临床医学课件

水和電解質代謝紊亂

水、電解質代謝紊亂在臨床上十分常見。許多器官系統的疾病，一些全身性的病理過程，都可以引起或伴有水、電解質代謝紊亂；外界環境的某些變化，某些變化，某些醫原性因素如藥物使用不當，也常可導致水、電解質代謝紊亂。

水、電解質平衡的調節

水、電解質的平衡，受神經系統和某些激素的調節，而這種調節又主要是通過神經特別是一些激素對腎處理水和電解質的影響而得以實現的。渴感的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排鉀、排氫、保鈉的作用）心房利鈉因數的作用強大的利鈉、利尿作用拮抗腎素一醛固酮系統的作用

ANP能顯著減輕失水或失血後血漿中ADH水準增高的程度甲狀旁腺激素的作用水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂常同時或先後發生，關係密切臨床上通常採用的方法分為脫水（包括失鈉）和水中毒進行討論。脫水

脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。脫水按細胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發）性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多於失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓＞310mOsm/L為.原因：單純失水（經肺、皮膚、腎失水）；失水大於失鈉；飲水不足。臨床實踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。

防治原則

防治原發疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時因血鈉濃度高，故應給予5%GS。高鈉血症嚴重者可靜脈內注射2.5%或3%GS。應當注意，高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應補充一定量的含鈉溶液，以免發生細胞外液低滲。低滲性脫水

低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多於失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L），血漿滲透壓280mOsm/L為主要特徵。.原因

⑴喪失大量消化液而只補充水分⑵大汗後只補充水分⑶大面積燒傷⑷腎性失鈉：可見於以下情況：①水腫患者長期連續使用排鈉性利尿劑②急性腎功能衰竭多尿時期等臨床在臨床上，伴隨著休克傾向的出現，患者往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細速、四肢厥冷、尿量減少，氮質血症等表現。由於細胞外液特別是細胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內陷。低滲性脫水分為三度

①輕度：相當於成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、頭暈，直立時可發生昏厥，尿中NaCl很少或缺如；②中度：缺失NaCl0.5g～0.75g/kg。有厭食、噁心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等；③重度：缺失NaCl0.75g～1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等神經症狀。最後發生昏迷，嚴重休克。.防治原則

除去原因（如停用利尿藥）、防治原發疾病外，一般應用等滲氯化鈉溶液及時補足血管內容量即可達到治療目的。如已發生休克，要及時積極搶救。補鈉鹽公式:需補鈉量mmol=（正常鈉135mmol—測得血鈉值mmol）×體重×0.6（女性為0.5）等滲性脫水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時，可引起等滲性脫水（isotonicdehydration）。即使是不按比例丟失，但脫水後經過機體調節。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

細胞外液容量減少而滲透壓在正常範圍尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴重，患者也可發生休克。尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴重，患者也可發生休克。.原因

小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。大量胸水和腹水形成等

.防治原則

輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。.

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發病原理

水攝入不足或喪失過多

體液喪失而單純補水

水和鈉等比例喪失而未予補充

發病原因細胞外液高滲，細胞內液喪失為主

細胞外液低滲，細胞外液喪失為主

細胞外液等滲，以後高滲，細胞內外液均有喪失主要表現和影響

口渴、尿少、腦細胞脫水

脫水體征、休克、腦細胞水腫

口渴、尿少、脫水體征、休克.血清鈉mmol/L

>150mmol/L<130mmol/L130~150mmol/L尿氯化鈉

減少或無治療補充水分為主

補充NS或3%NaCL溶液補充1/2~2/3張氯化鈉溶液

低鉀血症

血清鉀濃度低於3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）稱為低鉀血症。低鉀血症時，機體的含鉀總量不一定減少，細胞外鉀向細胞內轉移時，情況就是如此。但是，在大多數情況下，低鉀血症的患者也伴有體鉀總量的減少——缺鉀（potassiumdeficit）。

原因

鉀攝入減少：消化道梗阻、昏迷、手術後較長時間禁食的患者，不能進食。兒童營養不良。鉀排出過多經胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因經腎失鉀利尿藥的長期連續使用或用量過多某些腎臟疾病：如遠側腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期防治原則

防治原發疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等補鉀最好口服，每天以40～120mmol為宜。輸入液的鉀濃度不得超過40mmol/L，每小時滴入的量一般不應超過10mmol。靜脈內補鉀時要定時測定血鉀濃度，作心電圖描記以進行監護。需補鉀4～6日後細胞內外的鉀才能達到平衡

高鉀血症

血清鉀濃度高於55mmol/L稱為高鉀血症（hyperkalemia）。體內鉀過多在理論上可以引起細胞內鉀含量增高。但在實際上，高鉀血症極少伴有可測知的細胞內鉀含量的增高。

原因

鉀攝入過多：在腎功能正常時，因鉀攝入過多而引起高鉀血症是罕見的腎排鉀減少：這是引起高鉀血症的主要原因。臨床上高鉀血症最常見於不論何種原因引起的急性而嚴重的腎小球濾過率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血症。細胞內鉀釋出過多：如酸中毒、缺氧，高鉀性週期性麻痹細胞和組織的損傷和破壞（血管內溶血嚴重創傷特別是在擠壓綜合征）高血鉀症狀主要是神經肌肉症狀，如肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現象。神經及神經肌肉聯接處的興奮性抑制，可發生心內傳導阻滯，出現心跳變慢及心律不整，引起迴圈機能衰竭，甚至引起纖維性顫動，最後，心臟停跳於舒張期。高血鉀時，當其他症狀不明顯時，心電圖呈現顯著的改變，血鉀高於6-7mmol/L時，T波高價而基底較窄，Q-T間期延長；當血鉀升高達10mmol/L時，會出現異常增寬的QRS波群。有時心電圖變化與血鉀濃度不一定完全一致，甚至血K+高達8mmol/L，而心電圖仍無明顯變化者也有之。感染性腹瀉病

病原學：引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據全國各地資料報導我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細菌性病原為主（城市57.6%，農村占64.9%）病理生理

（一）消化功能紊亂：因腸蠕動亢進，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質及碳水化合物代謝障礙。（二）水、電解質和酸堿平衡失調：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血症等。脫水①等滲性脫水，約占40-80%，主要是細胞外液的丟失，病程短，營養狀況較好。②低滲性脫水，約占20-50%，電解質的丟失多於水的丟失，多見於腹瀉日久，營養狀況差的病兒，細胞外液大量損失，脫水病狀出現早，易致迴圈衰竭。③高滲性脫水，占1-12%，水的丟失多於電解質的丟失，多見於病程短、發熱高、病後飲鹽水或吃奶較多而飲水少的病兒，特點為細胞內脫水，細胞外液減少不嚴重，脫水症狀出現較晚，神經系統症狀明顯代謝性酸中毒：

①腹瀉嚴重時大便中丟失大量鹼性物質可致酸中毒；②脫水嚴重者血容量減少，腎血流量減少，導致遠端腎小管鈉離子與氫離子交換減少，氫離子儲留。③由於血循環不良，組織缺氧，酸性代謝產物增加。④饑餓時血糖減低，肝糖原不足，酮體產生增多，由上述原因引起代謝性酸中毒。.低鉀血症

①患兒進食少，腹瀉時大便丟失可導致低鉀。②酸中毒時細胞外液氫離子及鈉離子進入細胞內，置換出鉀離子隨尿排出。③輸液糾正脫水過程中，血清鉀被稀釋，並於有尿後排出一定量的鉀。④輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細胞內，由於以上原因，在脫水糾正後，血鉀降低而出現低鉀症狀。

低鈣血症

佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正後可出現血鈣下降而發生驚厥。.低鎂血症

少數慢性腹瀉病合併營養不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血症、低鈣血症被糾正後或低鈣血症同時出現低鎂血症。病情分型

（1）輕型：患兒無脫水，無中毒症狀。（2）中型：患兒有輕至中度(丟失水分占體重10%)脫水或輕度中毒症狀。（3）重型：患兒重度脫水(丟失水分占體重的>10%)或有明顯中毒症狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細胞計數明顯增高等）。液體療法補充累計損失量補充繼續損失量補充生理需要量補充累計損失量

輕度脫水50ml/kg成人1000~1500ml/d中度脫水50~100ml/kg成人2000~2500ml/d重度脫水100~120ml/kg成人>3000ml/d補充繼續損失量

按實際丟失量用1/2~1/3含鈉、鉀液均勻於24小時輸入。補充生理需要量能口服儘量由口服補充，兒童一般70~90ml/kg/d。禁食者用1/4~1/5張補充含鈉、鉀液體成人500~1000ml/d代謝性酸中毒

人體動脈血液中酸鹼度（pH）是血液內H+濃度的負對數值，正常為7.35～7.45，平衡值為7.40。體液中H+攝入很少，主要是在代謝過程中內生而來。如果超過了機體所能代償的程度，酸中毒將進一步加劇。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，以原發性HCO3-降低（＜21mmol/L）和PH值降低（＜7.35）為特徵。病因代謝性酸中毒常見由體內[HCO3-]減少引起，根據陰離子間隙（AG）有否增大，將造成[HCO3-]減少的原因分為兩類。正常AG代酸；高AG代酸。AG=Na＋

-[Cl-+HCO3-]正常值8~16mmol/L一般代酸伴AG，是由內源性酸產生過多；正常AG代酸是由胃腸道、腎丟失[HCO3-]所致高AG代酸酮症酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒急慢性腎衰治療積極治療原發病，去除病因對高AG代酸應以改善微循環，供氧，保持呼吸道通暢為主糾酸：一般主張pH<7.30時即可補鹼性藥，首選碳酸氫鈉在無化驗條件或病重結果未報，可按每次5%SB3~5ml/kg，2~4小時後可重複糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算：

補充堿（mmol）=（正常CO2CP-測定CO2CP）×體重（kg）×0.2或=（正常SB-測定SB）×體重（kg）×0.25%SB1ml=0.6mmol糾酸過程鉀進入細胞內，使血清鉀濃度下降，應注意補鉀。糾酸後游離鈣減少而出現抽搐者應補鈣。問診問診的重要性問診是對病人或有關人員的系統詢問，是收集臨床資料的重要手段。是臨床醫生必須掌握的基本技能。問診可以瞭解疾病的發生、發展情況，診治的經過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況。問診所獲資料為診斷提供重要的線索，以便進一步檢查，是診斷的重要依據，某些疾病甚至可據此作出初步診斷。問診注意事項：1.過渡性交談2.一般由主訴開始，逐步深入有目的、有層次、有順序的詢問3.儘量讓病人自己訴說4.邊聽邊思考邊詢問5.態度友善、誠懇6.避免誘問與逼問7.避免重複提問問診的內容（一）1.一般專案包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業等2.主訴是病人就診時的最主要症狀或體征或檢查結果+持續時間。是本次就診最主要的原因。要求：主訴的要求：內容簡明明確的意向性不用診斷用語不照搬患者的言詞問診內容（二）3.現病史是病史中的主體部分，記述病人患病後的全過程（起病到就診時止），即疾病的發生、發展及演變。內容：現病史內容：1.起病情況

2.主要症狀特點

3.病情的發展及演變

4.診斷與治療經過

5.有意義的陰性病史

6.一般情況1.一般情況起病日期以西曆為准起病急緩可能的病因及誘發因素如先後出現幾個症狀則需按順序詢問後分別記錄2.主要症狀特點

部位性質持續時間程度緩解或加重的因素伴隨症狀3.病情的發展及演變患病過程中主要症狀的發生、變化，如病變部位、性質、程度等的改變及出現新的症狀4.診斷與治療經過病人於本次就診前已經接受過的檢查和治療包括檢查時間、檢查方法、結果及診斷，治療時間、藥名、劑量、療程、治療效果。其中病名和藥名需加“”。5.有意義的陰性病史某病應出現的伴隨症狀，實際上沒有出現時，亦應詢問並記錄，可作為鑒別診斷的重要依據。6.一般情況注意詢問病人病後的精神狀態、體力狀態、食欲及食量的改變、睡眠與大小便、出汗情況以及體重下降情況。以便全面評估病人的預後以及採取什麼輔助治療措施是十分有用的。問診內容(三)4.既往史：瞭解病人既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術、預防注射、過敏，特別是與現病有密切關係的疾病。5.系統查詢：按身體的各系統進行詳細的詢問可能發生的疾病，它可以幫助醫生在短時間內扼要地瞭解病人的某個系統是否發生過疾病，以及這些已發生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關係。系統查詢提要如下：系統回顧呼吸系統：循環系統：消化系統：泌尿系統：造血系統：內分泌系統及代謝：神經系統：肌肉骨骼系統：問診內容(四)6.個人史：瞭解可能的病因及誘發因素社會經歷：出生地、居住地、居留時間、文化程度、生活狀況、業餘愛好職業及工作條件：工種、勞動環境、工業毒物接觸及時間習慣及嗜好：衛生習慣、飲食規律及品質、煙酒嗜好及量、其他異嗜物、毒品冶遊史：不潔性交史及性病病史問診內容(五)7.婚姻史：未婚或已婚，結婚年齡，配偶身體狀況，性生活情況，夫妻關係8.月經史：行經期(天)

初潮年齡月經週期(天)末次月經時間或絕經年齡經血量和顏色，有無痛經，白帶情況

問診內容(六)9.生育史：妊娠及生育次數、年齡、人工或自然流產次數、有無死產、手術產及產褥熱。男性有無患有影響生育的疾病10.家族史：家庭成員之健康狀況，有無同樣病史，有無與遺傳有關的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血壓病、精神病，有無傳染病史：如結核、肝炎、AIDS

如有死亡，則需問明死因及年齡。特殊情況的問診技巧（一）緘默與憂傷（二）焦慮與憂慮（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（五）多種症狀並存（六）文化程度低下或語言障礙（七）危重晚期患者（八）老年人（九）精神病患者問診、病史採集

問診（inguiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料。病史採集（Historytaking）二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹症、宮外孕月經史）3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔

助檢查

無名指代表：排除就診疾病的

輔助檢查

小指代表：常規實驗檢查三、問診的內容及方法：1、一般專案：姓名民族年齡職業性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址三、問診的內容及方法：提醒：

（1）婚否：根據不同年齡採用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）職業：應問具體職業，排除職業病2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現到就診時間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的症狀：氣促、咳嗽

浮腫

三、問診的內容及方法：注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動後

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫師歸納（複雜的

病史）

（3）時間應與現病史一致三、問診的內容及方法：

3、現病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病後的全過程，發生、發展及演變。三、問診的內容及方法：

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，

胃穿孔

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急症、危症，精確到

分、小時

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內容及方法：（2）病因與誘因：

①發病的明顯原因：外傷，中毒，

感染

②誘因：氣候，環境，情緒

③根據不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、問診的內容及方法：（3）主要症狀的特點：

①主要症狀出現的部位：

心前區痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續時間：心絞痛（陣發）持續（肝炎，膿腫）三、問診的內容及方法：

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。三、問診的內容及方法：（4）病情發展與演變：

①主要症狀的變化：減輕或加重心前區疼痛，頻率增加，時間延長

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新症狀的出現：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內容及方法：（5）伴隨症狀：主要症狀以外

症狀的

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，噁心、嘔吐：尿路結石

三、問診的內容及方法：

②判斷有無併發症：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、問診的內容及方法：（6）診治經過：發病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內容及方法：

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，

睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重症陪護，採取何種飲食。三、問診的內容及方法：

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預防接種史

過敏史無有

外傷史手術史

三、問診的內容及方法：注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現病史，如風心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內容及方法：5、系統回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸、迴圈、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經系統症狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現在存在的症狀，查詢中標記，並記入現病史中。

④以往出現的症狀，記述時間、經過。

三、問診的內容及方法：6、個人史（Personalhistory）

出生地，職業，冶遊史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其他。

冶遊史：不潔性交史。婦產科常規問，其他科視病情，FOU治療無效，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內容及方法：

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內容及方法：8、月經及生育史：初潮，每次持續時間（天），末次月經時間（絕經年齡），經量，痛經，經期，妊娠次，順產，胎，流產，胎，早產，胎，死產，胎，難產及病情。三、問診的內容及方法：

記錄格式：初潮年齡

行經期（天）月經週期（天）末次月經時間（Lmp）或絕經年齡三、問診的內容及方法：

9、家族史（注意與患者現病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內容及方法：

四、問診的注意事項：

1、態度和藹，儀錶端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導病人進入疾病。

3、避免用醫學術語，端坐呼吸，持續性腹痛（病歷寫作用術語）。三、問診的內容及方法：

4、根據病人不同文化程度，採用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。

6、危重病人或問診過程中出現危症，先搶救。

三、問診的內容及方法：五、疾病的診斷步驟循證

一、搜集資料

1、資料的真實、系統、完整

（1）主訴：為疾病列出了大範圍、系統

（2）現病史：為具體疾病的診斷提供依據

（3）體查：尋找異常體征

（4）實驗資料：證實自己初步判斷

三、問診的內容及方法：2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多

種疾病。

（3）先考慮常見病，後考慮少見病。

（4）先考慮器質性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，後考慮不可逆性疾病。三、問診的內容及方法：

3、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

複雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，最後診斷，

出院診斷

三、問診的內容及方法：4、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風心病

病理診斷有何結構異常二尖瓣狹窄

病生（功能）诊断有何功能改变心衰3級腎功能不全，氮質血症期

併發症診斷亞細腎性高血壓

合并症诊断消化性溃疡

慢性腎小球三、問診的內容及方法：頑固性高血壓的診斷

與治療思路一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍

≥140/90mmHg。

●24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或

24h平均血壓≥125/80mmHg。

后者更准确，血压分层与预后相关性好。●發生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●頑固性高血壓中以原發性高血壓為主(90%±)。

●繼發性高血壓大多表現頑固性高血壓。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中

的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態血壓(ABPM)。1.診所測壓：標準水銀柱，金標準●靜坐數分鐘。●標準袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。●採用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。●第一次就診時應測左右兩側上臂的血壓。●老年人、糖尿病及其它容易發生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓：●

無論體位如何，血壓計、袖帶應放在心臟水準。●對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數胖子腕>上臂。但必須嚴格要求操作，BP不能

>10/5mmHg。2.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標準血壓計校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值。●是評價治療效果很有價值的輔助方法。3.24小時動態血壓監測(ABPM)：

更全面瞭解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關係比診所測壓更密切。●24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發佈的指南：●24小時平均日間血壓應用於決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，於是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg。●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多於三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。●但是，夜間SBP比日間更能預測預後，所以夜間持續性血壓升高是不良預後的特點。ABPM評價預後更客觀：●一項頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物

(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預後評價更強。三、原發性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫患關係順應性差，占70%。

●醫生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫囑；出現不良反應，不及時就醫，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素並對因處理。四、造成原發性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策1.肥胖：全球性疾病

心脑血管事件↑

肾病变←高血壓→瘦素↑

高胰島素血症

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎是肥胖。●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓

的發生發展中具有重要意義有所瞭解。

●脂肪組織已被認為是一個內分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其他血管活性物質，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，並能分泌與RI有

关的物质。

●肥胖、IR、BP之間關係複雜。肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na瀦留→周圍血管收縮。由於

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應差。

●HI→交感激活→藥效↓。●減肥重要性：早期增加運動，節食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75%BP→。

●減肥機理：可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食。●治胖減壓的重要性：

减重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常範圍。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用於無併發症的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策115△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥：一項薈萃分析結果，奧利司他(賽尼可)，

服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度

相当。頑固性高血壓的處理對策1162.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合併“阻塞型”OSA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續性夜間缺氧有關，夜間呼吸反復

暫停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(

浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。●症狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通

氧指數可下降26%。夜間血壓明顯升高，高於日

間。

●預後：易發生腦血管病中風猝死，是預測中風

的獨立危險指標；易發生癡呆OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通

气机。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發生危

險性增加。不適用於無併發症的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減肥藥：①奧利司他(賽尼可)，1年後體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥：二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者发生糖尿病。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其

疗效。

当与IR(DN)同存時血壓更難控制。4.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發展中國家的危

險因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細胞

膜的通透性，使細胞內游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。●當有脂肪肝，高尿酸血症時應戒酒。

●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、

灰質白質有不同程度的損害，尤其額葉易受損，

CT、MRI陰性者，及時戒酒，否則易發生中風、

癱瘓。6.原發性腎損傷透析後所致的高血壓

●機制：惡性循環所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發生心腦血管事件。

●一項血透後仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服後2小時↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日後28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。7.原發性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動大

，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥

样板块形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。●診斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊。

(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐後

2小時)。

(3)同位素腎血流測定，雙側比較，必要時腎動脈

造影(DSA)，及分側腎靜脈取血測定腎素活性。●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴張術，必要時放支架，

但預後不確定。

(2)血管搭橋術，改善腎血流。

(3)若僅單側狹窄，對側腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。8.其他

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、瀦鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應降低。

●長期服用糖皮質激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植後等。疼痛概述 疼痛是臨床常見症狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克發生機制：各種刺激（物理或化學性）致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區疼痛傳導途徑

致痛物質：引起疼痛的刺激物

包括：乙醯膽鹼、5羥色胺、組織胺

缓激肽及其同类的多肽类

钾离子、氢离子、酸性产物等

痛覺傳導途徑：(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀幹)外周神經

(內臟)交感神經脊髓後根

(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區脊髓丘腦束疼痛的類型

根據發生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛後燒灼痛2.內臟痛類似內臟痛：如胸膜、腹膜真性內臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關節痛4.牽涉痛真性內臟痛特點：位於深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發生較慢而持續無”雙重痛感”定位不較準確回上頁牽涉痛指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發生痛感或痛覺過敏區。一般認為持續而強烈的內臟疼痛的衝動，經傳入纖維使相應脊髓節段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節傳入的正常衝動引起痛覺或痛覺過敏。有助於判斷內臟病變部位，如：膽襄疾、右肩痛、心絞痛、左上肢內側痛。臨床特點：1.發病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發與緩解疼痛的因素臨床常見的幾種疼痛：頭痛胸痛腹痛頭痛發生機制病因臨床表現伴隨症狀頭痛發生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內分泌紊亂7.神經功能紊亂頭痛的病因：顱內病變：顱外病變：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾病；

3.中毒；

4.其他。神經官能症：神經衰弱及癔病性頭痛顱外病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震盪、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷後遺症

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入症、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神經痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛頭痛的臨床表現：1.發病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質：4.加重、減輕或激發頭痛的因素：頭痛的伴隨症狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足

3.伴發熱全身感染性疾病或顱內感染

4.慢性進行性頭痛伴精神症狀顱內腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激症腦膜炎

8.伴癲癇發作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛胸痛發生機制：各種刺激因數如缺氧、炎症、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因數均可產生痛覺衝動，引起胸痛。病因臨床表現伴隨症狀胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病：3.呼吸系統疾病：4.縱隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的臨床表現:1.發病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質:4.影響胸痛因素胸痛的伴隨症狀:1.胸痛伴吞咽難者食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合症腹痛

腹痛是臨床極其常見的症狀，多數為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬於外科範圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹症”。急性腹痛病因臨床特點伴隨症狀急性腹痛病因：1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔臟器阻塞或擴張：4、臟器扭轉或破裂：5、腹腔內血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的臨床表現：腹痛部位：腹痛性質及程度：誘發因素：急性腹痛的伴隨症狀：腹痛伴發熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，並貧血腹痛伴休克，不並貧血腹痛伴血尿慢性腹痛病因臨床特點伴隨症狀慢性腹痛的病因：1、腹腔內臟器的慢性炎症：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內臟器的扭轉或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：7、胃腸神經功能紊亂：慢性腹痛的臨床特點：發病經過：腹痛部位：腹痛性質：腹痛與體位的關係：慢性腹痛的伴隨症狀：伴發熱伴嘔吐伴腹瀉伴消化道出血伴反酸、噯氣疼痛

概述 疼痛是臨床常見症狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克發生機制：各種刺激（物理或化學性）致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區疼痛傳導途徑

致痛物質：引起疼痛的刺激物

包括乙醯膽鹼、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等

痛覺傳導途徑：(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀幹)外周神經

(內臟)交感神經脊髓後根

(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區脊髓丘腦束疼痛的類型

根據發生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛後燒灼痛2.內臟痛類似內臟痛：如胸膜、腹膜真性內臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關節痛4.牽涉痛真性內臟痛特點：位於深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發生較慢而持續無”雙重痛感”定位不較準確回上頁牽涉痛

指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發生痛感或痛覺過敏區。一般認為持續而強烈的內臟疼痛的衝動，經傳入纖維使相應脊髓節段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節傳入的正常衝動引起痛覺或痛覺過敏。有助於判斷內臟病變部位，如：膽襄疾、右肩痛、心絞痛、左上肢內側痛。臨床特點：1.發病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發與緩解疼痛的因素臨床常見的幾種疼痛：頭痛胸痛腹痛頭痛發生機制病因臨床表現伴隨症狀頭痛發生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內分泌紊亂7.神經功能紊亂頭痛的病因：顱內病變：顱外病變：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾病；

3.中毒；

4.其他。神經官能症：神經衰弱及癔病性頭痛顱外病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震盪、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷後遺症

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入症、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神經痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛頭痛的臨床表現：1.發病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質：4.加重、減輕或激發頭痛的因素：頭痛的伴隨症狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足

3.伴發熱全身感染性疾病或顱內感染

4.慢性進行性頭痛伴精神症狀顱內腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激症腦膜炎

8.伴癲癇發作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛胸痛發生機制：各種刺激因數如缺氧、炎症、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因數均可產生痛覺衝動，引起胸痛。病因臨床表現伴隨症狀胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病：3.呼吸系統疾病：4.縱隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的臨床表現:1.發病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質:4.影響胸痛因素胸痛的伴隨症狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合症腹痛

腹痛是臨床極其常見的症狀，多數為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬於外科範圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹症”。急性腹痛病因臨床特點伴隨症狀急性腹痛病因：1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔臟器阻塞或擴張：4、臟器扭轉或破裂：5、腹腔內血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的臨床表現：腹痛部位：腹痛性質及程度：誘發因素：急性腹痛的伴隨症狀：腹痛伴發熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，並貧血腹痛伴休克，不並貧血腹痛伴血尿慢性腹痛病因臨床特點伴隨症狀慢性腹痛的病因：1、腹腔內臟器的慢性炎症：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內臟器的扭轉或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：7、胃腸神經功能紊亂：慢性腹痛的臨床特點：發病經過：腹痛部位：腹痛性質：腹痛與體位的關係：慢性腹痛的伴隨症狀：伴發熱伴嘔吐伴腹瀉伴消化道出血伴反酸、噯氣糖尿病診治誤區糖尿病診斷誤區之一重空腹血糖輕餐後血糖研究表明，餐後血糖控制與否與心腦血管病變有關餐後血糖越高，心腦血管病變的幾率越高糖尿病診斷誤區之二重血糖輕糖化血紅蛋白血糖僅能反應10-15分鐘內的變化糖化血紅蛋白能反應3個月的血糖總體水準，而且主要反應餐後血糖水準

糖尿病診斷誤區之三血糖輕其他必要檢查每3個月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂經常測血壓做心電圖

糖尿病飲食誤區之一細糧含糖高而粗糧低麵粉、大米、玉米、小米含糖量分別是75%，74%，74%和76%

粗糧含植物纖維豐富植物纖維豐富可抑制腸道葡萄糖的吸收進食100克饅頭90%變成血糖，同量窩頭僅80%

糖尿病飲食誤區之二堅果類不含糖多吃無妨瓜子花生含糖低，但含脂肪高

100克花生所含的熱量=200克饅頭脂肪在體內可變成糖吃30粒花生米炒菜不放油糖尿病飲食誤區之三水果含糖高從此不再問津

水果含糖量4-20%，西瓜4%，蘋果梨10-14%，香蕉20%

水果的甜度由果糖來決定，而果糖代謝不依賴胰島素餐後血糖<10mmol/L，可加水果糖尿病飲食誤區之四忌甜食

自然界甜的食物很多糖尿病應忌含蔗糖、葡萄糖的食物蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精適合於糖尿病糖尿病飲食誤區之五煙酒的問題酒會招致糖尿病？男女患糖尿病的幾率相近研究表明，適當飲酒會刺激胰島素釋放酒的背後是暴飲暴食

1瓶啤酒=80ml幹紅=50克饅頭提倡戒煙，吸煙導致糖尿病足糖尿病治療誤區之一重複用藥

優降糖=格列苯脲=消渴丸美吡達=格列比嗪=迪沙片=瑞易寧二甲雙胍=格華之拜糖平=卡博平亞莫利=格列美脲諾和龍=瑞格列奈=孚來迪糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計畫與安排糖尿病患者飲食誤區及注意飲食治療的目的通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，將血糖控制在理想範圍，達到全面代謝控制滿足一般和特殊生理狀態需要達到或維持成人的理想體重，保證充沛的體力確保兒童、青少年正常的生長發育滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要有效防治各種有效防治各種糖尿病急、慢性併發症的發生通過合理的飲食改善整體的健康狀況糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優質蛋白質增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質攝入提倡少食多餐，定時定量進餐合理控制總熱能熱能的概念營養素分類及產品營養素來源產熱（kcal/g）蛋白質動植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4澱粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能制定合理的總熱量以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節、生長發育等情況制定總熱量成人：達到並維持理想體重兒童：營養平衡保證生長發育的需要簡單估算理想體重標準體重（公斤）=身高（釐米）-105體重允許範圍：標準體重10%BML:22kg/㎡肥胖：體重>標準體重20%消瘦：體重>標準體重20%(18%)飲食中的合理熱量勞動強度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動者3525-3020-25中度體力勞動者403530重度體力勞動者40-454035兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計算每日所需能量其中70～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質攝入充足，保證占總熱能的20%胰島素治療的患者應少量多餐，防止低血糖發生鼓勵兒童自己多學習糖尿病知識，掌握飲食治療的方法平衡膳食平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養素，只有通過多種食物混合才能達到營養齊全食物品種多樣化是獲得全面營養的必要條件應做到：主食粗細糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應攝入四大類食品：穀薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類食物的種類穀薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機體提供蛋白質、脂肪、礦物質和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，能夠為機體提供熱能放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入後吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見於含糖點心、餅乾、水果、飲料、巧克力等，可以產生能量但不含其他營養物質澱粉為多糖，不會使血糖急劇增加，並且飽腹感強，應做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%限制脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、乳製品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發生有關可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應低於總熱量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩餘熱量膽固醇攝入量<300mg/dl適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發生有關可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖生高脂肪提供的熱量應低於總熱量的30%膽固醇攝入量<300mg/dl適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由於其在胃腸道不能被消化吸收而不產生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋製品等人工提取物不溶性纖維：穀物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米麵等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通並減少饑餓感應增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g增加維生素、礦物質的攝入B族維生素：粗糧、幹豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質：牛奶、豆製品、海產品鈉鹽：限制在6-8g/天，如併發高血壓應<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因數的組成，菌菇類、 牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關，常見於粗糧、豆制 品、海產品、紅肉中多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利於體內代謝產物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產熱7Kcal，不含其他營養素，並增加肝臟負擔空腹飲酒易出現低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時如果無法避免，也應儘量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒堅持定時定量進餐，提倡少食多餐少量多餐既能保證營養充足，又可減輕胰腺負擔，有利於控制好血糖建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預防低血糖發生定時定量進餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計畫與安排糖尿病患者飲食誤區及注意中國食品交換份食品交換份：將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。食物交換份的好處易於達到膳食平衡便於瞭解和控制總熱能做到食品多樣化利於靈活掌握食物交換份表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質

(克)脂肪

(克)碳水化合物穀薯組穀薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0等值穀薯類交換表

每份穀薯類供蛋白質2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、幹豌豆25高粱米、玉米碴25乾粉條、幹蓮子25麵粉、玉米麵25油條、油餅、蘇達餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、蓧麥面25鹹麵包、窩窩頭35各種掛麵、龍鬚麵25生麵條、魔芋生麵條35馬鈴薯100鮮玉米200等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿蔔、青椒、茭白、冬筍400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、番茄、冬瓜、苦瓜500胡蘿蔔200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500等值水果類交換表

每份蔬菜類供蛋白質1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200葡萄（帶皮）200桔子、柳丁、柚子200草莓300獼猴桃（帶皮）200西瓜500等值大豆類交換表

每份蔬菜類供蛋白質9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆漿400豆腐絲、豆腐乾50等值奶制類交換表

每份蔬菜類供蛋白質5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160乳酪25無糖優酪乳130等值肉蛋類交換表

每份蔬菜類供蛋白質9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個帶殼）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350等值油脂類交換表

每份蔬菜類供脂肪10g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1湯勺）10豬油10玉米油、菜籽油（1湯勺）10牛油10豆油（1湯勺）10羊油10紅花油（1湯勺）10黃油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（帶殼）25西瓜籽40糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計畫與安排糖尿病患者飲食誤區及注意制定膳食計畫舉例男性56歲身高170釐米體重85公斤職業：會計患糖尿病態年，採用口服藥+飲食治療，未出現明顯併發症制定膳食計畫步驟計算標準體重：170-105=65（公斤）判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量：每日應攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重全天所需總熱量：65*20-25=1300-1625千卡根據飲食習慣和嗜好選擇並交換食物將飲食安排至各餐次中，制定平衡膳食不同熱量糖尿病飲食內容熱量交換穀薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺2安排各餐次定時定量常用餐次及熱能分配（%）臨床體征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用藥病情穩定者20(1/5)40(2/5)40(2/5)33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰島素病情穩定者20(1/5)40(2/5)3010用胰島素病情多變者

(1型,脆型)20(1/5)1020103010(2/5)(2/5)(2/5)合理安排各餐熱量食譜舉例餐次食譜主要成分早餐煮雞蛋稀飯炒小白菜牛奶雞蛋50g大米50g小白菜100g牛奶250g午餐米飯蔥燒鯽魚炒韭菜大米125g鯽魚200g韭