脑中风的影像学诊断王继琛

脑卒中的影像学诊断南京明基医院放射科王继琛脑卒中〔Stroke〕缺血性脑卒中出血性脑卒中脑本质内脑本质外:蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外脑卒中2CT检查ComputedTomography〔CT〕磁共振MagneticResonance(MR)血管造影Angiography〔CT-A、MR-A、DS-A〕超声脑卒中的影像学检查方法3CT、MR、DSA检查技术和图像的特点脑卒中的典型影像学表现各种技术的优势及局限性内容4脑卒中的影像学检查中，CT是一项重要的检查急诊病人：CT：几乎100％，MR：0～3％左右治疗后随访CT急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，发现脑堵塞的早期征象CTA：脑血管构造CTP：CT灌注检查〔perfusion〕，发现“缺血、休克的脑组织〔半暗带，penumbra〕〞一、CT56〔一〕.CT图像特点层面图像(slice):轴位〔横断位〕是根本的图像位冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面……非实时计算机处置数字化象素点，矩阵，对比的调理重建后处置单位：HU(HounsfieldUnit)代表的意义：物质或组织吸收射线后射线的衰减量，与物质的密度相关范围：-1000~+3000CT值

代表单一组织学要素：密度7CT衰减值〔单位：Hounsfieldunit)8生物物质CT值Hu图像气体-1000黑脂肪-100水0软组织+22~+46凝固的血液+55~+76骨及钙化+80~+1000致密骨+1000白正常脑组织的CT值〔Hu〕平扫增强白质30

32灰质

3543脑脊液6-106-10910血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血浆

25Hu100%红细胞82Hu血凝块50-80Hu111213高分辨率头颅14各向同性显示CTangiography可评价颅内外血管中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓范围：自动脉弓到Willis动脉环指点溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓发现颅外血管病变，指点介入治疗，手术治疗CT血管成像15脑血管16FromGray’sAnatomy20edition颈动脉17FromGray’sAnatomy20editionCTperfusion参数：脑血流容积〔bloodvolume，BV〕：正常范围：4–5mL/100g;脑血流〔bloodflow，BF〕：正常范围：50–60mL/100g/min);平均经过时间〔meantransittime，MTT〕：秒CT灌注成像18CT灌注成像的优点：与MRI,xenon-CT,positronemissiontomography,和singlephotonemissionCT相比平扫CT后，在多层螺旋CT上很快获得可定量、定性评价BF，BV和MTT19半暗带(a)MTT添加+中等程度BF降低(>60%)+BV正常或添加(80%–100%orhigher)(b)MTT明显添加+BF明显降低(>30%)+中等程度的BV(>60%)降低脑堵塞：MTT明显添加+明显BF降低(<30%)+BV降低(<40%)CT上半暗带的判别2021BVmappingBFmapping半暗带：MTT添加+中等程度BF降低(>60%)+BV正常或添加(80%–100%orhigher)半暗带：BV降低区域为缺血中心，BV正常而BF降低、MTT添加的是半暗带22BVBFMTT原理：H质子成像，主要组织学要素：质子密度、T1、T2值流动效应等空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。MR加强扫描：静脉注射钆-DTPA〔gadolinium-DTPA〕，在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。二、脑MR23平扫常规序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T225MRAngiography2024/2/1北京大学第一医院医学影像科26MRV弥散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)脑功能成像(functionalMRI,fMRI)弥散张力成像(duffusiontensorimaging,DTI)频谱成像(MRSpectroscopy)MRI新技术27原理：利用小分子的分散特性作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，协助鉴别肿瘤的性质弥散成像〔DWI〕28发病3小时的脑卒中29原理：部分微循环的情况作用：与常规加强扫描互为补充协助鉴别肿瘤的性质；与DWI结合，显示半暗带灌注成像〔PWI〕302024/2/1灌注成像31原理：BOLD〔BloodOxygenLevelDependent〕效应作用：显示义务激活的特定脑区脑功能成像(fMRI)32BOLD效应33部分脑神经活动 刺激部分血流速度与速率添加部分氧合血红蛋白添加部分脱氧血红蛋白减少(顺磁性+)T2*信号强度添加上肢运动中枢反射区测定2024/2/134fMRI用于手术方案系统X-线血管造影术血管内插入导管，注射造影剂，摄片三者间分辨率最高，血管病变诊断“金规范〞介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等三、DSA

DigitalsubstractionAngiography35四.脑卒中的影像学诊断36Parenchyma：脑本质，出血还是堵塞——CT平扫，必要时MRIPipes：血管病变的有无——血管CTA，MRA，必要时DSAPerfusion：能否存在半暗带：CT灌注检查，必要时MR灌注检查Penumbra：有或无，选择适宜治疗的病人，预测治疗效果〔一〕急性脑卒中的4个P37影像学检查方法的选择脑堵塞的影像学表现脑出血的CT表现硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断脑血管病变什么检查是金规范雾期、腔隙性脑堵塞要点38急性脑血管病的病因缺血/栓塞80%脑实质出血15%蛛网膜下腔出血5%静脉和硬膜窦闭塞1%39急性期(1-5天) 8小时以前CT常为阴性 (最早4小时，最晚12小时) 低密度，楔形，边境模糊， 占位效应亚急性期(6-21天) 10％可为等密度“fogged〞orisodense 加强扫描，脑回样加强慢性期(3周以后) 液体密度，边境清楚，临近 脑室，脑池扩张CT：缺血性堵塞时间－密度的演化4041发病六小时42发病三十六小时北京大学第一医院医学影像科43发病九天44发病十二天北京大学第一医院医学影像科45发病三个月后为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。2024/2/1脑堵塞MRI表现462024/2/147急性脑堵塞48右侧小脑半球堵塞，平扫及加强扫描穿动脉Perforatingarteries小(<1cm),常为多发占脑卒中的15%-25%好发部位：基底节、深层白质鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘腔隙性脑堵塞(lacunarinfarction)4950北京大学第一医院医学影像科51北京大学第一医院医学影像科52532024/2/154急性脑堵塞55Infarction?Where?56常见缘由：高血压、动脉硬化少见缘由：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。常见部位：基底节区2024/2/1脑出血57正常脑组织的CT值〔Hu〕平扫增强白质30

32灰质

3543脑脊液6-106-102024/2/158血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血浆

25Hu100%红细胞82Hu血凝块50-80Hu59CT颅内血肿的演化急性期第1－3天血肿形成高密度吸收期第3－7天血肿开始溶解密度减低囊变期2月完全吸收或囊性变低密度，可以接近脑脊液2024/2/160北京大学第一医院医学影像科612024/2/1北京大学第一医院医学影像科622024/2/1北京大学第一医院医学影像科632024/2/1北京大学第一医院医学影像科642024/2/165时间（日）红细胞血色素状态T1加权像信号T2加权像信号<1完整氧合血红蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血红蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正铁血红蛋白（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正铁血红蛋白（细胞外）亮亮≥21溶解含铁血黄素/铁蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗脑内出血，磁共振图像的演化过程2024/2/1662024/2/167病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是首选方法。质量好的CT血管造影〔CTA〕，磁共振血管造影〔MRA〕可以部分替代血管造影。2024/2/1动脉瘤68动脉瘤Aneurysm动静脉畸形ArteriovenousMalformation,AVM动静脉瘘Arteriovenousfistula颅内血肿IntracranialHaematoma血管狭窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism2024/2/1脑血管造影诊断血管病变692024/2/1702024/2/1北京大学第一医院医学影像科712024/2/1北京大学第一医院医学影像科722024/2/1北京大学第一医院医学影像科732024/2/1北京大学第一医院医学影像科742024/2/1北京大学第一医院医学影像科752024/2/1762024/2/1北京大学第一医院医学影像科77CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、部分脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。加强扫描显示迂回弯曲的血管。MRI检查可以显示信号流空的血管团。DSA可以显示动静脉畸形〔AVM〕由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。2024/2/1血管畸形782024/2/179平扫加强扫描2024/2/180T1WIT2WI2024/2/1北京大学第一医院医学影像科812024/2/1北京大学第一医院医学影像科82硬膜下〔SubduralHematoma〕硬膜外〔EpiduralHematoma〕蛛网膜下腔出血〔SubarachnoidHemorrhage〕2024/2/1脑外出血83多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。由于硬脑膜和颅骨内板之间的衔接非常严密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；普通不跨越颅缝，由于硬膜与颅缝是愈合着的不能分别。典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。2024/2/1硬膜外血肿〔EpiduralHematoma〕84出血来源多为大脑外表静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。血肿容易沿一侧大脑半球外表分散，甚至累及颅底；血肿普通不跨越中线。较硬膜外血肿常见，普通不合并骨折。急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。2024/2/1硬膜下血肿〔SubduralHematoma〕852024/2/1862024/2/1北京大学第一医院医学影像科87202