重症肝病的诊治

浅谈肝病危急重症诊治

——肝衰竭篇1定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少。2急性肝衰竭ALF急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力,并有明显厌食腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≥1.5）且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。亚急性肝衰竭SALF起病较急，2～26周出现肝衰竭的临床表现

①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明显延长PTA≤40%并排除其他原因者；④伴或不伴有肝性脑病。慢加急性肝衰竭ACLF在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿

①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明显延长PTA≤40%并排除其他原因者；④失代偿性腹水，伴或不伴有肝性脑病。慢性肝衰竭CLF在肝硬化基础上,出现肝功能进行性减退①有腹水或其他门脉高压表现；②无肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。分类3分期针对SALF和CALF早期有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（血清

TBil≥171μmol/L或每日上升≥

17.1μmol/L）；有出血倾向，

30%＜PTA≤40%（或1.5＜INR≤1.9）；未出现肝性脑病或其他并发症。中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；出血倾向明显（出血点或淤斑），20%＜PTA≤30%（或1.9＜INR≤2.6）。晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。4并发症自发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征出血顽固性腹水肝衰竭血流动力学障碍肝肺综合征脑水肿脓毒症DIC5全身监护肝移植基础支持病因及多环节阻滞人工肝处理并发症治疗措施6重视全身监护导尿、心电监护、动静脉通路……每1h观察生命体征、尿量及中心静脉压，每6h评定一次肝性脑病程度；每天检查肝功、凝血、血糖、电解质和肾功，床边B超监测肝脏大小；III级以上肝性脑病予以鼻饲管营养，以防胃肠道粘膜萎缩和细菌易位；使用PPI，以减少应激引起的消化道出血；颅内压的监测。7加强基础支持治疗绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45°），以减少体力消耗、减轻肝脏负担；高糖、低脂、适当蛋白饮食，如进食有困难，可以鼻饲或静脉补给足够液体和维生素，总热量35～40kcal/kg/d；适当补充白蛋白（或新鲜血浆？）；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；预防院内感染。8针对病因及发病机制进行多环节阻滞病因治疗嗜病毒性肝炎（乙肝）恩替卡韦、替诺福韦非嗜肝病毒性肝炎阿昔洛韦，5～10mg/kg，每8小时静滴药物性肝损害停药，乙酰半胱氨酸（NAC）毒蕈中毒大剂量青霉素G（静滴30万～100万U/kg/d），水飞蓟素（30～40mg/kg/d维持3至4天）自身免疫性肝炎泼尼松，40～60mg/d妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征引产9免疫调节

日达仙

糖皮质激素？促进肝细胞再生

促肝细胞再生因子

前列腺素E1微生态调节

微生态制剂

乳果糖

利福昔明、拉克替醇针对病因及发病机制进行多环节阻滞10并发症的治疗脑水肿

甘露醇0.5～1.0g/kg快速静推

（反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高”，可考虑巴比妥静脉疗法，戊巴比妥100～150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴每小时1－3mg/kg）

呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用

全身适度降温疗法（32～34℃）？

目标：颅内压（ICP）维持在20～25mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在50～60mmHg以上。

11肝性脑病

去除诱因

限制蛋白摄入

乳果糖

调节微生态（益生菌、口服抗生素）

瑞甘、精氨酸

支链氨基酸或其与精氨酸混合制剂

半衰期短的镇静药物Logo并发症的治疗12继发感染

慢性肝衰可口服喹诺酮类预防

经验性选用无肝肾毒性的抗生素，再根据药敏试验调整真菌感染时，首选氟康唑，疗程一般7-14d肝肺综合征

PaO2＜80mmHg时，给与鼻导管或面罩吸氧

呼吸机并发症的治疗13低钠血症及顽固性腹水

V2受体阻滞剂——托伐普坦急性肾损伤及肝肾综合征

保持有效循环容量适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；避免大量放腹水

血管活性药物，特立加压素或小剂量多巴胺（2.5ug/kg/min）

限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml

血浆滤过

并发症的治疗14出血

常规预防性使用PPI、维生素K（5～10mg）

门脉高压性出血，首选生长抑素类似物，也可内镜下套扎、三腔二囊管压迫或TIPS

显著凝血功能障碍者，可补充血浆、凝血酶原及纤维蛋白原及血小板DIC者可酌情给予低分子肝素钙或肝素，止血芳酸或卡络磺钠

代谢紊乱

防治低血糖、乳酸性酸中毒及电解质紊乱Logo并发症的治疗15人工肝血浆置换（PE）、胆红素吸附（PBA）、血液滤过（HF）、血液灌流（HP）适应症：

INR在1.5～2.5之间和血小板＞50×1