外科补液完整版本

外科补液

朱海涛01020304一、水的代谢肾排尿皮肤的蒸发和出汗肺呼出水份消化道排水一、水的代谢皮肤的蒸发和出汗肾排尿一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。一、水的代谢消化道排水肺呼出水份正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；（胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。）一、水的代谢以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。一、水的代谢正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。一、水的代谢体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。二、电解质钠离子(Na+)钾离子(K+)氯离子(Cl-)碳酸氢根离子(HCO3-)ACBD细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。细胞外液主要阴离子。细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞外液主要阴离子。钠离子(Na+)肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。钾离子(K+)细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。二、电解质在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。氯离子(Cl-)碳酸氢根离子(HCO3-)二、电解质

二、电解质结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。

二、电解质葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

三、渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。三、渗透压四、酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。ABC血液缓冲系统肺调节肾调节四、酸碱平衡维持酸碱平衡的主要途径是血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。四、酸碱平衡血钾异常脱水五、体液失衡酸碱失衡外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足等渗性脱水因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠低渗性脱水因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水高渗性脱水脱水高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水轻度中度重度轻度中度重度轻度中度重度明显口渴，失水占体重的2%—4%严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg口渴，尿少，乏力，失水约占体重的口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上脱水的治疗高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水血钠大于150mmol/L低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L等渗性脱水血钠在正常范围治疗以补水（5%葡萄糖）为主治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水治疗以补充平衡盐液为主血钾异常低血钾高血钾定义血清钾低于3.5mmol/L为低血钾血清钾高于5.5mmol/L为高血钾引发常见原因长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。大量输入库存血液。血钾异常临床表现①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。低血钾高血钾血钾异常治疗先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。低血钾高血钾酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒定义是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）为特征体内H+丢失过多或者从体外进入HCO3-过多的临床情况引发常见原因体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。血钾异常临床表现①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。代谢性酸中毒代谢性碱中毒血钾异常治疗①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。低血钾高血钾（一）制定补液计划（二）补液原则（三）安全补液的监护指标六、补液（一）制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。（一）制定补液计划补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

（一）制定补液计划怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。（二）补液原则

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。（三）安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。1维持性液体治疗需要量2补偿性液体治疗需要量七、围术期液体需要量血钾异常维持性液体治疗补偿性液体治疗定义病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充组成隐性失水显性失水术前液体损失量(即禁食禁饮)麻醉和手术丢失量额外丢失量（1）维持性液体治疗隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失。

机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算1800~2000kcal／m2／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)。

那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml／d)。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(ml)。此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×2300=345(ml)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(ml)，即相当于1ml／kcal／d。（1）维持性液体治疗①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～