酶功能，生命支持脱离毒物环境：消化道、皮肤、空气2％碳酸氢钠溶液(DDT中毒忌用)洗胃或 1:5000高锰酸钾(马拉硫磷中毒忌用)洗胃阿托品0.05～0.1mg/kg,iv，后0.05mg/kg,q10min 瞳孔散大后改0.02mg/kg,q30min，逐渐延长间隔解磷定15～30mg/kg，q4～12h,ivgtt至AchE正常生命支持，透析治疗复方苯乙哌啶中毒含苯乙哌啶、阿托品解救重点：呼吸支持，控制惊厥用1:5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻补液、利尿氨茶碱3mg/kgivgttq8h〔无惊厥者〕呼吸支持毒鼠强中毒〔四亚甲基二砜四氨〕解救重点：促毒排泄，控制惊厥，降颅压迅速生理盐水洗胃、50％硫酸镁导泻控制惊厥：氯硝西泮：0.1～0.2mg/kg,ivq6-8h 鲁米那：10～15mg/kg,im,维持5mg/kg·d 德巴金：15～30mg/kg,ivgtt,维持1mg/kg·h降颅压：肾上腺皮质激素，甘露醇，呋塞米人工冬眠：氯丙嗪，度冷丁血浆置换，血液透析？拮抗剂：二巯基丙磺酸钠：5mg/kg,im,q8-12h×1W或 二巯基丁二酸钠：20mg/kg,缓ivq8-12h首剂加倍 可加用VitB6：20mg/kg+25%GWivgtt生命支持，呼吸支持强酸强碱中毒解救重点：保护五官及皮肤黏膜，防治并发症去除衣物，接触酸碱局部用清水冲洗。一般禁止洗胃及催吐；强酸：口服4％氢氧化铝10～20ml或豆浆强碱：口服1％醋酸或食醋救治休克：低右，血浆严重烧伤者：地塞米松0.25～0.5mg/kg，静注处理呼吸道、胃肠道穿孔及五官损伤，镇痛肉毒中毒解救要点：呼吸及生命支持，改善脑功能用1:5000高锰酸钾或活性炭洗胃抗毒素治疗(皮试后使用)：5k～10ku,q6h×2给氧，呼吸支持胞二磷胆碱，补液、利尿、生命支持蜂螫伤

解救重点：抗过敏，防治MOSF喉水肿，呼吸衰竭，DIC，肾衰，脑水肿，肝损拔除伤口内毒刺，以3％氨水或苏打水等碱性溶液洗敷伤口，炉甘石洗剂外涂。扩创后局部可注射3％依米丁1ml〔稀释至4～9ml〕葡萄糖酸钙静滴肾上腺皮质激素：过敏性休克，肺水肿，喉水肿生命支持；呼吸支持，气管切开；腹膜透析一氧化碳中毒及早供氧，纠正缺氧性脑病开窗通风或脱离中毒环境，吸氧，昏迷者用高压氧治疗〔5～15d)抗惊厥纠正脑水肿：甘露醇0.5g/kgiv，q6-8h胞二磷胆碱0.25g,ivgtt；补充大量VitC提供生命支持亚硝酸盐中毒解救要点：纠正MetHb血症，纠正缺氧用生理盐水洗胃，硫酸镁导泻1％亚甲蓝以0.1～0.2ml/kg/次，稀释后缓iv，或维生素C0.5～1g稀释后iv；1～2h可重复应用气促者给予吸氧控制惊厥及休克，生命支持

甲醇中毒抢救要点：拮抗，呼吸支持，眼保护，抗惊厥迅速用2％NaHCO3洗胃(轻柔)，导泻静注5％乙醇葡萄糖溶液10ml/kg,ivgtt，4-甲基吡唑10mg/kg，口服q12h至恢复正常肾上腺皮质激素：氢考10mg/kg,ivgtt纠正电解质紊乱和酸中毒，补充VitB1及B6视力异常：高压氧舱MOSF：呼吸支持，抗惊厥，透析治疗，血浆置换

河豚鱼中毒抢救要点：呼吸及生命支持，利尿排毒用活性炭混悬液或2％碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻利尿排毒：5％葡萄糖液ivgtt，促进利尿排毒可用阿托品0.02mg/kg,山莨菪碱0.5mg/kgiv,使阿托品化肾上腺皮质激素短期应用呼吸支持，抗休克，抗惊厥，补充维生素B对症处理：呕吐、剧烈腹痛、消化道出血氯气中毒抢救要点：维持呼吸循环功能，防治肺水肿脱离毒气环境，保持安静，吸氧，维持呼吸循环功能注射地塞米松0.3mg/kg和氨茶碱4mg/kg，q6～8h×3～7d呼吸道刺激病症：4％碳酸氢钠溶液雾化吸入眼或皮肤病症：2％碳酸氢钠冲洗 肺水肿：速尿l～2次，防治肺部感染，支气管舒张剂谢谢！参考文献

BarkinRM:PediatricEmergencyMedicine(2ndedition),Mosby-YearBook.Inc(1997),St.Louis,Missouri,Part7Poisoning,P527～77TenenbeinM:Recentadvancementsinpediatrictoxicology.PediatrClinNorthAm1999,46(6):1179～88FleisherGR:TextbookofPediatricEmergencyMedicine(3rdedition),Williams&Wilkins1993,BaltimoreMaryland.Chapter85ToxicologicEmergencies,p745～58