工程清单竣工结算表格及工程签证单

工程量清单竣工结算表格封面工程量清单竣工结算表封-4竣工结算说明：表4-1二、建设工程竣工结算汇总表表4-2三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表：表4-3四、分部分项工程量清单与计价表：表4-4五、措施项目清单竣工结算汇总表：表4-5（一）措施项目清单与计价表（一）：表4-5-1安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表4-5-1-1（二）措施项目清单与计价表（二）：表4-5-2六、专业工程结算价表：表4-6七、计日工表：表4-7八、总承包服务费计价表：表4-8九、索赔与现场签证计价汇总表：表4-9（一）费用索赔申请（核准）表：表4-9-1（二）现场签证表：表4-9-2十、规费、税金项目清单与计价表：表4-10十一、工程款支付申请（核准）表：表4-11十二、工程量清单综合单价分析表：表4-12十三、主要材料（设备）数量与计价表：表4-13

工程竣工结算总价中标价（小写）：（大写）：结算价（小写）：（大写）：工程造价发包人：承包人：咨询企业：（单位盖章）（单位盖章）（单位盖章）（签字或盖章）（签字或盖章）（签字或盖章）编制人：核对人：（造价人员签字盖专用章）（造价工程师签字盖专用章）编制时间：年月日核对时间：年月日封—4

竣工结算说明工程名称：第页共页表4-1

建设工程竣工结算汇总表工程名称：标段：第页共页序号汇总内容金额（元）1单体工程投标价格汇总1.11.21.31.41.52措施项目2.1安全防护、文明施工费3专业工程结算价4计日工5总承包服务费6规费7要素价格差额调整额8索赔与现场签证9税金合计=1+2+3+4+5+6+7+8+9表4-2

分部分项工程量清单竣工结算汇总表工程名称：页码：单体工程名称:序号分部工程名称金额(元)合计注:群体工程应以单体工程为单位,分开汇总,并填写单体工程名称。

分部分项工程量清单与计价表工程名称：标段：第页共页序号项目编码项目名称项目特征描述工程内容计量单位工程量金额（元）综合单价合价其中人工费材料暂估价本页小计合计注：表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费表4-4

措施项目清单竣工结算汇总表工程名称：页码：序号清单号项目名称金额(元)合计:注：如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。表4-5措施项目清单与计价表（一）工程名称：标段：第页共页序号项目名称内容说明金额（元）1安全防护、文明施工费详见表4-5-1-12夜间施工费3二次搬运费4冬雨季施工5大型机械设备进出场及安拆费6施工排水7施工降水8地上、地下设施、建筑物的临时保护设施9已完工程及设备保护10各专业工程的措施项目1112合计注：1.本表适用于以“项”计价的措施项目。如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。2.市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中表4-5-1

安全防护、文明施工措施清单与费用明细序号编码项目名称项目内容金额1环境保护1.11.21.322.12.2包括大门2.32.42.52.62.72.833.1.13.1.23.1.33.1.43.1.53.1.63.1.73.1.83.1.9小计安全防护、文明施工措施清单与费用明细序号编码项目名称项目内容金额4临时设施4.14.24.2.14.2.24.2.34.34.3.14.3.24.3.34.44.4.14.4.24.4.34.54.5.14.5.24.5.34.64.6.14.6.2小计合计表4-5-1-1措施项目清单与计价表（二）工程名称：标段：第页共页序号项目编码项目名称项目特征描述工程内容计量单位工程量金额（元）综合单价合价其中人工费本页小计合计注：1、表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费：本表适用于以综合单价形式计价的措施项目2、市政工程措施项目中所列模版、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中。表4-5-2专业工程结算价表工程名称：标段：第页共页序号项目名称金额（元）合计表4-6

计日工表工程名称：标段：第页共页编号人工工种单位数量综合单价合价一人工1234二123456三1234合计表4-7

总承包服务费计价表工程名称：标段：第页共页序号工程名称项目价值（元）服务内容费率（%）金额（元）1发包人发包专业工程2合计表4-8

索赔与现场签证计价汇总表工程名称：标段：第页共页序号签证及索赔项目名称计量单位数量单价（元）合价（元）索赔及签证依据本页小计—合计—注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。表4-9费用索赔申请（核准）表工程名称：标段：编号：致：（发包人全称）根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。附：1.费用索赔的详细理由和依据：2.索赔金额的计算：3.证明材料：承包人（章）承包人代表日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：□不同意此项索赔，具体意见见附件。□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）元，（小写）元。造价工程师日期审核意见：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表4-9-1现场签证表工程名称：标段：编号：施工单位日期致：（发包人全称）根据(指令人姓名)年月日的口头指令或你方(或监理人)年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)元，(小写)元，请予核准。附：1.签证事由及原因：2.附图及计算式：承包人（章）承包人代表日期复核意见：你方提出的此项签证申请申请经复核：□不同意此项签证，具体意见见附件。□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写)元，（小写）元。□此项签证因无计日工单价，金额为（大写）元，（小写）元。造价工程师日期审核意见：□不同意此项签证赔。□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表4-9-2

规费、税金项目清单与计价表工程名称：标段：第页共页序号项目名称计算基础费率（%）金额（元）1规费1.1工程排污费按文件规定1.2社会保障费按文件规定1.3住房公积金按文件规定1.4河道管理费分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+工程排污费+社会保障费+住房公积金1.5外来人员综合保险费按本市规定填报3税金分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费（不含河道管理费）合计表4-10工程款支付申请（核准）表工程名称：标段：编号：致：（发包人全称）我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写)元，(小写)元，请予核准。序号名称金额（元）备注1累计已完成的工程价款2累计已实际支付的工程价款3本周期已完成的工程价款4本周期完成的计日工金额5本周期应增加和扣减的变更金额6本周期应增加和扣减的索赔金额7本周期应抵扣的预付款8本周期应扣减的质保金9本周期应增加或扣减的其他金额10本周期实际应支付的工程价款承包人（章）承包人代表日期复核意见：□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为(大写)元，（小写）元，本期间应支付金额为（大写）元，（小写）元。造价工程师日期审核意见：□不同意。□同意，支付时间为本表签发后的15天内。发包人（章）发包人代表日期注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表4-11工程量清单综合单价分析表工程名称：标段：第页共页项目编码项目名称工程数量计量单位清单综合单价组成明细定额编号定额名称定额单位数量单价合价人工费材料费机械费管理费和利润人工费材料费机械费管理费和利润人工单价小计元/工日未计价材料费清单项目综合单价材料费明细主要材料名称、规格、型号单位数量单价（元）合价（元）暂估单价（元）暂估合价（元）其它材料费——材料费小计——注：1.如不使用本市或行业建设主管部门发布的计价依据，可不填定额项目、编号等表4-12主要要素价格（工、料、机）调整表项目编码项目名称计量单位工程量中标价结算价差额单价合价单价合价合计注：按合同或协议有关约定条款调整，并作为计税基础。表4-13工程签证单编号：TDPZ--T238工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称土地平整工程单位工程名称田块修筑工程分部工程名称田块单元工程名称挖土方施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉简图: 签证内容：原设计土地平整量为351.85亩，实际土地平整量为313.0455亩，平整6°-15°田块20.8697公顷，即313.0455亩，均按1.5米的坎高开挖，每亩土方开挖量为124.99m³。田块修筑挖土方：124.99m³/亩×313.0455=39127.56m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：TDPZ--T235工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称土地平整工程单位工程名称耕作层地力保持工程分部工程名称田块单元工程名称推土机推表土施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉简图: 签证内容；1、说明：原设计土地平整量为351.85亩，实际土地平整量为313.0455亩，表土剥离按原设计的30cm的厚度进行，每亩的表土剥离量为200m³，即每亩的推土机推表土量为200m³。推土机推表土：200m³/亩×313.0455=62609.1m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—1—1—1工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称水池施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉说明：新建50m³水池，简图如上图所示：工程计算式如下1、土方开挖:138.59m³/个×4个=554.72m³2、土方回填：70.62m³/个×4个=275.88m³3、C15砼垫层：2.92m³/个×4个=11.68m³4、C20砼池壁：10.30m³/个×4个=42m³5、C20砼池底：5.70m³/个×4个=28m³6、钢筋制安：0.65t/个×4个=2.592t7、M7.5浆砌砖栅栏及警示牌：(3.14*5*1*0.24+0.24)*8=32.06m38、DN110PVC管安装:2m/个×8个=16m9、警示牌基础：C15混泥土0.9*0.8*0.3*8=1.72m310、预留检修口：8个11.素土夯实2.5*2.5*3.14*8验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称水窖施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉签证内容：新建25m³水窖8座，见图如上图所示25m³水窖工程量计算式：1、土方开挖:50.90m³/个×8个=407.2m³6、钢筋制安：0.1t/个×8个=0.8t2、土方回填：10.14m³/个×8个=81.12m³7、C20砼水窖顶板：1.11m³/个×8个=8.88m³3、碎石垫层：1.32m³/个×8个=10.56m³8、C20砼水窖预制盖板:0.48/个×8个=3.84m³4、C20砼池壁：6.38m³/个×8个=51.04m³9、DN200钢筋砼土管安装:5m/个×8个=40m5、C20砼池底：1.61m³/个×8个=12.88m³10、DN110PE0.6Mpa管安装:2m/个×8个=16m验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称水窖施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉签证内容：新建25m³水窖8座，见图如上图所示25m³水窖工程量计算式：1、土方开挖:50.90m³/个×8个=407.2m³6、钢筋制安：0.1t/个×8个=0.8t2、土方回填：10.14m³/个×8个=81.12m³7、C20砼水窖顶板：1.11m³/个×8个=8.88m³3、碎石垫层：1.32m³/个×8个=10.56m³8、C20砼水窖预制盖板:0.48/个×8个=3.84m³4、C20砼池壁：6.38m³/个×8个=51.04m³9、DN200钢筋砼土管安装:5m/个×8个=40m5、C20砼池底：1.61m³/个×8个=12.88m³10、DN110PE0.6Mpa管安装:2m/个×8个=16m验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称水窖施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉签证内容：新建25m³水窖8座，见图如上图所示25m³水窖工程量计算式：1、土方开挖:50.90m³/个×8个=407.2m³6、钢筋制安：0.1t/个×8个=0.8t2、土方回填：10.14m³/个×8个=81.12m³7、C20砼水窖顶板：1.11m³/个×8个=8.88m³3、碎石垫层：1.32m³/个×8个=10.56m³8、C20砼水窖预制盖板:0.48/个×8个=3.84m³4、C20砼池壁：6.38m³/个×8个=51.04m³9、DN200钢筋砼土管安装:5m/个×8个=40m5、C20砼池底：1.61m³/个×8个=12.88m³10、DN110PE0.6Mpa管安装:2m/个×8个=16m验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称水窖施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉验收意见:施工单位监理单位建设单位工程签证单编号：GGPS—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉与排水工程单位工程名称水源工程分部工程名称小型集雨设施单元工程名称沉砂池施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉签证内容：新建25m³水窖8座配套的沉砂池，见图如上图所示25m³水窖工程量计算式：1、土方开挖:2.57m³/个×8个=20.56m³6、M7.5砂浆砌砖:0.19个/m3*8=1.52m32、土方回填：1.31m³/个×8个=10.48m³7、2cmM7.5砂浆抹平面:0.19个/m2*8=1.52m23、碎石垫层：0.23m³/个×8个=1.84m³8、2cmM7.5砂浆抹平面:3.44个/m2*8=27.52m24、C20砼池壁：0.84m³/个×8个=6.72m³5、C20砼池底：0.23m³/个×8个=1.84m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—3—NG工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉排水工程单位工程名称排水工程分部工程名称农沟排水单元工程名称22#农沟施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（附图）:22#农沟断面如后附简图所示1、机械挖土方:1.2*0.55×17m=11.22m³2、c15混凝土沟壁：0.4m×0.2m×2×17m=2.72m³3、c15混凝土沟底：0.6m×0.15×17m=1.53m3验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—3—NG工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉排水工程单位工程名称输排水工程分部工程名称农渠排水单元工程名称49#农渠施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图(见附图):（一）49#农渠（k0-000m到k0+162m）断面如后附简图所示：1、机械挖土方:0.75*1.2×162m=145.8m³2、C20混凝土渠壁：0.2m×0.5m×2×162m=32.4m³3、C20混泥土渠底：0.15m×0.6m×162m=14.58m³4、伸缩缝：162*2/20*0.5*0.2×8m=13.12m2（二）49#农渠（k0-162m到10＋077m）工程量：1、机械挖土方:0.65*1.2×773m=602.94m³2、C20混凝土渠壁：0.32m³/m×773m=154.6m³3、C20混凝土渠底：0.15*0.6×773m=69.57m³4、伸缩缝：0.5*0.2*2×78=15.46m2验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—4—1—1工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉排水工程单位工程名称渠系建筑物工程分部工程名称涵洞单元工程名称DN400管涵施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图(见附图):（一）DN400管涵断面如后附简图所示：DN400mm平段混泥土管安装:8m+29m=37m碎石垫层：0.8*0.2×37m=5.92m³土方开挖1*1.5*37=55.5m34、土方回填：1*1.5×37m=55.5m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—4—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉排水工程单位工程名称渠系建筑物工程分部工程名称涵洞单元工程名称DN600管涵施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图(见附图):（一）DN600管涵断面如后附简图所示：1、DN600mm平段混泥土管安装:4*6m=24m2、碎石垫层：1*0.2×24m=4.8m³3、土方开挖：1.2*1.5*24=43.2m34、土方回填：1.2*1.5*24-0.3*0.3*3.14*24=36.42m2验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：GGPS—4—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称灌溉排水工程单位工程名称渠系建筑物工程分部工程名称涵洞单元工程名称DN1000管涵施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图(见附图):（一）DN1000管涵断面如后附简图所示：1、DN1000mm平段混泥土管安装:10m2、碎石垫层：1.4×0.2×10m=2.8m³3、土方开挖：1.6*1.8*10=28.8m3/4、土方回填：28.8-3.14×0.5²×10=20.95m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：TJDL—1—2—1工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称田间道路工程单位工程名称生产路分部工程名称新建生产路单元工程名称31#新建生产路施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（见附图）:31#新建生产路（0m+000m到0m+057m）断面如后附简图所示1、20cm砂砾石路面:3m²/m×57=171m²2、10cm厚碎石路基：3m³/m×57m=171m23、路床压实：3m²/m×57m=171m²4、挖路肩土方：0.18m³/m×57m=10.26m³5、M7.5浆砌石路肩：0.4m³/m×57m=22.8m³6、3cmc15混泥土压顶：0.012m³/m×57m=0.684m³7、伸缩缝：22.8m³÷20m=1.14m²验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：TJDL—1—2—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称田间道路工程单位工程名称生产路分部工程名称新建生产路单元工程名称31#新建生产路施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（见附图）:31#新建生产路（0+219m到1+414m）断面如后附简图所示1、20cm砂砾石路面:3m²/m×1195=3585m²2、10cm厚碎石路基：3m³/m×1195m=3585m³3、路床压实：3m²/m×1195m=3585m²4、挖路肩土方：0.18m³/m×1195m=215.1m³5、M7.5浆砌石路肩：0.4m³/m×1195m=478m³6、3cmc15混泥土压顶：0.012m³/m×1195m=14.3m³7、伸缩缝：478m³÷20m=23.9m²验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：TJDL—1—2—3工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称田间道路工程单位工程名称生产路分部工程名称新建生产路单元工程名称31#新建生产路施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（见附图）:31#新建生产路（057m到219m）断面如后附简图所示1、20cm砂砾石路面:3m²/m×162m=486m²2、10cm厚碎石路基：3m³/m×162m=486m³3、路床压实：3m²/m×162m=486m²4、挖路肩土方：0.36m³/m×162m=58.32m³5、M7.5浆砌石路肩：0.8m³/m×162m=129.6m³6、3cmc15混泥土压顶：0.02m³/m×162m=3.34m³7、伸缩缝：22.8m³÷20m=6.48m²验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：TJDL—1—2工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称田间道路工程单位工程名称生产路分部工程名称新建生产路单元工程名称新增2#新建生产路施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（见附图）:新增2#新建生产路全长442m断面如后附简图所示1、20cm砂砾石路面:3m²/m×442m=1326m²2、10cm厚碎石路基：3m³/m×442m=1326m³3、路床压实：3.3m²/m×442m=1458.6m²4、挖路肩土方：2.33m³/m×442m=1029.86m³5、c15砼路肩：0.18m³/m×442m=79.56m³6、伸缩缝：0.18m²/m×（442÷20）=3.978m³验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单编号：NTFH—1—1—1工程名称丽江市宁蒗县宁利乡宁利等2个村土地整治项目(十一标段)单项工程名称农田防护与生态环境保持工程单位工程名称生态环境保持工程分部工程名称农田防护墙单元工程名称6#农田防护墙施工单位云南星章雄建建筑工程有限公司项目经理李文辉图（见附图）:6#农田防护墙（0+000m到1+028m）断面如后附简图所示1、挖土方:1.28m³/m×1028m=1315.84m³2、M7.5浆砌块石：2.3m3/m×1028m=2364.4m³3、3cmC15细石混泥土压顶：0.012m³/m×1028m=12.336m³4、伸缩缝：2.3m²/m×（1028÷20）m=51.4m²验收意见:施工单位监理单位建设单位年月日年月日年月日工程签证单