骨质疏松症危险因素及早期筛查诊断进展默沙东

骨质疏松症危险因素及

早期筛查诊断进展默沙东医学事务部[本幻灯片仅限于默沙东医学事务部会议使用]骨质疏松症的临床表现静悄悄（无症状）骨痛身高缩短体力下降骨折骨质疏松症的定义2001年美国国立卫生研究院（NIH）定义：骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。1994年世界卫生组织（WHO）定义：骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏,导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

正常骨结构骨质疏松症骨结构TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质疏松症的危害—脆性骨折骨量减少，骨组织微结构破坏骨转换失衡骨折：椎体骨折（最常见）46%髋部骨折（最严重）19%桡骨远端骨折19%其它部位骨折15%脆性骨折：由于骨强度降低，日常活动或轻微创伤(从站立的高度或较低处跌倒)发生的骨折。椎体骨折IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009不良后果：腰背疼痛身高丢失畸形(驼背,腹部受压)

肺功能受损生活质量下降:丧失自信、止痛剂依赖、睡眠不良、情绪低落、丧失独立生活能力中国椎体骨折的流行病学预测TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009VertebralfractureNumber/1000,00001020304050200620202050中国椎体骨折患病人数：2006年：2600万(新发椎体骨折180万)2020年：3670万2050年：4850万髋部骨折80%CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡髋部骨折一年之内:事件发生(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力中国髋部骨折的流行病学预测在亚洲大多数国家，髋部骨折的风险在过去的30年里增加了2-3倍。2006年中国50岁以上人群发生髋骨骨折68.7万人2020年：163.8万人2050年：590.8万人1.OsteoporosisEpidemiologyUpdateCurrentRheumatologyReports2008,10:92–96，ZoeA.Cole,MRCP,BSc,ElaineM.Dennison,MRCP,PhD,2.IOF：Asia2009750000椎体0年事件发生x1000

所有年龄段年事件发生29岁以上女性年预计发生事件1996年所有年龄段新发事件184300250000

其它部位250000

前臂250000

髋部500100015002000骨松性骨折心脏病中风乳腺癌1500000513000

22800030岁以上女性年预计发生事件1.AmericanHeartAssociation,19962.AmericanCancerSociety,19963.RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S骨质疏松性骨折的发病率高于乳腺癌、心肌梗塞与中风之和髋部骨折发病后住院天数

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌与心肌梗塞

骨质疏松症中国白皮书（2008）髋部骨折住院费用

高于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌与心脏病

骨质疏松症中国白皮书（2008）中国每年骨折的医疗支出全国每年50岁以上新发骨折人数超过1500万。全国每年骨质疏松性骨折医疗支出超过700亿。全国2005年实际医疗费用支出为1906亿。1,JBMR2000;15:2019-20252,中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3,Datafrom2005MOH4,Datafrom2000中国统计局骨质疏松症在中国高发病率高骨折风险高健康危害高经济负担低诊断率低治疗率骨质疏松症诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南2011T>-1骨质疏松症的风险评估2011中国原发性骨质疏松症诊治指南推荐2种敏感性较高、操作方便的简易评估方法作为初筛工具：

1）国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险

一分钟测试题

2）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）原发性骨质疏松症诊治指南2011只要有一题回答结果为“是”，即为阳性,需进行骨密度检测

国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题原发性骨质疏松症诊治指南2011OSTA--亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsian)目的:筛选中、高风险人群，进一步BMD检查优势：针对亚洲人群成本低简便、可不需要医生参与使用方法：(体重-年龄)×0.2取整数骨质疏松症的风险评估进展2012年美国ASBMR会议上有研究报道：FRAX*、SCORE*、OST*对骨质疏松症识别的敏感性和特异性分别为：34.1%和85.8%；74.0%和70.8%；79.8%和66.3%；即FRAX特异性最高85.8%，SCORE及OST敏感性最高，分别为74.0%与79.8%CarolynCrandall,etal.OsteoporosisScreeninginWomen50-64years-old:ComparisonofU.S.PreventiveServicesTaskForce2011ScreeningStrategyandTwoTraditionalScreeningStrategiesinWomen’sHealthInitiativeparticipants.ASBMR2012,Abstract1024.JBoneMinerRes27(Suppl1).*FRAX为FractureRiskAssessment缩写；SCORE为SimpleCalculatedOsteoporosisRiskEstimation缩写；OST为OsteoporosisSelf-AssessmentTool缩写http://www.shef.ac.uk/FRAX/骨质疏松性骨折风险评估工具(FRAX)FRAX风险因子种类

FRAX风险因子注释既往骨折史只要被放射线影像确诊出有隐性骨折（形态测定的脊椎骨折），即可算作一次既往骨折。如果患者有经受临床诊断的显性骨折，或者有多次既往骨折史，骨折概率都将会比常规计算出的更高。抽烟，饮酒以及肾上腺皮质激素摄入摄入量越大，危险性更高。在此模型中，摄入剂量问题未被考虑在内，程序仅假设为平均剂量加以测评。低摄入量或高摄入量的患者需要依据临床经验诊断。类风湿性关节炎（RA）类风湿性关节炎RA是骨折的危险因子之一。然而，骨关节炎具有较低的骨折危险性。除非有临床或实验证据来支持关节炎诊断结果，否则患者自行填写的“关节炎”将不予考虑。骨质密度（BMD）所提供的BMD必须是由DXA（双能X线吸收测定仪）仪器所提供的股骨颈的骨密度。所得T指数是基于20-29岁女性的NHANES（全国健康和营养检查调查）参考值。男性采取相同的绝对数值。虽然此模型的构建是基于股骨颈的BMD值，但总体髋骨密度亦可适用于女性患者来预测骨折概率。FRAX骨折风险分级及应用范围主要部位10年骨折风险≤10%主要部位10年骨折风险10%–20%主要部位10年骨折风险>20%或髋部骨折风险>3%低危中危高危哪些人需要做BMD检测？符合以上任何一项建议行BMD检测原发性骨质疏松症诊治指南2011女性，65岁以上；男性，70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素女性，65岁以下；男性，70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性OSTA结果≤-1骨密度及骨测量方法双能X线吸收法(DXA)定量超声(QUS)定量CT(QCT)X线摄片法

原发性骨质疏松症诊治指南2011双能X线吸收法(DXA)DXA扫描仪由一个低放射剂量的x射线管和一个高分辨多探测器阵列组成。可交替发射高压(140KVP)和低压(70-100KVP)x射线或恒定发射X-射线束扫描整个扫描区。双能X线吸收法（DXA）是一项测定骨密度的技术，即测定特定骨骼部位的平均矿物质浓度(单位g/cm2)。优点：快速、准确（真正的BMD）、精确（可重复）、灵活（可扫描不同部位）、低辐射剂量（小于胸部X片放射剂量的1/3）。中轴骨（腰椎和股骨近端）骨密度的测定，在骨质疏松症的诊断、评估非创伤性骨折、治疗的选择和疗效监测方面有非常重要的价值。RosaLorente-Ramos,et.al;Dual-energyx-rayabsorptiometryinthediagnosisofosteoporosis:apracticalguide;Nuclearmedicineandmolecularimagingpictorialessay;AJR2011;196:897–904

BMD测定值–同种族同性别年轻人峰值BMD均值

T=

SDsT值和Z值适用人群：绝经后女性;50岁男性

BMD测定值–同种族同性别同年龄人BMD均值Z=SDs适用人群：绝经前女性；<50岁男性DXA基于DXABMD的

WHO骨质疏松诊断标准BMDT值／骨折史诊断〉-1.0正常-1.0≥且〉-2.5骨量减少≤-2.5骨质疏松≤-2.5伴脆性骨折严重骨质疏松1.KanisJA,etal.JBoneMinerRes1994;9:1137-1141.2.WHO,Geneva1994.WHO骨质疏松诊断标准中T值的条件：髋部、脊柱或前臂DXA测定高加索人种T值<-2.5符合30%的绝经后女性具有骨质疏松的发病率DXA腰椎：L1-4（L2-4）BMD平均值髋部：全股骨、股骨颈和大转子中BMD较低者

Ward`s三角区不能用于诊断和疗效的随访DXA的报告分析DXADXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准低射线辐射快速，准确，精确测量多个部位(髋，脊柱，全身)解读简单二维扫描，面积密度而非体积密度由于经济原因DXA检查在很多地区还不具备原发性骨质疏松症诊治指南2011定量超声(QUS*)特点*Qus:QuantitativeUltrasound1.原发性骨质疏松症诊治指南20112.HansD,KriegMA;Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis;SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-S37.为高频超声波，很容易通过液体或其他组织；接触到骨组织时会改变其速度，强度及形状；相较于DXA有低成本、便携、无放射性的优点；类型：以骨小梁的声波传播为特点，测量部位为跟骨，拥有最多的临床应用的支持证据；以皮质骨横向传播为特点，测量部位为指骨，极少有临床应用的支持证据；以皮质骨纵向传播为特点，测量部位为胫骨，没有临床应用的支持证据。跟骨超声的测量方式Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752不但反映骨密度，而且反映骨的结构特性QUS跟骨超声常用参数

--声波速率(SOS*)超声波在致密物质中的传播速度要比在疏松物质中更快，通常在皮质骨的传播速率为3000-3600m/s，而在小梁骨为1650-2300m/s；健康骨=较快的SOS；骨质疏松症骨=较慢的SOS*SOS:Speedofsound1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.QUS超声波在致密物质中频率衰减幅度要比在疏松物质中更大；健康骨=较高BUA，骨质疏松症骨=较低BUA。跟骨超声常用参数

--宽频超声衰减值(BUA*)*BUA:Broadbandultrasoundattenuation,1.E.MichaelLewiecki,et.al;Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis;Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752;2.Steven.Goldstein,et.al;Quantitativeultrasoundofthecalcaneus:comparisonwithdualenergyX-rayabsorptiometry(DXA)ofthehip;Presentedatthe9thannualmeetingofthenorthAmericanmenopausesociety;Toronto,Sep16-19,1998.BUA单位：dB/MHz(分贝/赫兹)QUS跟骨超声可能应用的应用领域预测骨折风险协助诊断骨质疏松症开始抗骨质疏松症的防治监测抗骨质疏松治疗疗效筛查骨质疏松症QUSISCD官方2007年对跟骨超声预测骨折风险的评价--基于人种、性别和骨折部位Marc-AntoineKrieg,et.al;Quantitativeultrasoundinthemanagemnetofosteoporosis:the2007ISCDofficialpositions;JournalofClinicalDensitometry:AssessmentofSkeletalHealth,vol.11,no.1,163e187,2008跟骨超声参数指标与骨折风险的相关性GE-lunarAchilles参数指标:足跟硬度指数(heelstiffnessindex,SI)HologicSahara参数指标:定量指数(Quantitativeindex,QUI)SI和QUI为结合BUA和SOS数据结果的复杂指标，单位为m/s。基于9561例患者的13项研究的综合分析结果显示：跟骨硬度指数（SI）1SD髋部和脊柱骨折相对风险增加1倍RR=2.0所有部位骨折相对风险增加50%RR=1.5HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS2.协助诊断骨质疏松症在明确性别、年龄、种族背景的特定人群中，特定机型足跟超声，其上限临界值90%敏感性和下限临界值90%特异性，可以用来确定个体患骨质疏松风险的高低。当测量值低于下限临界值90%特异性时，为患骨质疏松症的高风险；当测量值高于上限临界值90%敏感性时，为患骨质疏松症的低风险；当测量值处于上限和下限临界值之间时，强烈建议进一步进行DXABMD检测。(EPIDOS研究在5954名75岁以上妇女中的检测结果显示：假阳性率为11%，假阴性率为13%)HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS3.开始抗骨质疏松症防治一些研究显示，跟骨超声与同部位BMD值存在高度相关（r~0.90）。跟骨超声的参数BUA和SOS是基于整体骨强度的检测数值。因此，QUS可以指导开始抗骨质疏松防治的时机，特别是在结合跟骨超声骨质疏松症临床危险因素时。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS开始抗骨质疏松症防治的建议高加索和亚洲妇女在符合如下条件时，建议开始抗骨质疏松症的防治：1）65岁~74岁之间，检测值低于特定机型的下限界定值(如：SI≤57.0,机型为GE-lunarAchilles)，并且至少拥有两

项临床危险因素；2）大于75岁，检测值低于特定机型的下限界定值(如：SI≤57.0,机型为GE-lunarAchilles)，并且至少拥有一

项除年龄外的临床危险因素。HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS跟骨疗效反应较脊柱缓慢缺乏大样本的RCT研究因此，不推荐用于抗骨质疏松治疗效果的监测管理。4.监测抗骨质疏松治疗疗效HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.QUS5.筛查骨质疏松症HansD,KriegMA.Quantitativeultrasoundforthedetectionandmanagementofosteoporosis.SaludPublicaMex2009;51suppl1:S25-37.高加索和亚洲妇女病例检出流程QUS总结：

DXA与超声骨密度仪的比较QUSDXA电离辐射测定否是小型便携是否价格较低筛查骨质疏松是是否否预测骨折风险起始药物治疗是是是是监测治疗情况否是Usesandmisuses

ofquantitativeultrasonography

inmanagingosteoporosis,Clevelandclinicjournalofmedicine,vol.73,8,Aug.2006,742-752定量CT(QCT)目前能采用的真正测量体积骨密度(克/立方厘米)的方法可使小梁骨和皮质骨空间分离由于高成本和大剂量放射性而使用受限原发性骨质疏松症诊治指南2011X线摄片法敏感性和准确性较低；骨量丢失达30%以上，X线影像表现为骨质疏松，故对早期诊断意义不大；对骨质疏松性骨折的定性和定位诊断是一种较好的方法；脊椎侧位X片是诊断椎体有无骨折及判断骨折程度的重要方法。原发性骨质疏松症诊治指南2011骨质疏松性椎体骨折的X射线评估进展荷兰研究者为了分析不同评估方法得到的骨质疏松性椎体骨折发病率之间的差异，进行了一项基于人群（年龄>45岁）、目前尚在进行的前瞻性队列研究--鹿特丹研究；该研究使用两种方法(ABQ和QM)对骨质疏松性骨折进行打分，并对用这两种方法判断的骨折发生率进行比较。基于算法的定性方法(algorithm