骨与关节结核诊断、治疗、出院标准

PAGE目的在于制定骨与关节结核的诊断、治疗、出院标准，以保证医疗服务规范化和提高医疗质量，利于患者得到有效、及时的诊治。2.范围适于于骨科各级医师对骨与关节结核患者的医疗服务过程。3.概述骨与关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性慢性感染性疾病。95%继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨和关节。发病与卫生条件、生活水平、身体抵抗力、病人免疫力、局部生理解剖、结核杆菌的数量和毒力有关，在发展中国家和边远地区发病率较高。发病年龄：80%以上发生在30岁以下的青、少年病人，其中约1/3是10岁以下的儿童。发病部位：以脊柱最多见，约占一半左右；其次是膝、髋、肘、肩、腕关节；肌肉丰富的长管状骨、脊椎附件很少发生结核，在活动多、负重大的部位容易发生骨关节结核。病灶以单发多见，多发少见。骨与关节结核如未早期诊断和早期治疗，常导致脊柱和肢体畸形，关节功能障碍或残废，在儿童则影响生长和发育。4.职责4.1住院医师在主治医师指导下根据病情确定具体诊疗计划。4.2住院医师负责具体书写。4.3副主任医师负责监督、检查及最终审批。5．工作程序5.1诊断依据：根据患者临床表现、体检及辅助检查结果综合分析。5.1.1询问病史：注意发病时间，有无家族史,有无外伤史及结核接触史，疼痛部位和性质，有无与结核患者密切接触史，有无肺结核原发病灶及发热、盗汗、乏力等结核中毒症状。曾否接受过抗结核药物、制动、手术等治疗，以及使用抗结核药物总疗程及其他反应。5.1.2主要临床表现：骨与关节结核早期症状轻微，病程发展缓慢，易被病人和家属忽视。早期常有低热、盗汗、疲倦、食欲减退、体重减轻、贫血。儿童于熟睡后，由于保护性肌肉痉挛的消失，翻身或关节活动时引起疼痛，突然哭叫，称为“夜啼”。随着病变发展，全身症状渐趋明显。当骨关节结核转变为全关节结核时，尤其在儿童常伴有高热、寒战等全身中毒症状。5.1.3体格检查：注意营养状态、病变部位有无压痛、肌紧张、肌萎缩、功能障碍及畸形等，有无脓肿及窦道，检查其部位、大小、单发或多发，有无急性炎症表现。脊柱结核应注意有无神经受压症状。5.1.4(a)血红蛋白和血沉。(b)X线检查应注意骨干、干骺端、骨骺、椎骨、椎间盘及关节间隙等变化，有无中央型骨坏死或边缘型骨破坏或游离细小死骨疏松等非特异性表现。有窦道者必要时应行窦道造影检查。(c)MRI或CT5.2.诊断与鉴别诊断骨肿瘤化脓性骨髓炎MOTT5.3治疗5.3.1骨与关节结核的治疗原则是：①早期治疗，最大限度保持骨关节功能，预防畸形，减少残废；②全身治疗和局部治疗相结合；③酌情采用手术疗法。5.3.2全身治疗：全身治疗包括休息、营养和抗结核药物的应用等。在病变活动期需绝对卧床休息。病变稳定期可适度活动。营养以高蛋白、高维生素为主。目前抗结核药物的应用首选链霉素、异烟肼和对氨柳酸。这三种药物在单独应用时易引起耐药性，因此宜两种或三种联合使用。一般三个月为一疗程，可连用2～3个疗程。应注意观察这些药物的毒性反应，一旦出现，即应及时停药，改用其他药物。还可考虑应用利福平、乙胺丁醇等药物。各药在应用时，应按正规用法给足剂量。保持有效的抑菌浓度。有混合感染时，可根据药物敏感试验，选用敏感抗生素和磺胺药。5.3.3局部治疗：（a）有明显肌肉痉挛或已出现畸形时，牵引治疗可缓解肌肉痉挛和防止或纠正畸形。还可用石膏绷带、夹板、特制支架等进行局部制动。（b）链霉素及异烟肼可用于局部治疗。先将寒性脓肿内的脓液或关节腔内渗液抽尽后注入药物，并可反复抽吸注射。当寒性脓肿已有明显混合感染并有破溃征象，或脓液较稠、干酪样物质较多，不易抽出时，可切开排除脓液和干酪样物质，置入异烟肼和链霉素后，缝合切口，加压包扎。5.3.4手术治疗：可根据病情需要，酌情选择病灶清除术、关节固定术或截骨术等。骨关节结核病灶清除术可缩短疗程，提高疗效，但术中必须定位准确，操作细致，防止损伤重要神经、血管，彻底清除脓肿、干酪样物、死骨和坏死组织。病灶清除术的适应证是：①有明显的死骨、较大的脓肿或经久不愈的窦道；②脊柱结核合并瘫痪；③单纯滑膜结核或单纯骨结核经非手术治疗无效者；④早期全关节结核为了抢救关节功能，也应及时清除病灶。禁忌证：①患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；②全身中毒症状严重，伴有贫血，不能耐受手术；③对抗痨药物产生耐药性，抗痨治疗无效者；④年龄过大或过小，体弱不能耐受手术者。5.3.4.1术前准备：①了解病人肝、肾、心、肺功能；②改善全身营养状态，纠正贫血；③术前必须每天应用抗痨药物，至少2周；④术前数天给予维生素K或其它止血药；⑤有混合感染或窦道病人术前注射敏感广谱抗生素一周。骨与关节结核除病灶清除术外，对于治愈后的病人，如后遗脊柱不稳定可作脊柱后融合术；如后遗有髋、膝、踝、肩、肘、腕关节畸形，可行关节融合或其它矫形手术。5.3.4.2注意点：(a)充分显露病灶，细心操作，明确解部关系，勿损伤胸膜及邻近的主要神经血管。(b)彻底摘除死骨，清除坏死组织，病灶内使用链霉素。(c)脊柱结核在彻底清除病灶的基础上，可同时进行脊柱融合术，或于后期俟病情稳定后再施术。严重破坏的全关节结核可酌情行关节融合术。(d)缝合切口时除有混合感染者外病灶处一般不放引流。胸椎结核行开胸灶清除者，应行胸腔闭流引流。5.3.4.3术后处理：(a)继续全身抗结核治疗，一般应持续9~18个月。(b)使用抗生素，预防感染。(c)按一般手术常规处理。5.4出院标准：(a)症状基本消失。(b)下床活动后无不适。(c)局部结核病灶得到清除或有效控制，无全身中毒迹象。5.5随访:对病情稳定的每3个月复查1次，注意观察全身、局部、血沉和X线改变，经半年随访病情稳定者，改为每半年随访1次，观察3~5年无复发者为治愈。如遇病情变化应随时予以复查。6．相关支持文件6.1