主动脉夹层病人围手术期的护理

大连大学附属中山医院王晓艳定义各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗入主动脉中膜，使中膜别离，并沿主动脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈别离状态的一种病理改变。临床分类DeBakey分型Ｉ型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，２５％～５０％Ⅱ型主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，１４％Ⅲ型降主动脉以下向远端扩张，６０.５％临床分类Stanford分型Ａ型累及升主动脉２／３Ｂ型不累及升主动脉１／３Ｉ型Ⅱ型Ⅲ型Ａ型Ｂ型临床表现胸痛撕裂样、极痛苦硝酸甘油无效胸前：升主动脉颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支肩胛间：降主动脉约10%患者无胸痛约1／3～1／2患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志改变等休克样的表现临床表现：心血管表现脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起肢体无脉临床表现：心血管表现血压变化：８０％～９０％有高血压，特别累及肾动脉时；且很难用药物控制。低血压常见于近端动脉夹层。四肢血压不对称临床表现：心血管表现心肌梗死：少见，约１％～２％，夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包腔引起。临床表现:心血管表现约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张期杂音重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等病症。慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征(Quincke征)、点头征(Musset征)和股动脉枪击音(Traube征)等。临床表现:神经系统缺血病症当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫等定位体征也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体征，多为一过性。患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出现声嘶，约40％患者具有此种表现。临床表现:四肢缺血病症肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发绀等表现。临床表现:破裂病症主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、奇脉等体征.血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。辅助检查心电图：20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。螺旋CT扫描：可显示部位、大小、范围及主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征是血流动力学不稳定病人全面平安的方法辅助检查：超声波检查辅助检查：核磁共振〔MRI〕可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，诊断优于CT缺乏：不能提供冠状动脉的状况病人有心律失常影响诊断准确性出现假阳性或假阴性结果检查使用上受限辅助检查：数字减影血管造影〔DSA〕 诊断典型病史、临床病症及体征辅助检查

治疗药物治疗无并发症的远端动脉夹层孤立性主动脉弓夹层慢性稳定性动脉夹层治疗原那么：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室收缩速率。止痛：吗啡、派替啶降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mgiv。血压：100-120mmhg，平均动脉压60-70mmhg心率：60-70次/分受体阻滞剂：拉贝洛尔１０mgiv，每１０分钟增加２０mg至总量达３００mg；艾司洛尔３０mgiv后3mg／min滴注，必要时１mg／３～５分钟，最大剂量<10mg／次预后总死亡率７０％～８０％１／４２４小时死亡１／２７天内死亡３／４一个月内死亡９０％一年内死亡护理：低温麻醉目的：通过降低体温来降低各组织的代谢活动，减少耗氧量，增强对缺氧的耐受性，满足阻断血循环的需要体温降至30℃，根底代谢率降低30%-40%体温降至26.7℃，根底代谢率降低50%体温降至30℃或15℃，根底代谢率降低75%或80%脑细胞耐受缺氧的时间：常温37℃，3-4分钟，30℃时，5-6分钟低温麻醉分浅〔30℃-35℃〕中〔25℃-30℃〕深〔25℃以下〕三级护理：体外循环减少和防止诱发因数：冲动、紧张、寒冷、环境、饮食等休息：减轻心脏负荷，肺充血、淤血，降低各器官对血流量的需求。营养准备：三高〔热量、蛋白、维生素〕饮食吸氧：低流量2-3升/分，1小时，3次/日护理观察：测量记录生命体征强心、利尿、激素类治疗药物作用、不良反响等。密切监测患者心率、心律、血压及血氧饱和度，连续监测患者心率变化和心律类型，及时发现及识别心律失常，防止严重心律失常的发生。心率保持在80-100/分钟成人＞160次/分或＜60次/分，应予纠正使用药物或起搏器等维持适宜的心率左房压或肺毛细血管楔压0.67-2kpa监护中心静脉压监护中心静脉压主要反映右房压力、心脏前负荷、血容量和静脉压力，正常值5-12厘米水柱。降低：血容量缺乏或扩血管药物用量过多增高：心包填塞、右心或全心功能不全、缩血管药物应用过多等呼吸机使用中监测呼吸频率、潮气量、氧浓度、气道压力、呼吸比、指脉血氧饱和度、呼吸末co2分压等，30-60分钟记录一次在病人自主呼吸期间也要密切监测病人的呼吸频率、呼吸状态,肺部呼吸音等,加强呼吸道护理,雾化吸入1次/6～8h,必要时协助拍背痰,并配合口服祛痰药,以保持呼吸道通畅,防止肺部并发症.正常尿比重为1.015～1.025尿少、比重高，提示肾功能正常尿少、而比重固定在1.010±0.003，呈等渗尿状态，那么提示肾实质严重损害，丧失浓缩与稀释的功能。决定于肾小管分泌氢离子量的多少受用药与某些疾病的影响一般能反映体内酸碱平衡的水平。

气管插管护理插管位置移动的预防气囊的护理吸除呼吸道分泌物拔除气管插管的护理保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多时，给予吸痰，吸痰导管插入适中，防止反射性心跳、呼吸骤停。吸痰前吸纯氧以充分膨肺，吸入的气体进行湿化及加温〔冬季为35℃，夏季为30℃〕，防止痰液黏稠结痂。膨肺时呼吸囊压力不宜过大，以免损伤肺组织。吸痰与膨肺交替进行，每次吸痰时间<15s，防止低氧血症，根据痰量决定吸痰间隔时间和次数。严格记录引流量：夜班计量后在引流瓶上做明显标记并交班。妥善固定引流管：防止引流管脱出、打折或移位。严密观察引流管是否通畅引流瓶应放于床下距引流口70～80cm，搬动时引流瓶不可越过患者，防止反流造成感染。更换引流瓶时，先用2把止血钳分别夹闭引流管的近端和远端，瓶内液体为无菌生理盐水，玻璃管在水面下1～2cm，水封瓶更换时，先确认无误前方可翻开血管钳，并观察引流瓶及引流管是否通畅。定时观察切口敷料有无渗血，保持切口敷料干净，予以定期伤口换药，防止感染。保存必需的静脉输液径路，并相对固定每条通道输入的液体与药物的种类。在每条径路的输液瓶或输血、血浆的标签上写明所加药物的含量，