肾上腺检查结果解读

帮助或陷井？

－关于肾上腺疾病检验结果的解读2015年8月15日1可编辑课件PPT垂体-肾上腺解剖结构2可编辑课件PPT对激素检测结果的解读激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同目前检测方法都不能达到100％的准确性结果受诸多影响因素3可编辑课件PPT

一张验单的诞生：

每一步都很重要，也都可能出错标本采集前开具合理的验单：病史、体检去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少）采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）4可编辑课件PPT标本采集后运输和保存：是否及时、保存条件和时限检测正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值）方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性药盒的保存：条件、过期、混用、多次用技术人员的经验和责任心打印报告单：单位、采集、送检和上机时间

一张验单的诞生：

每一步都很重要，也都可能出错5可编辑课件PPT小小验单大学问内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断

很重要光有检验结果行吗？正确解读：相当不容易错误解读：后果很严重正确解读：内分泌科医生的水平和经验6可编辑课件PPT

嗜铬细胞瘤7可编辑课件PPT嗜铬细胞瘤的临床表现形式有症状和体征＋生化证据＋病理证实有症状和体征＋无生化证据＋病理证实无症状和体征＋无生化证据＋病理证实（静寂型）高：不一定是嗜铬细胞瘤不高：不能排除嗜铬细胞瘤8可编辑课件PPT病例1女，69岁发作性头晕、头痛4年，加重伴心悸7月发作时BP190/110mmHg，平时140/90mmHg发作时血NMN662pg/ml

（0－180）↑，MN1302pg/ml（0－90）↑尿NMN78μg/24h（0－600），MN90μg/24h（0－350）（24h尿量600ml）

9可编辑课件PPT病例1腹部CT：右肾上腺区肿块，39×32（mm），增强后不均匀强化，动脉期明显苯苄胺准备后手术术后：症状消失，BP115/78mmHg10可编辑课件PPT病例2男，28岁头晕、心悸26天发作时BP200/100mmHg，平时110/70mmHg肾上腺CT：左肾上腺内侧支小结节，8×6mm

多次发作时血MNs和VMA/Cr未见异常尿MNs未见异常

11可编辑课件PPT病例3男，38岁体检发现腹膜后肿物1周BP123/85mmHg腹部CT：右肾上腺占位18×10mm多次血、尿MNs轻度增高，24h尿VMA正常血F、ACTH、ALD、PRA正常术前予苯苄胺，术中BP波动小术后病理：肾上腺皮质腺瘤12可编辑课件PPT病例4实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄24h尿VMA28mg/24h

（0－15）↑与主管医生联系病人高血压史15年，BP140-160/90-100mmHg本次因肝发现肿物，黄疸入院手术后病理：肝癌术后黄疸消失，复查24h尿VMA7mg/24h13可编辑课件PPT病例1：尿量不足病例2：假阴性病例3：假性增高病例4：色素影响14可编辑课件PPTtyrosineL-多巴多巴胺去甲肾上腺素（NE）甲肾上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3－甲氧基肾上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTH儿茶酚胺的代谢嗜铬细胞瘤产生NE和E，以前者为主极少数只分泌E副神经节瘤除主动脉旁嗜铬体外，只产生NE，不能合成E

15可编辑课件PPT嗜铬细胞瘤的诊断思路定性：生化诊断定位：影像学诊断散发、家族性：基因诊断良恶性：综合判断16可编辑课件PPT目前常用的生化诊断检测指标血、尿儿茶酚胺测定血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMA（需戒色素饮食后）发作时的5h尿VMA/Cr多巴胺血浆嗜铬粒蛋白A

17可编辑课件PPT儿茶酚胺测定24h尿CA：全部尿量、酸性环境下（pH＜3）保存血CA：空腹、卧位休息30min抽血检测方法：高效液相电化学法结果判定：高于正常上限2倍以上18可编辑课件PPT儿茶酚胺测定的注意事项假阴性高：CA释放呈“间歇性”假阳性高环境、活动影响（应激和焦虑升高）

药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、CCB、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性19可编辑课件PPT首选方法：血及(或)尿液MN和NMN肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性”，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNs）持续释放入血血、尿浆MNs的诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定20可编辑课件PPT血浆及(或)尿液MN和NMN检测方便，不受肾功能影响通常不用限制饮食血浆MNs的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺尿MNs的敏感性与血浆MNs无明显差异，但其特异性相对偏低只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGL），血中MNs是正常的，只能通过检测3－甲氧酪胺才能诊断21可编辑课件PPTMNs测定的影响因素体位：建议休息30min后于仰卧位抽血

坐位的参考值上限是仰卧位2倍结果判断应使用同一体位的参考值范围为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管年龄：NMN随年龄增加而增加食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类药物：干扰检测，最好停用2周严重应激：严重疾病（如ICU）假阳性尿量（尿MNs）：

留全、计准、保存：防腐剂？检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学了解所在单位的测定方法JClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-42.22可编辑课件PPT药物：影响血/尿MNs水平药物血浆尿NMNMNNMNMN对乙酰氨基酚a++-++-拉贝洛尔a--++++索他洛尔a--++++三环类抗抑郁药b++-++-丁螺环酮a-++-++酚苄明b++-++-单胺氧化酶抑制剂b++++++++拟交感神经药b++++可卡因b++++++柳氮磺胺吡啶a++-++-左旋多巴c+++++23可编辑课件PPT血尿MNs的结果判定一般≥正常上限2倍；≥4倍，几乎100％NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高则很少假阳性有时发作时1次升高，胜过间歇期9次正常！假阳性率19～21%注意检测影响因素结合症状体征和影像学Natclinpractendocrinolmetab.2007,3:92-102.24可编辑课件PPTMNs轻度升高如何办？排除影响因素：体位、药物、应激、标本错了重复：仰卧位抽血联合：检测血尿CA和尿VMA、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验可能性不大：随访观察，观察MNs的变化和相应临床表现25可编辑课件PPT24h尿VMA敏感性较低，但特异性较高VMA的漏检率达到35％以上发作性高血压者可正常戒色素饮食：检查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有关药物、VitBco等24h尿全部送检第一次排尿后加入防腐剂（10ml浓盐酸或5ml甲苯）26可编辑课件PPT5小时尿VMA/Cr疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时比24h尿VMA敏感性高影响因素：色素、应激27可编辑课件PPT我科的资料比较24hVMA、5hVMA/Cr、血、尿MNs在嗜铬细胞瘤诊断中的价值45例嗜铬细胞瘤，111例肾上腺皮质腺瘤和145例原发性高血压28可编辑课件PPT

Cushing综合征（皮质醇及ACTH）29可编辑课件PPT生理性皮质醇分泌模式脉冲式分泌（Pulsatilesecretion）昼夜节律（Circadianrhythm）反馈：HPA轴30可编辑课件PPTCushing综合征系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一组临床症状群含义1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常含义2：HPA的负反馈机制失常含义3：病因众多

31可编辑课件PPT诊断流程第一步：定性－存在高皮质醇血症吗？第二步：ACTH依赖或非ACTH依赖？第三步：病因及定位第四步：并发症32可编辑课件PPT存在高皮质醇血症吗？

目前常用检查24h尿游离皮质醇（UFC)午夜唾液皮质醇血皮质醇基础值及节律1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）高度怀疑者，至少两项ClinEndocrinolMetab,2008,93:1526-154033可编辑课件PPT高或低=皮质醇不适当分泌增多或减少？很多因素可影响血F水平妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等脉冲式分泌检测方法的敏感性和特异性质控34可编辑课件PPT病例5男，27岁体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3月查体：BP130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染UFC:130↓（153－789nmol/24h）8:0016:0024:00皮质醇（nmol/L）106↓70↓40↓ACTH（pg/ml）＜5↓＜5↓＜5↓皮炎病史，使用外源激素35可编辑课件PPT首先排除医源性CS高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病口服（草药、补药等）局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）吸入注射提示:病史的询问（特别是用药史）很重要36可编辑课件PPTUFC测定游离形式（不受CBG影响）三次UFC都正常：CS可能性很小各实验室的正常上限作为阳性标准正确留尿和记录：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，记录24h总尿量，混匀后取5～10ml送检不要过多饮水至少应留取2次尿标本37可编辑课件PPTUFC测定的注意事项假阳性任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）液体摄入过多（≥5L/d）假Cushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠假阴性中、重度肾功能不全（肌酐清除率<60ml/min）周期性CS一些轻症患者提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要38可编辑课件PPT尿量对UFC测定的影响未记录尿量尿量过多产生测量误差39可编辑课件PPT病例622岁，男性，颅咽管瘤术后10年，多尿、第二性征发育不全肾上腺皮质功能不全用药前用强的松后，有交叉反应40可编辑课件PPT午夜唾液皮质醇测定(MSC)与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关方法简单，室温数周内可保持稳定敏感性92－100％、特异性93－100％正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼1～2min后再采集唾液影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟、应激各实验室要建立自己的参考值41可编辑课件PPT国际检验医学杂志.2013,34(20):2678-2681.42可编辑课件PPT血皮质醇基础值及节律8、16、24时血皮质醇（其中24时最重要）睡眠状态下24:00血F>50nmol/L（敏感性100％，特异性20％）清醒状态下血F>207nmol/L（敏感性>96％，特异性87％）午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3min内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态43可编辑课件PPT血皮质醇基础值和节律检查注意事项受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间同一批检测血皮质醇节律测定及24小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验44可编辑课件PPT1mg过夜DSTDXM1mgpo11PM次晨8AM血<50nM（SEN95%，SPEC80％）假阳性药物：抗惊厥药、雌激素、严重应激假阴性

增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR<15mL/min）或未服用地米服用影响地塞米松在肠道吸收的药物45可编辑课件PPT46干扰检查的药物加速地米的代谢=剂量过小=假阴性减慢地米的代谢=假阳性检查前至少停雌激素6周46可编辑课件PPT妊娠对CS诊断的影响妊娠期血浆皮质醇升高,为非孕期的2～3倍目前未有明确诊断妊娠合并CS的血皮质醇水平的标准24hUFC：>3倍上限提示并CS；>8倍上限可基本确诊午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBG影响小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性47可编辑课件PPT特殊情况下的选择推荐反对妊娠UFCDST肾功能不全1mgDSTUFC癫痫血清、唾液F、UFC抑制试验周期性CS唾液F、UFCDST肾上腺意外瘤1mgDST、唾液、血FUFC中华内分泌代谢杂志.2012;28:96－10248可编辑课件PPT生化定位：ACTH<10pg/ml

ACTH非依赖10-20pg/ml 模棱两可>20pg/ml

ACTH依赖如果模棱两可做CRH刺激试验不被刺激ACTH非依赖可被刺激ACTH依赖CD和异位ACTH综合征之间的ACTH存在重叠血样及时送检、正确的保存49可编辑课件PPT血浆ACTH测定血浆ACTH很快被血浆蛋白水解酶降解血应马上放入预先冷却的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心尽量缩短采血和检测的时间间隔检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质）只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于10pg/dl（2pmol/l）的ACTH注意不同单位之间换算（pg/dl及pmol/l）培训、关注细节50可编辑课件PPT病例7女，47岁，反复头痛20年，左侧肢体乏力2月发现血压高15年，拟“高血压查因”入院BP150/100mmHg，BMI23kg/m2无库欣体征UFC：203和299（153－789nmol/24h）51可编辑课件PPT病例78:0016:0024:00复查8:0016:0024:00皮质醇（nmol/L）401250↑135↑397243126ACTH（pg/ml）127↑136↑115↑156↑135↑118↑小地米前小地米后皮质醇（nmol/L）24725ACTH（pg/ml）122↑131↑不能解释的高ACTH？52可编辑课件PPTACTH（8:00）ACTH（24:00）参考值西门子（直接化学发光法）1191100－46pg/ml罗氏（电化学发光法）24.416.067.2－63pg/ml23.364.9123.814.98家里有养猫异嗜性抗体对ACTH测定的影响？病例753可编辑课件PPT异嗜性抗体对ACTH测定影响的病例报道一例AnnalsofClinicalBiochemistry50(5)433–43754可编辑课件PPT

原发性醛固酮增多症

（血醛固酮及PRA检测）55可编辑课件PPT原发性醛固酮增多症肾上腺皮质分泌过量醛固酮

潴钠排钾，血容量增多典型临床表现

高血压和低血钾

血醛固酮水平增高

PRA降低56可编辑课件PPT血醛固酮纠正低钾，平衡饮食停用影响药物（见后）前一天22:00开始禁食门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2小时，静坐5～15分钟住院：最好平卧30分钟后取血8:00-10:00点间采血57可编辑课件PPT血醛固酮

避免溶血标本收集的要求

血清醛固酮：1h内分离血清，常温离心贮存在<-20度大多数中心采用放射免疫法常用单位：ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）58可编辑课件PPT对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响药物因素β受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）中枢α2受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）非甾体类抗炎药↓↓↓↑（假阳性）排钾利尿剂→↑↑↑↓（假阴性）潴钾利尿剂↑↑↑↓（假阴性）ACEI↓↑↑↓（假阴性）ARBs↓↑↑↓（假阴性）二氢吡啶CCB→↓↑↓（假阴性）血钾状态低血钾↓→↑↓（假阴性）高血钾↑→↓↑（假阳性）钠盐摄入低钠饮食↑↑↑↓（假阴性）高钠饮食↓↓↓↑（假阳性）年龄增长↓↓↓↑（假阳性）对ALD影响的药物59可编辑课件PPT醛固酮水平正常的PAPA早期血醛固酮可处于正常水平：相对高值醛固酮分泌呈间歇性（脉冲性）药物影响：CCB（→↓）、β受体阻滞剂（↓）、ARB或ACEI（↓）等血钠（低血钠↑）和血钾（低血钾↓）水平体位改变标本获取、运输和保存的影响实验室的质量管理（检验方法、质量控制）60可编辑课件PPTPRA和DRC血浆肾素活性（PRA）：间接

测定0℃和37℃血管紧张素I产生的速率反映直接肾素浓度（DRC）：直接

不同方法或试剂测定结果相差甚远DRC能否取代PRA作为一线的检测方法，还需进行大规模的临床试验或人群研究61可编辑课件PPTPRA和DRCALD、PRA和DRC单位各不相同：在统计数据时，必须根据不同单位进行换算PRA常用单位：ng．mL-1．h-1（1ng．mL-1．h-1=12.8pmol．L-1．min-1）DRC常用单位：mU/L（1ng．mL-1．h-1=8.2mU/L）众多影响因素62可编辑课件PPT血浆肾素活性（PRA）采血前即刻将管从4℃冰箱中取出采血确保血样与抗凝剂充分混合即刻将抗凝管置于放有冰块的保温瓶中1h内分离血浆：低温离心（2-8℃）标本保存在-20℃以下冰箱中避免反复冻融63可编辑课件PPT对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响药物因素β受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）中枢α2受体阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）非甾体类抗炎药↓↓↓↑（假阳性）排钾利尿剂→↑↑↑↓（假阴性）潴钾利尿剂↑↑↑↓（假阴性）ACEI↓↑↑↓（假阴性）ARBs↓↑↑↓（假阴性）二氢吡啶CCB→↓↑↓（假阴性）血钾状态低血钾↓→↑↓（假阴性）高血钾↑→↓↑（假阳性）钠盐摄入低钠饮食↑↑↑↓（假阴性）高钠饮食↓↓↓↑（假阳性）年龄增长↓↓↓↑（假阳性）对PRA影响的药物64可编辑课件PPT怎么办？去除影响因素而反复多次检测动态观察血醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为原醛症筛查（首选）65可编辑课件PPTARR早期诊断：在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出诊断推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标66可编辑课件PPT病例8女，32岁头晕、呕吐、四肢麻木1天BP220/100mmHg肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤血钾2.5mmol/L，24h尿钾46.6mmol/L血浆ALD11.9ng/dl，血浆PRA0.25ng/ml/hARR=11.9/0.25=48>3067可编辑课件PPT影响ARR的因素年龄：年龄>65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高性别：女性经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者采血时间、最近饮食情况、体位等药物因素采血方法血钾水平肌酐水平68可编辑课件PPT病例9女，43岁发现血压升高1年BP140/88mmHg，心肺腹查体未见异常外院拟诊断原发性醛固酮增多症ALD（pmol/L）PRA（ng．mL-1．h-1）ARR4000.7666（20.6）400/0.7=666400/27.7/0.7=20.6ALD单位换算1ng/dL=10pg/mL

=27.7pmol/L69可编辑课件PPT影响ARR的因素年龄：>65岁，肾素较醛固酮降低明显，ARR升高性别：女性经前期及排卵期ARR较高采血时间、最近饮食、体位、药物采血方法、血钾、肌酐70可编辑课件PPT体位和饮食对ARR影响71可编辑课件PPTPRA不能仅看最后的数值13.04－11.44＝1.672可编辑课件PPT关于ARR结果判断各中心对ARR切点报道不一PRA（ng/mL/h）PRA（pmol/L/min）DRC