颈椎病门诊模板

、患者基本信息患者编号*磁卡号姓名性别出生年月家庭地址国籍固定电话手机邮政编码就诊日期（年/月/日）第 次就诊职业记录者二、病史主诉：现病史：既往史：诊断：中医证型西医治法：方药：三、专科检查发病起始时间： 年—月—日是否治疗过：无口有口有无经过药物治疗：无口有口有无经过手术治疗：无口有口生命体征：T: P: R： BP：颈椎活动度（°）:前屈—后伸—左侧屈 右侧屈左旋右旋颈椎棘突旁压痛：无口有口节段:3口C2八C3DC4DC5DC6DC7DT1口放射痛：无口有口左：上臂口前臂口手指口右：上臂口前臂口手指口臂丛神经牵拉试验：阳性口阴性口椎间孔挤压试验： 阳性口阴性口手扌曰精细动作： 正常口减退口上肢感觉： 正常口减退口过敏口肌张力:左上肢:0级口1级口1+级口2级口3级口4级口右上肢：0级口1级口1+级口2级口3级口4级口左下肢：0级1级1+级2级3级4级右下肢：0级口1级口1+级口2级口3级口4级口肌力：左上肢：0级I级U级川级W级八级口右上肢：0级口1级口川级口左下肢：0级口1级口川级口右下肢：0级口1级口川级口腱反射:肱二头肌：左：正常增强减退消失口右：正常口增强口减退口消失口肱三头肌:左：正常口增强口减退口消失口右：正常口增强口减退口消失口桡骨膜：左：正常口增强口减退口消失口右：正常口增强口减退口消失口膝跳反射：左：正常口增强口减退口消失口右：正常口增强口减退口消失口跟腱反射：左：正常口增强口减退口消失口右：正常口增强口减退口消失口病理征:Hoffmann征：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口动态Hoffmann征：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口Babinski征：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口Chaddock征：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口Oppenheim征：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口Gordon征:左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口髌阵挛：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口踝阵挛：左：阳性口阴性口右：阳性口阴性口四、影像学检查（X线、CTMR）生理弯曲：正常口变小口变直口 反弓口椎间隙变窄：无轻度明显严重口椎体后缘骨质增生：无口轻度口明显口严重口椎间盘突出：无口轻度口明显口 严重口黄韧带：正常口肥厚口明显肥厚口严重肥厚口椎管矢状径：大于15mrE12-15mrtD10-12mrtD小于10mrE椎体移位（与下位相比）：正常口小于2mrffi2-4mmD 大于4mrffi脊髓压迫程度（根据MRI矢状位影像显示的脊髓压迫程度来分）：正常口I。：仅有硬膜囊受压口II°:脊髓受压1/4（与上一阶段相比）口III。 ：脊髓受压1/2左右口IV。 ：脊髓受压3/4左右口五、JOA五、JOA脊髓功能评分分值、肢运动功能感觉功能自己不能用筷或匙进食0□上肢自己用匙进食1□严重感觉障碍或疼痛0□自己用筷进食，较困难2□轻度感觉障碍1□自己用筷进食，稍困难3□正常2□正常进食4□躯干下肢运动功能严重感觉障碍或疼痛0□不能行走0□轻度感觉障碍1□扶持在平地行走1□正常2□扶持上下楼梯2□下肢行走稍困难3□严重感觉障碍或疼痛0□正常行走4□轻度感觉障碍1□正常2□膀胱功能尿失禁0□排尿严重困难1□排尿轻度困难2□正常3□六、颈残疾指数（NDI）评分请在所选答案处打“V”1•疼痛程度现在没有疼痛现在有轻微疼痛现在有中等程度疼痛现在疼痛相当严重现在疼痛非常严重现在疼痛严重得无法形容2.个人生活料理我能正常地照料自己而不引起额外的疼痛我能正常地照料自己但会引起额外的疼痛只能较0□慢地小心地活动且引起疼痛需人帮助，但大部分可以自己完成TOC\o"1-5"\h\z1 □每天多数的日常生活需要帮助2 □□\o"CurrentDocument"□

我不能穿衣、洗漱有困难，不能离床5□3．抬起（拿起）物品我能提起重物而不引起额外的疼痛0我能提起重物，但会引起额外的疼痛1□因为疼痛不能把重物从地上提起但从2□桌子上可能提起不能提起重物但可提起较轻或中等重物3□我仅仅能提起非常轻度重物4我不能提起任何东西5□4．阅读□我可如常阅读，而不引起颈痛0□我可如常阅读，但会引起轻微的颈痛1□我可如常阅读，但会引起中度颈痛2我不能如常阅读，由于有中度颈痛3□我几乎完全不能阅读，由于有严重的颈痛4□我根本不能阅读5□5．头痛□□我根本没有头痛0我有轻度头痛（不常发作）1□我有中度头痛（不常头痛）2□我有中度头痛（经常发作）3□我有严重的头痛（经常发作）4□我的头痛几乎没有停止过5□6．集中注意力如有需要时我能充分集中注意力（没有困难）0需要时我□能集中注意力1当我需要集中注意力有不少困难2□当我需要集中注意力时，相当难做到3□当我需要集中注意力时，很难做到4□□□

我根本不能集中注意力57．工作TOC\o"1-5"\h\z我完全能胜任工作，想做多少就作多少 0只能干一些基本分量的工作，但不能过量 1我只能完成大部分基本工作工作，但不能过量 2我不能做基本分量的工作 3我几乎不能工作 4我完全不能工作 58．开车或骑车我能开车或骑车，没有颈痛 0我能随意开车或骑车,但引起轻微疼痛 1我能随意开车或骑车,但引起中度疼痛 2中度颈痛不能随意开车或骑车 3因有颈痛严重，几乎不能开车或骑车 4根本不能开车或骑车 5本条目不适用9．睡眠我睡眠没有问题0我有点睡不好（失眠少于1小时） 1我睡得不好（失眠1-2小时） 2我睡得不好（失眠2-3小时） 3我睡得相当不好（失眠3-5小时） 4我完全不能入睡（失眠5-7小时） 510．娱乐休闲我能参加各种娱乐活动根本无颈痛 0我能参加各种娱乐活动但有轻度颈痛 1由于颈痛我只能参加大部分日常娱乐活动 2由于颈痛我只能参加少数娱乐活动 3□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□由于颈痛我完全不能参加任何娱乐活动总评分： 非常感谢您的合作!七、疼痛评分（视觉模拟评分visualanalogusscale,VAS）请你用一条直线在此标尺上表明你的疼痛程度。不痛最痛012345678910||■■||■■|1图中线段长为10cm,并按mm定出刻度，让患者用笔根据自己的疼痛程度在线段上画上相应的点，不求十分准确，应能反映患者自觉的疼痛程度为准。八、SF-36健康调查问卷输出结果：项目得分HTPFRPREBPVISFMHGH下面的问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。总体来讲，您的健康状况是：非常好口 很好口好口一般口差口分值5.04.4 3.4 2.01.0跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前相比：好多了口 好一些口差不多口差一些口差多了口分值：1HT得分： 实际得分公式:HT二4健康和日常活动：以下这些问题都和日常活动有关。 请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，情况如何？请在每一个问题后选择一个答案公式：PF实际得分1010020有很多有点根本没限制限制限制分值1 2 31•重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运动等□□□2•适度运动（如移动桌子、扫地、作操等）□□□3•手提日用品（如买菜、购物等）□□□4•上几层楼梯□□□5•上一层楼梯□□□6•弯腰、屈膝、下蹲□□□7•步行1500米左右的路程□□□8•步行约800米左右的路程□□□9•步行约100米左右的路程□□□10•自己洗澡、穿衣□□□PF得分：在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？每个问题均需回答“是”或“不是”分值12①减少了工作或其他活动的时间是口不是口②本来想要做的事情只能完成部分是口不是口③想要做的工作或活动的种类受到限制是口不是口④完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）是口不是口RP得分： 实际得分-100公式:RP-1004在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑RE=实际得分一3100公式:3而出现以卜问题？每个问题均需回答“是或“不是”TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"分值1 2①减少了工作或其他活动时间是口不是口②本来想要做的事情只能完成一部分是口不是口③做工作或其他活动不如平时仔细是口不是口RE得分： TOC\o"1-5"\h\z在过去的一个月里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“V”完全没有影响口有一点有影响口中等影响口影响很大口影响非常大口分值：6 5 4 3 2在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？请在所选答案处打“V”完全没有疼痛口 稍微有一点疼痛口有一点疼痛口中等疼痛口严重疼痛□有很严重疼痛口分值6.0 5.4 4.2 3.1 2.2 1.0在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗？完全没有影响□有一点影响□中等影响口影响较大口影响非常大口分值：5 4 3 2 1BP得分： 实际得分-2公式：BP 100（此处实际得分为第“7和8”之和）10以下这些问题是有关过去的一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是怎么样的？（对每一个问题请选出最接近您情况的那个答案）

时间时间时间时间时间此感觉(1)您觉得生活充实□□□2□1□□分值：6543(2)您是一个敏感的人□□□□□□分值：123456(3)您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴□□□□□□分值：123456⑷您内心很平静□□□□□□分值：654321(5)您做事精力充沛□□□□□□分值：654321⑹您的情绪低落□□□□□□分值：123456(7)您觉得筋疲力尽□□□□□□分值：123456(8)您是个快乐的人□□□□□□分值：654321(9)您觉得疲劳□□□□□□分值：123456(10)不健康影响了您的社会活动(如走亲访友等)□□□□□□分值：1 2 3 3 4 5VI得分： —公式：VISF得分：实际得分-420X：100(此处实际得分为第 (1)⑸⑺(9) 之和)实际得分-2公式：SF100(此处实际得分为上面第“6”项与第“(10)”项之和)8MH寻分： 公式：MH=头际得分-5 100