急危重患儿医学课件

急危重患儿的护理（一）小儿惊厥

小儿惊厥

定义：是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主的收缩，常伴意识障碍。

病因：1.感染性疾病

（1）颅内感染：如由病毒、细菌、真菌、原虫引起的脑膜炎、脑炎、脑肿瘤

（2）颅外感染：高热惊厥、其他部位感染引起的中毒性脑病、败血症、破伤风等。病因：2.非感染性疾病

（1）颅内疾病：原发癫痫、脑占位性病变、先天发育异常、脑外伤等

（2）颅外疾病：窒息、缺血缺氧性脑病、各类中毒。

临床表现：（一）惊厥

1）典型表现

2）局限型表现（二）惊厥持续状态（三）高热惊厥

1）单纯型高热惊厥

2）复杂型高热惊厥治疗要点：1.镇静止惊

1）地西泮

2）苯巴比妥

3）苯妥因纳

4）10%水合氯醛2.对症治疗3.病因治疗护理要点：预防窒息预防外伤密切观察病情变化健康教育急危重患儿的护理（二）急性颅内压增高急性颅内压增高定义：简称颅内高压，是由多种原因引起脑实质或颅内液体量增加所致的一种临床综合症。病因：1）感染2）脑缺血缺氧3）颅内占位性病变4）脑脊液动力学障碍发病机制：颅内压是指颅腔内各种结构产生的压力和，即脑组织、脑血管系统及脑脊液所产生压力。正常颅内压保持相对恒（60~160mm）,当脑脊液压力超过180mmH2O（1.76kPa）,即为颅内高压。临床表现：1.头痛2.呕吐3.意识障碍4.眼征5.头部体征6.生命体征改变7.惊厥和四肢肌张力增高8.脑疝辅助检查：血、尿、便常规检查及肝肾功能等血液生化检查。腰椎穿刺B型超声波检查

CT、MRI成像、血管造影眼底检查治疗要点：降低颅内压：首选甘露醇0.5~1g/Kg快速静脉推注，6~8小时重复一次。重症者可用利尿剂，如呋塞米0.5~1mg/Kg静脉注射，可在两次脱水之间或与脱水剂同事使用。也可给予肾上腺皮质激素如地塞米松0.2~0.4mg/Kg，每日2~3次，连用2~3天。治疗要点：对症治疗：抗感染、改善通气、纠正休克与缺氧、消除颅内占位病变等。应用脱水剂时应注意补充白蛋白、血浆，以维持血浆胶体渗透压。护理问题：头痛：与颅内压增高有关有窒息的危险：与意识障碍有关潜在并发症：脑疝、呼吸骤停。护理措施：1.避免颅内压增高加重2.气道管理3.用药护理4.病情观察5.健康教育急危重患儿的护理（三）急性呼吸衰竭病因：急性呼吸衰竭分为：中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭由中枢病变引起，如颅内感染、颅内出血、脑损伤、肿瘤、中毒、颅内压增高等。周围性呼吸衰竭由呼吸器官或呼吸肌的病变所致，如急性喉炎、异物梗阻、肺炎、哮喘、脊髓灰质炎伴呼吸肌麻痹、重症肌无力等。临床表现：呼吸系统症状：1）中枢性呼吸衰竭2）周围性呼吸衰竭低氧血症的表现：1）发绀2）神经系统3）循环系统4）肾功能障碍5）消化系统高碳酸血症表现

PaCO2轻度增高时，患儿出现，出汗、不安、皮肤潮红、脉速、血压升高、瞳孔缩小。PaCO2进一步增高时，则表现为嗜睡、肢体颤动，心率增快、球结膜充血；继续增高会出现惊厥、昏迷、视神经乳头水肿等。治疗要点：1.病因治疗2.改善呼吸功能3.维持脑、心、肾等重要脏器的功能4.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。5.机械通气护理问题：1.气体交换受阻：与肺换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物粘稠、无力咳痰、呼吸功能受阻有关。3.恐惧：与病情危重有关。护理措施：保持呼吸道通畅1）协助排痰：鼓励患儿用力咳嗽，2小时翻身拍背一次。2）吸痰：咳嗽无力、昏迷、气管插管、气管切开的患儿，及时给予吸痰。吸痰的顺序:口、鼻、咽部、气管的痰液。3）湿化和雾化吸入4）按医嘱使用气管扩张剂和地塞米松等缓解支气管痉挛和气道粘膜水肿。护理措施：合理给氧

给氧的目的是提高血氧分压和氧饱和度。应低流量持续给氧，以维持PaO2在65~85mmHg（8.67~11.33kpa）为宜。

护理措施：应用人工呼吸机时应注意以下几点

1）护士应明确使用机械通气的指征，对患儿家属做好解释工作。

2）专人监护：观察胸部起伏、患儿面色和周围循环状况，注意防止导管脱落、阻塞和可能发生气胸等情况;若患儿有自主呼吸，应观察是否与呼吸机同步，否则应进行调整。

护理措施：防止继发感染：做好病室空气及地面的消毒，有条件的可设置空气净化装置，以减少病原体污染开房的气道。护士接触患儿前后应洗手。定时清洁、更换气道内套管、呼吸管道、湿化器等物品，每日更换加温湿化器滤纸，雾化液要新鲜配制。做好口腔护理和鼻腔护理。

护理措施：撤离呼吸机的指征：①患儿病情改善，呼吸循环功能稳定。②能够维持自主呼吸2~3小时以上无异常改变；③吸入50%氧时,PaO2＞50mmHg(6.7kpa);PaCO2＜50mmHg;④在间歇指令通气等辅助通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。护理措施：病情观察

监测呼吸频率、节律、心率、心律、血压和意识变化，发现异常及时报告。

重症患儿应24小时监测，还需观察皮肤颜色、末梢循环、肢体温度、尿量等变化。昏迷患儿需观察瞳孔、肌张力、腱反射、及病理反射，受压部位是否有压疮发生。观察患儿体温及周围血白细胞的变化、咳嗽、咳痰的性质，发现感染征象及时处理。护理措施：合理喂养危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。护理措施：

药物治疗护理按医嘱用洋地黄类药、血管活性药、脱水药等，密切观察药物的疗效和副作用。急危重患儿的护理（四）

充血性心力衰竭

定

义：

充血性心力衰竭:

简称心衰，是指在静脉回流正常的前提下，心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，组织器官灌流不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的一种临床综合征。充血性心力衰竭是小儿事情最常见的危重症之一。

病

因

1.心血管因素

发病率高，先天性心脏病引起者最为多见。其他如心肌炎、主动脉狭窄、心瓣膜炎等是心肌收缩力减弱或使心脏负荷增加导致心衰的发生。

2.非心血管因素

小儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎、支气管哮喘、急性肾小球肾炎急性期严重微循环充血、浓度败血症甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、低血糖等均可引起心衰的发生。

病

因年长儿童:

与成人相似，主要表现为：①心排血量不足：乏力、多汗、食欲减退、心率增快、呼吸浅快②体循环淤血：颈静脉怒张、肝肿大，压痛、尿少、水肿；③肺静脉淤血：呼吸困难、气促、咳嗽，肺底部闻及湿罗音，心脏听诊闻及第一心音减低和奔马律。婴幼儿：

常出现喂养困难，烦躁多汗、哭声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺部湿罗音等体征不明显。

临

床

表

现婴

儿

心

功

能

的

分

级

0级：无心衰的表现

Ⅰ级：轻度心衰，特点为呼吸困难，心率＞150次/分，可有奔马律，肝脏肋下2cm，。

Ⅱ级：中毒心衰，呼吸＞60次/分，呼吸形式异常，心率＞160次/分，肝脏肋下2~3cm，有奔马律。

Ⅲ级：重度心衰，呼吸＞60次/分，呼吸形式异常，心率＞170次/分，肝脏肋下3cm以上，有奔马律，并由末梢循环不良。儿

童

心

功

能

的

分

级Ⅰ级：仅又心脏病的体征，无症状，活动不受限。Ⅱ级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限,亦称心衰Ⅰ度。Ⅲ级：活动稍多则出现症状，活动明显受限，亦称心衰Ⅱ度。Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限，亦称心衰Ⅲ度。心

力

衰

竭

的

临

床

指

征①

安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分②

呼吸困难、青紫加重、安静时呼吸＞60次/分；③

肝在短时间较前肿大，超过肋缘下3cm以上；④

心音低钝或出现奔马律；⑤

突然烦躁不安，面色苍白发灰；⑥

尿少和下肢浮肿。

治

疗

要

点祛除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。一般治疗:卧床休息，减轻心脏的负担。限制钠和水的摄入量，对呼吸困难的患儿及时给予氧。应用洋地黄类药物：洋地黄能增强心肌收缩力、减慢心率，从而增加心搏出量，有效改善心脏的功能。详见附图表1应用血管扩张剂：小动脉和小静脉扩张可降低心脏的前后负荷，从而使心室充盈下降，肺充血症状得以缓解。图表1

临床常用洋地黄类制剂洋地黄药物制剂给药方法洋地黄化总量（mg/kg）作用开始时间效力最大时间地高辛口服＜2岁0.05~0.06＞2岁0.03~0.05(总量不超过1.5mg)2h4~8h静脉口服量的1/2~2/310min1~2h西地兰静脉＜2岁0.03~0.04＞2岁0.02~0.0315~30min1~2h护

理

措

施1.休息：休息的原则依据心衰的程度而定。

Ⅰ度：可起床，增加休息时间。Ⅱ度：限制活动，延长卧床时间。Ⅲ度：绝对卧床休息，病情好转逐渐起来活动。2.保持大便通畅：避免用力排便，多吃蔬菜水果。3.合理喂养：控制盐的摄入，防止过饱，少量多餐，防止呛咳。护

理

措

施4.给氧：呼吸困难和有发绀可给予吸氧，有急性肺水肿时可给与酒精湿化的氧气吸入。5.密切观察病情变化：观察生命体征，数脉搏时要数足1分钟，必要时监测心率，详细记录出入量，测量体重，了解水肿增减情况。护

理

措

施6.用药护理

1)应用洋地黄制剂：

①每次应用洋地黄前应测脉搏必要时听心率，

婴儿脉搏小与90次/分，年长儿小于70次/分时需暂停并报告医生。②必须严格剂量服药。

③观察药物的不良反应。

2)应用利尿剂：根据利尿药的作用时间安排给药，避免夜间。

3)应用血管扩张剂：观察心率和血压的变化。护

理

措

施7.健康教育：

①介绍心力衰竭的病因、诱因及治疗措施。②避免患儿情绪激动和过度活动，指导根据病情适当安排休息。急危重患儿的护理（五）急性肾衰竭

定

义急性肾衰竭：简称急性肾衰，是指由于各种原因引起的短期内肾功能急剧进行性减退而出现的临床综合征。临床主要表现为氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调。

病

因

及

发

病

机

制1.肾前性：任何病因引起的血容量减少，都可导致肾血管血流量下降，肾小球的滤过率降低而出现少尿或无尿。如呕吐、腹泻、脱水、外科手术大出血、烧伤等。

病

因

及

发

病

机

制2.肾性：儿科肾衰常见的病因，由肾实质损害引起。

（1）肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等

（2）肾小管疾病：由于长时间肾缺血或肾毒性物质（如汞、砷、等药物）直接作用于肾小管，导致急性肾盂肾炎。

（3）急性肾间质疾病：主要见于感染和药物过敏引起的肾小管和间质损害，如急性间质性肾炎，急性肾盂肾炎等。

病

因

及

发

病

机

制3.肾后性

各种原因引起的泌尿道梗阻所致。常见的因素有尿路结石、尿路梗阻致肾盂积水、先天性尿路畸形、肾结核、肿瘤压迫输尿管等。肾后性的因素多为可逆性的，及时解除病因，肾功能常可恢复。

临

床

表

现1.少尿性肾衰（临床多见，分为3期）（1）少尿期：尿路急剧减少，甚至无尿。少尿一般持续7~14天，持续2周以上或在病程中少尿与无尿间歇出现者预后不良，如不采取透析治疗，大部分患儿死于少尿期。少尿期的主要表现：①水潴留：全身水肿、胸水、腹水、严重者发生心力衰竭、肺水肿、脑水肿，成为死亡重要原因。②电解质紊乱：高钾（最多见）、高磷、高镁、低钙③代谢性算中毒：精神萎靡、乏力、嗜睡、呼吸深长，面色发灰、口唇樱桃红色、可伴心率不齐；④氮质血症：食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适⑤高血压：长期少尿患者会出现不同程度的高血压⑥易合并感染：70%左右的患儿合并严重感染，以呼吸道及泌尿道感染为常见。（2）多尿期：多尿持续时间不等，一般为1~2周，部分人可长达1~2个月、此期由于大量排尿，可发生低钾血症、低钠血症及脱水。此外易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。（3）恢复期：此期患儿体质仍比较弱，多有消瘦营养不良、贫血和免疫功能下降。2.非少尿性肾衰肾实质受损，使尿内的溶质排除受限，形成进行性氮质血症。临床表现少，尿型急性症状轻，并发症少，病死率低。

临

床

表

现

治

疗

要

点

(1)严格控制液体摄入量：每日尿量=尿量+不显性失水+异常失水-内圣水。无热患儿不显性失水按300ml/(㎡●d)计算，体温每升高1℃增加水75ml/(㎡●d)，内生水在非高分解代谢状态为250~350ml/㎡.

治

疗

要

点(2)饮食营养：选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能提供足够的能量。每日供给葡萄糖3~5g/kg，蛋白质0.5~1.0g/kg为宜。(3)高钾血症的处理：血钾＞6.5mmol/L，心电图表现异常时应及时处理：①给5%碳酸氢钠每次2ml/kg静滴。②10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射。③50%葡萄糖和胰岛素静滴，每3~4g葡萄糖加1U胰岛素，每次用1.5g/kg葡萄糖可降低血钾1~2mmol/L。④透析：以上方法无效时给予